程增遂 邢曉偉 唐學(xué)英 張力

摘 要：目的：比較成品纖維樁在口內(nèi)直接法和在透明硅膠導(dǎo)板上間接法修復(fù)前磨牙的臨床效果。方法：選取60例患者共65顆上頜前磨牙進(jìn)行樁核和冠修復(fù)，對照組30例患者33顆患牙采用直接法制作纖維樁核，實(shí)驗(yàn)組30例患者32顆患牙采用透明硅橡膠模型導(dǎo)板間接法制作纖維樁核，追蹤觀察3年比較其臨床效果。結(jié)果：全部患者在治療后6、12、24、36個(gè)月復(fù)查，對照組的修復(fù)成功率為97%、90.9%、81.8%，75.8%，實(shí)驗(yàn)組的修復(fù)成功率為100%、100%、96.9%，96.9%。卡方檢驗(yàn)兩組治療后6、12、24個(gè)月的成功率無顯著性差異（P>0.05）;治療后36個(gè)月復(fù)查，實(shí)驗(yàn)組的修復(fù)成功率高于對照組，卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：利用透明硅膠導(dǎo)板的間接法比直接法成品纖維樁修復(fù)前磨牙3年內(nèi)有較好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：上頜前磨牙;成品纖維樁;透明硅橡膠;間接修復(fù)

中圖分類號(hào)：R783.3? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? 文章編號(hào)：1001-5922（2021）10-0062-05

Clinical Effect of Transparent Silicone Rubber Templates Assisted Finished Fiber Post in Repairing Premolars

Cheng Zengsui， Xing Xiaowei， Tang Xueying， Zhang Li

（Handan Stomatology Hospital， Handan 056001， China ）

Abstract：Objective： To compare the clinical effect of the finished fiber post in the oral cavity and the indirect method on the transparent silicone guide plate in the restoration of premolars.Methods： A total of 65 maxillary premolars from 60 patients were selected for post-core and crown restorations， the 33 teeth of 30 patients in the control group were made of fiber post and core by direct method， and 32 teeth of 30 patients in the experimental group were made of transparent silicone rubber models， the clinical effect was tracked by 3years.Results： The success rates of the control group were 97% after 6 months treatment，90.9% after 12 months， 81.8% after 24 months， and 75.8% after 36 months， the success rates of the experimental group were 100% after 6 months treatment，100% after 12 months， 96.9% after 24 months， and 96.9% after 36 months.? There was no statistical difference between the two groups of the success rates after6 months，12 months and 24 months after treatment in the chi-square test （P> 0.05）; after 36 months of treatment， the repair success rate of the experimental group was higher than that of the control group.The difference in chi-square test was statistically significant （P <0.05）.Conclusion： The indirect method using transparent silica gel guide plate has better clinical effect than the direct method of finished fiber post for repairing premolars within 3 years.

Key words：maxillary premolar; finished fiber post; transparent silicone rubber; indirect restorations

近年來，人們的口腔保健意識(shí)逐漸提高，對保留殘根進(jìn)行樁核冠修復(fù)的需求也日益增長。纖維樁具有良好的美觀性和物理機(jī)械性能，與牙本質(zhì)近似的彈性模量，折斷后易與磨除取出，導(dǎo)致不可修復(fù)性根折的可能性較低等優(yōu)勢，符合近年來提出的微創(chuàng)醫(yī)療的理念[1]，應(yīng)用越來越普及。但是對于扁形根管多見的上頜前磨牙，成品纖維樁不能較好的匹配其根管形態(tài)，剩余間隙需要較厚的粘接劑來恢復(fù)，樹脂厚度增加，聚合收縮也增大，容易導(dǎo)致脫接和微滲漏。本研究選擇上頜前磨牙大面積缺損需樁核冠修復(fù)的患者，用直接法和間接法制作纖維樁和樹脂核，通過2～3年隨訪追蹤，比較其臨床效果。期望通過體外制作樹脂核的方式增加成品纖維樁的適合性。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月～2016年12月上頜前磨牙大面積缺損需樁核冠修復(fù)的患者60例共65顆患牙，其中男24例，年齡30～76歲，女36例，年齡30～71歲，所有患者經(jīng)過完善的根管和牙周治療后，無術(shù)后不良反應(yīng)，無根尖陰影或陰影已經(jīng)吸收，無Ⅰ度以上的牙齒松動(dòng)，無超過根長1/3的牙槽骨吸收，觀察1～2周后開始樁核冠修復(fù)。要求患牙制備后的樁道長度大于等于臨床冠長，位于齦下或齊齦的牙壁數(shù)目大于等于1，位于齦下的缺損深度小于3mm，無夜磨牙和緊咬牙。在患者知情同意的情況下，將60例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組30例。

1.2 研究方法

對照組制備根管至3號(hào)P鉆，若根管粗大，用1號(hào)或2號(hào)P鉆小心去除殘留牙膠尖，盡量避免對健康牙體組織地切削，保留3～4mm根尖封閉區(qū)，遇到齦下或齊齦的薄弱牙體組織，用伢典凝膠在齲顯示劑指引下微創(chuàng)去腐，保證沒有腐質(zhì)殘留，位于齦下的缺損深度小于1mm，電刀修整牙齦，位于齦下的缺損深度為1～3mm之間，電刀修整牙齦后用松風(fēng)F00樹脂口內(nèi)做齦壁提升，進(jìn)行即刻牙本質(zhì)封閉，一周后備牙取印，修復(fù)體邊緣位于齦上或齊齦。根據(jù)預(yù)備好的根管形態(tài)選擇北京實(shí)德隆纖維樁，當(dāng)根管為頰舌徑長于近遠(yuǎn)中徑的形態(tài)時(shí)，選擇從頰舌側(cè)各粘一根纖維樁以加強(qiáng)樁核強(qiáng)度。粘樁前在橡皮樟下使用5.25%次氯酸鈉及生理鹽水沖洗根管并超聲蕩洗，隔濕干燥，紙尖吸干，采用逐步后退法注入Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀（Pulpdent Corporation），放入選好的纖維樁，從頰側(cè)、舌側(cè)、面3個(gè)方向光照40S促進(jìn)材料固化，去除多余的粘接劑，根管口上方3MP60樹脂分層充填堆核，備牙，排齦，硅橡膠二次法制取印模送加工廠制作鈀銀合金烤瓷冠或二氧化鋯全瓷冠， 所有牙冠均由洋紫荊北京加工廠制作， 為了減小正中和側(cè)方咬受力，牙冠咬設(shè)計(jì)均為正中咬輕接觸，側(cè)方咬不參與側(cè)方引導(dǎo)。制作完成的牙冠調(diào)拋光，采用Embrace Wet Bond樹脂水門汀進(jìn)行粘接。

實(shí)驗(yàn)組的根管制備和牙齦修整同對照組（如圖1所示），松風(fēng)F00樹脂口內(nèi)填髓腔倒凹后翡翠藻酸鹽和寒天瓊脂印模材制取印模，在該印模上先用透明硅橡膠制取模型導(dǎo)板（如圖2所示），然后灌制超硬石膏模型。為防止導(dǎo)板變形，要求導(dǎo)板在患牙的近遠(yuǎn)中至少覆蓋一顆完整的天然牙，并且最薄處的厚度大于5mm。在導(dǎo)板上用Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門?。≒ulpdent Corporation）粘固纖維樁，進(jìn)行5～10s光照固化，從導(dǎo)板上取出檢查完整性，如有缺陷注入樹脂再次就位固化，確認(rèn)無缺陷后多個(gè)方向進(jìn)行40s光照固化，根管口上方3MP60樹脂分層充填堆核，在石膏模型上初步調(diào)改就位（如圖3所示），干燥放置5d后口內(nèi)試戴樁核，修整完全就位后，先用30%磷酸酸蝕樁核表面30s，清洗吹干備用，然后上橡皮樟用5.25%次氯酸鈉及生理鹽水沖洗根管并超聲蕩洗，紙尖吸干，Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門汀粘固個(gè)性化樁核，從頰側(cè)，舌側(cè)，面3個(gè)方向光照40S固化（如圖4所示），備牙、排齦、取印、戴牙操作同對照組。所有臨床操作均由同一名高年資主治醫(yī)師完成。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

成功：患者無主觀和咀嚼不適感，牙齦顏色正常，無牙周袋，修復(fù)體邊緣密合，樁核、牙冠無松動(dòng)脫位。X線片未見繼發(fā)齲，根尖周無陰影或病灶進(jìn)展，無根折或根裂線。

失敗：患者有疼痛感，咀嚼不適，牙齦紅腫或有深牙周袋，修復(fù)體邊緣不密合，樁核或冠松動(dòng)脫位。X線片示有繼發(fā)齲或根尖周有病變，牙根有折裂線?；颊叻仙鲜鋈魏我豁?xiàng)即定義為失敗。

制作完成戴上冠以后6個(gè)月，一年復(fù)查，以后每年復(fù)查，復(fù)查采用雙盲法由一名高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料組間采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料組間采用卡方檢驗(yàn)，以“P< 0.05”為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組男13例，女17例共33顆患牙，實(shí)驗(yàn)組男11例，女19例共32顆患牙，對照組和實(shí)驗(yàn)組的年齡、性別等一般情況組間無差異如表1所示。

卡方檢驗(yàn)成功率在 6個(gè)月、1年、2年時(shí)組間無差異（P>0.05），在3年時(shí)組間有差異（P<0.05）。隨訪期間兩組失敗的原因和例數(shù)如表2所示。

3 討論

牙體大面積缺損進(jìn)行樁核冠修復(fù)時(shí)，成品纖維樁與牙本質(zhì)的彈性模量相近，近年來應(yīng)用越來越普及，但是有部分患者由于外傷、發(fā)育或醫(yī)源性因素等導(dǎo)致患牙根管粗大，成品纖維樁對這類根管適合性較差，過厚的粘接劑會(huì)產(chǎn)生較大的聚合收縮，限制了成品纖維樁在臨床上的廣泛應(yīng)用。

本研究選取牙體缺損面積較大的上頜前磨牙，在體外透明硅橡膠制作的模型導(dǎo)板上完成樁核的制作，一方面LED燈可以透過導(dǎo)板直接固化樹脂，促進(jìn)雙固化樹脂水門汀的充分聚合，有利于提高其強(qiáng)度和粘接性能。國外有研究發(fā)現(xiàn)通過光引發(fā)的雙固化樹脂水門汀的剪切粘接強(qiáng)度要好于化學(xué)固化[2]，國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)光照模式更有利于雙固化樹脂水門汀的聚合，而其聚合度的變化會(huì)明顯影響其顯微硬度值[3]，而且光固化引發(fā)體系能促進(jìn)雙固化樹脂水門汀相互交聯(lián)，形成更為致密的三維網(wǎng)狀聚合結(jié)構(gòu)，可抵抗材料隨時(shí)間的變形。所以光照可使雙固化樹脂水門汀獲得更高的表面納米硬度、彈性模量和更低的壓入蠕變，具有更優(yōu)良的機(jī)械性能[4]。

另一方面，上頜前磨牙多為扁形根管，體外制作的樁核對根管形態(tài)的適合性較高。Ravanshad 等[5]也認(rèn)為樁核對于根管的適合性甚至比粘接劑更能影響微滲漏。因?yàn)楣夤袒瘶渲氖湛s存在著一定的慣性，并不會(huì)隨著光照的停止而立刻停止[6]。本研究將間接法制作的樹脂樁核放置5d后再進(jìn)行粘固，因?yàn)轱@微硬度能夠間接發(fā)應(yīng)樹脂材料的聚合度，國內(nèi)有研究表明樹脂固化后120 h的顯微硬度達(dá)到最大值，說明5d后樹脂的聚合收縮也是比較穩(wěn)定的[7]。光照之后大多數(shù)的聚合反應(yīng)往往發(fā)生在脫離光源的幾分鐘至幾小時(shí)內(nèi)，隨后緩慢增加至24h達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[8]，本研究將間接法制作的樁核放置5d后再進(jìn)行粘接，使樹脂充分聚合，改善樁核對不規(guī)則根管的適合性，有利于樁核的固位和防止微滲漏的發(fā)生。

最后體外法制作的樁核可以減少復(fù)合樹脂的聚合收縮應(yīng)力。固化前的復(fù)合樹脂具有一定的可塑性，其分子間距為0.3～0.4nm，靠范德華力和氫鍵連接，聚合固化后分子間變成共價(jià)鍵相連，其距離縮小為0.154nm [9]。復(fù)合樹脂在最初固化時(shí)體積的縮小可以由其周圍仍具有流動(dòng)性的樹脂分子來補(bǔ)償，當(dāng)樹脂大部分已經(jīng)固化后，樹脂分子無法補(bǔ)償其體積的變小就會(huì)產(chǎn)生聚合收縮應(yīng)力[10]，長時(shí)間存在的聚合收縮應(yīng)力在口內(nèi)咀嚼力等因素的影響下可能導(dǎo)致粘接界面的破壞產(chǎn)生微滲漏，或者在復(fù)合樹脂內(nèi)部產(chǎn)生微裂紋。另外口腔內(nèi)溫度和濕度的增加也會(huì)增加樹脂的聚合收縮應(yīng)力，口內(nèi)直接法制作樁核時(shí)由于受到洞壁粘接的限制， 樹脂的聚合收縮應(yīng)力得不到釋放，應(yīng)力的長時(shí)間存在可使樹脂本身的抗折強(qiáng)度降低。本研究在體外通過間接法制作樁核，樹脂的聚合收縮應(yīng)力充分釋放，可以減少樹脂對根管壁產(chǎn)生的拉應(yīng)力，進(jìn)而防止粘接界面的破壞[11] ，有利于修復(fù)體的長期存留使用。

以往研究間接法制作的樁核都是在石膏模型上制作，本研究在透明硅膠導(dǎo)板上制作樁核，可以直接光照固化樹脂，提高了樁核的適合性，簡化了間接法制作樁核的操作復(fù)雜性;在根管預(yù)備時(shí)采用化學(xué)方法去齲可以減少薄弱牙體邊緣的微裂，邵麗娜等的研究表明化學(xué)去齲可以減少Ⅱ類洞齦壁微滲漏的發(fā)生[12];用齦壁提升替代冠延長有利于保留薄弱牙體組織和牙槽骨，同時(shí)減少了治療的復(fù)雜性、縮短了治療流程[13]。

隨訪期間，對照組在第一年時(shí)有兩例樁脫落，檢查發(fā)現(xiàn)樁尖端和側(cè)壁有樹脂缺陷，可能是注入雙固化樹脂時(shí)有氣泡產(chǎn)生導(dǎo)致的，用Embrace Wet Bond雙固化樹脂水門?。≒ulpdent Corporation）進(jìn)行重新粘固。隨訪期間兩組各有一例樁折發(fā)生，重新金屬樁修復(fù)，纖維樁的彈性模量接近牙本質(zhì)（20GPa），在受力時(shí)牙根內(nèi)部不會(huì)產(chǎn)生應(yīng)力集中，而鑄造金屬樁的彈性模量（240GPa）顯著高于牙本質(zhì)，導(dǎo)致根管內(nèi)應(yīng)力分布不均勻，易發(fā)生不可修復(fù)性根折[14]。對照組齦炎的發(fā)生率較高可能是直接法制作的樁核聚合不足使樹脂吸水率增高，產(chǎn)生微滲漏現(xiàn)象，加速了致齲菌的增殖，未聚合的單體成分游離也有可能導(dǎo)致組織炎癥的發(fā)生[8]，唐麗潔等[15] 用不同的樹脂材料進(jìn)行的體外研究也證實(shí)間接法制作的纖維樹脂樁核的微滲漏程度明顯低于直接法組。本研究有一例烤瓷冠脫落，可能是患者臨床冠較短，口內(nèi)修整樹脂核后制作二氧化鋯全鋯冠重新修復(fù)。本研究病例的失敗率高于以往研究，多數(shù)是對照組發(fā)生的牙齦炎癥，與所選患牙的邊緣位于牙齦下有關(guān)。

綜上所述，在透明硅橡膠模型導(dǎo)板上用成品纖維樁制作樁核可以簡化操作，降低樹脂的聚合收縮應(yīng)力，提高成品纖維樁的適合性，從而增加其固位，改善其強(qiáng)度，具有良好的臨床效果。本研究選取的牙冠有烤瓷冠和全鋯冠，將來可以進(jìn)一步收集資料，擴(kuò)大樣本量以排除牙冠材質(zhì)不同對研究結(jié)果的影響，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。

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