陽小進(jìn)　汪宇

[關(guān)鍵詞] 有創(chuàng)機(jī)械通氣;無創(chuàng)機(jī)械通氣;重癥;急性左心衰

[中圖分類號] R541.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0091-04

Analysis on the value and feasibility of mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure

YANG Xiaojin? ?WANG Yu

Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Nanhua University， Hengyang? ?421001， China

[Abstract] Objective To explore the value and feasibility of mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure. Methods A total of 200 patients with severe acute left heart failure in the Department of Emergency in the Second Affiliated Hospital of University of South China from May 2018 to October 2019 were selected， and they were divided into the observation group（n=100） and the control group（n=100） according to the random number table method. The observation group was treated with invasive mechanical ventilation， while the control group was treated with non-invasive mechanical ventilation.RR，HR，blood gas analysis indices， therapeutic efficacy， MAP and pH indices of the two groups in different time periods were compared. Results There were no statistically significant differences in PaO2， RR， HR and SaO2 indices between the two groups after 0 hour of treatment （P>0.05）. The levels of PaO2 and SaO2 in the observation group were higher than those in the control group after 0.5 hour，1 hour and 3 hours of treatment， and the levels of RR and HR were all lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 96.00%， which was significantly higher than 75.00% of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. MAP （74.12±1.81） mmHg and pH （7.38±1.06） in the observation group were both higher than those in the control group after 3 hours of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Through the implementation of invasive mechanical ventilation in patients with severe acute left heart failure， remarkable therapeutic efficacy has been achieved. Meanwhile， the prognosis of patients has been improved.

[Key words] Invasive mechanical ventilation; Non-invasive mechanical ventilation; Severe illness; Acute left heart failure

重癥急性左心衰發(fā)病率不斷增加，是臨床常見綜合征，該疾病主要是由于人體心排出量急劇下降、心臟前后負(fù)荷所致，也是臨床常見的急危重癥，一般是由肺循環(huán)充血所引起，從而使患者肺靜脈壓增高、左心室舒張末壓增加，由于肺間質(zhì)水腫而導(dǎo)致低氧血癥，若患者缺氧癥狀未及時(shí)得到改善，容易導(dǎo)致不良后果，因此在對重癥急性左心衰患者實(shí)施搶救的過程中，應(yīng)對每位患者的缺氧狀態(tài)有效改善[1]。一般對于重癥ALVF（急性左心衰）患者實(shí)施機(jī)械通氣方式，從而改善缺氧狀態(tài)，機(jī)械通氣方法具有多種，例如無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣，研究顯示，有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大、同時(shí)并發(fā)癥多，但對于病情危重、伴有呼吸衰竭的患者來說，效果較好，而臨床對于機(jī)械通氣方法、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)仍存在爭議[2]。因此，本研究對機(jī)械通氣在重癥急性左心衰治療中的價(jià)值及可行性分析進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年10月在本院就診的重癥急性左心衰患者200例，采用隨機(jī)分組法，分為觀察組與對照組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)第7版診斷學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定[3]，患者心功能分級Ⅲ級以上，且各項(xiàng)臨床資料完整;②患者和家屬均在知情同意的原則下完成研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除昏迷、嚴(yán)重心律失?；颊?②排除存在腦血管意外和外傷患者;③排除存在肺部腫瘤疾病者[4]。

觀察組男60例，女40例，年齡40～71歲，平均（56.21±1.27）歲;心功能分級：Ⅲ級60例、Ⅳ級40例;原發(fā)性疾?。?0例為冠心病、10例為急性心肌梗死、10例為風(fēng)濕性心臟病、10例為心肌炎、50例為高血壓性心臟病。對照組男61例，女39例，年齡41～70歲，平均（56.17±1.21）歲;心功能分級：Ⅲ級61例、Ⅳ級39例;原發(fā)性疾?。?1例為冠心病、9例為急性心肌梗死、10例為風(fēng)濕性心臟病、11例為心肌炎、49例為高血壓性心臟病。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用無創(chuàng)通氣，給予患者面罩吸氧，并與BiPAP（雙相氣道正壓）呼吸機(jī)進(jìn)行連接，選擇S/T（自主/時(shí)間控制）通氣模式，初始吸氣壓在8 cmH2O、初始呼氣壓在4 cmH20，后逐漸增加至適宜水平。呼吸頻率為每分鐘16次、氧流量在每分鐘6 L，將血氧飽和度維持在90%之上。

觀察組采用有創(chuàng)通氣，本組病例患者均實(shí)施經(jīng)口插管方式，與鼻插管方式相比，操作簡單，對患者來說刺激小，適用于急救操作。一般先對通氣進(jìn)行控制，缺氧情況糾正后，改成SIMI（同步間歇指令通氣）模式，設(shè)置呼吸頻率在每分鐘16～20次、吸氣時(shí)間改成1 s、潮氣量為8～10 mL/kg，吸氧濃度從100%改為60%，設(shè)置參數(shù)后對患者觀察20～30 min，待患者呼吸平穩(wěn)、煩躁癥狀改善后，應(yīng)將吸入氧濃度降低，預(yù)防患者發(fā)生氧中毒情況，若患者病情無改善，且自主呼吸>35次/min，應(yīng)對患者原因進(jìn)行查明，對插管不當(dāng)、氣道梗阻、氣胸等原因進(jìn)行排除后，將潮氣量適當(dāng)增加，使用人工氣囊手法輔助患者呼吸，也可以給予患者使用鎮(zhèn)靜劑，若患者使用鎮(zhèn)靜劑無效，可給予患者采用肌松藥物，另外對于本次患者進(jìn)行觀察，縮短患者缺氧時(shí)間，若患者發(fā)生血壓降低情況，應(yīng)將PEEP（呼氣終末正壓）值調(diào)低，同時(shí)調(diào)節(jié)患者血管擴(kuò)張劑、積極擴(kuò)容，從而保持患者血壓穩(wěn)定，必要時(shí)給予患者使用升壓藥物，以維持血壓穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組治療前、治療后0.5、1、3 h呼吸頻率（Respiratory rate，RR）、心率（Heart rate，HR）和血?dú)夥治鲋笜?biāo)、治療效果、并分析治療后0、3 h平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和pH指標(biāo)。

檢測方法：給予患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2-Blood oxygen saturation）、RR、HR、血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SaO2）、MAP、pH等數(shù)據(jù)經(jīng)動(dòng)脈血?dú)夥治龊托碾姳O(jiān)護(hù)儀讀出。

療效判定[5]：患者治療3 h后，各項(xiàng)癥狀完全消失，比如氣促、呼吸困難、心悸、發(fā)紺等，且血壓、心率、血?dú)庵笜?biāo)均恢復(fù)正常，PaO2在60 mmHg以上，視為顯效;患者經(jīng)治療后，上述癥狀均明顯改善，且上述指標(biāo)均基本恢復(fù)，但未達(dá)到正常水平，視為有效;患者經(jīng)治療后，上述癥狀和指標(biāo)均無變化，且PaO2<55 mmHg、pH值<7.2，視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段RR、HR和血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

觀察組治療后0.5、1、3 h PaO2、SaO2水平高于對照組，RR、HR水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組總有效率比較

觀察組總有效率為96.00%，顯著高于對照組的75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組MAP指標(biāo)、pH指標(biāo)比較

觀察組、對照組治療3 h后MAP、pH水平均高于治療0 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療后3 h MAP（74.12±1.81）mmHg、pH（7.38±1.06）均高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

重癥ALHF在臨床具有極高發(fā)病率和死亡率，其主要是由于人體左心功能急劇衰退，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性肺水腫、心源性休克等情況，其致死率較高，由于患者左心室收縮功能減退，從而使患者的心肌順應(yīng)性下降、左心室舒張壓升高，導(dǎo)致患者左心房壓、肺靜脈壓升高，引起肺淤血，且多數(shù)患者伴有嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰等臨床表現(xiàn)，需要對患者及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，改善患者的缺氧癥狀。過去認(rèn)為，機(jī)械通氣容易導(dǎo)致患者耗氧量、心臟負(fù)荷增加，特別是急性心肌梗死（AMI）時(shí)盡量少使用，近年來上述觀點(diǎn)已經(jīng)改變，尤其是對于重度急性左心衰竭患者，嚴(yán)重低氧血癥容易導(dǎo)致高碳酸血癥發(fā)生，對患者生命安全造成威脅。而實(shí)施機(jī)械通氣治療，能對患者酸中毒和低氧血癥有效改善，緩解患者腎上腺素刺激，同時(shí)機(jī)械通氣能增加患者胸腔內(nèi)壓力和氣道壓力，減少患者靜脈回心血量，使患者左心室前負(fù)荷降低，適當(dāng)調(diào)整患者左心室，能改善患者心功能，對肺淤血進(jìn)行緩解，改善患者通氣血流比例，本組患者實(shí)施機(jī)械通氣治療后，取得顯著效果[6-7]。

無創(chuàng)鼻面罩正壓通氣一般適用于病情輕度患者，該項(xiàng)方式操作快捷和簡單，能預(yù)防由于氣管插管而導(dǎo)致的呼吸心跳驟停，多數(shù)患者均能耐受，對于患者心率、血壓無影響;在重度急性左心衰竭患者中，嚴(yán)重的高碳酸血癥和低氧血癥，容易導(dǎo)致患者細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使患者腎臟血管收縮，將患者腎灌注減少，利尿劑無法發(fā)揮作用[8-12]。通過觀察本文病例，研究顯示，實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)，患者缺氧癥狀顯示改善，能使患者病情較快緩解。由于氣管插管容易導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮，使患者呼吸反射驟停，尤其是對于嚴(yán)重缺氧患者來說，在對患者實(shí)施氣管插管前需要及時(shí)和患者進(jìn)行溝通，為患者做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置應(yīng)調(diào)整直至高呼吸頻率、低潮氣量、高濃度吸氧等原則，然后根據(jù)每位患者監(jiān)測情況實(shí)施調(diào)整，避免長時(shí)間對患者實(shí)施高濃度吸氧，預(yù)防氧中毒情況，在通氣過程中調(diào)整PEEP，使患者癥狀較快緩解[13-14]，主要是由于使用PEEP后，能使患者未通氣的肺泡復(fù)張，從而改善通氣，因此為患者選擇最佳PEEP水平十分重要[15-18]，最佳PEEP水平應(yīng)在患者循環(huán)功能能夠負(fù)擔(dān)前提下，例如FI02<60%、PaO2>60 mmHg是最低水平[19-20]。本研究中，觀察組治療0 h PaO2、RR、HR、SaO2指標(biāo)與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而治療后0.5、1、3 h RR、HR和血?dú)夥治鲋笜?biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組治療后3 h MAP（74.12±2.81）mmHg、pH（7.31±0.06）均高于對照組（P<0.05），提示機(jī)械通氣治療能夠使患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善，同時(shí)能夠提高PaO2水平，取得滿意效果。

綜上所述，通過對重癥急性左心衰患者實(shí)施機(jī)械通氣治療，取得顯著治療效果，能改善患者預(yù)后，值得進(jìn)一步推廣與探究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 唐志軍，劉鶯，胡善友.不同呼吸機(jī)輔助時(shí)機(jī)對急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)血?dú)饧稗D(zhuǎn)歸的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（6）：678-681.

[2] 趙志穎，龍懷聰，高玉春，等.AVAPS無創(chuàng)機(jī)械通氣治療老年急性心力衰竭合并低氧血癥的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（9）：1365-1367.

[3] 王麗輝，申亞暉，郭艷青，等.重癥急性左心衰竭患者治療中有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)探討[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2016，8（12）：23-26.

[4] Yuan L，Zeng BM，Liu LL，et al. Risk factors for progression to acute-on-chronic liver failure during severe acute exacerbation of chronic hepatitis B virus infection[J].World Journal of Gastroenterology，2019，25（19）：2327-2337.

[5] 陳喆，劉秋旻，顏衛(wèi)峰.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療老年急性左心衰竭并發(fā)呼吸衰竭患者的時(shí)機(jī)選擇[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（3）：210-212.

[6] 凌高強(qiáng)，王虎，趙晶晶，等.重癥左心衰實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣的整體救治效果分析[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2019， 37（1）：97-99.

[7] 石俊，席力罡，遲天航，等.靜息能量監(jiān)測在機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：98-101.

[8] 吳彬.無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療時(shí)機(jī)對急性左心衰竭并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的影響分析[J].中國醫(yī)療器械信息，2019，25（2）：60-61.

[9] Mateescu AD，C？lin Andreea，Beladan CC，et al. Left atrial dysfunction as an independent correlate of heart failure symptoms in patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricular ejection fraction[J]. Journal of the American Society of Echocardiography，2019，32（2）：257-266.

[10] 可愛華，葉青，曹霞.無創(chuàng)正壓通氣對急性左心衰患者生物標(biāo)志物的影響及其臨床意義[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（1）：88-91.

[11] 賈合磊，王娟，任冬冬，等.參附注射液聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性左心衰竭（陽虛水泛型）68例的臨床分析[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（1）：140-142.

[12] 沈玉，楊雪梅，楊彥，等.右美托咪定在急性左心衰竭患者行NIPPV治療中的作用研究[J].臨床心血管病雜志，2020，36（3）：253-256.

[13] 王秋鋒，顧建新，王碧浪，等.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性加重慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰竭患者通氣反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)影響研究[J].中國藥物與臨床，2019， 19（7）：1100-1102.

[14] 薛翔，賈凌，楊敬輝，等.經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的效果比較[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2020，15（1）：42-45.

[15] 趙永富.持續(xù)正壓通氣在急性左心衰治療中作用觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（4）：95-97.

[16] 袁文，王琴，涂寅.急診早期無創(chuàng)BiPAP輔助治療老年急性左心衰竭合并肺水腫的臨床療效研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2019，25（3）：127-128.

[17] 祝經(jīng)韜，杜盼盼，劉成產(chǎn).PEEP方式機(jī)械通氣治療急性左心衰竭并心源性休克的臨床效果及對血流動(dòng)力學(xué)和血?dú)鉅顩r的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2021，18（8）：70-73.

[18] 雷勁沛，謝秀儀，萬珍，等.無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合管道霧化吸入治療急性左心衰竭的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（2）：88-91.

[19] 賀敏，康馨勻，付建梅，等.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)程在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2020，41（8）：820-824.

[20] 樊麗平，何媛媛，吳春利，等.中文版重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具在有創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，45（2）：287-292.

（收稿日期：2020-08-09）