劉立濤　王志寧　劉曉鵬　徐家濟(jì)

[關(guān)鍵詞] 椎管內(nèi)麻醉;全身麻醉;老年人;術(shù)后認(rèn)知功能障礙

[中圖分類號(hào)] R614.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）17-0116-04

Effects of different anesthetic methods on postoperative cognitive function of elderly patients with mild cognitive impairment

LIU Litao1? ?WANG Zhining2? ?LIU Xiaopeng3? ?XU Jiaji1

1.Department of Anesthesiology，Beijing Fengtai Youanmen Hospital， Beijing? ?100069，China;2.Department of Anesthesiology，Shenzhou Hospital in Hebei Province，Shenzhou? ?053800，China;3.Department of Anesthesiology，Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing? ?100069，China

[Abstract] Objective To investigate the effects of two different anesthesia methods on the incidences of postoperative cognitive dysfunction （POCD） in elderly patients with mild cognitive impairment（MCI）. Methods A total of 120 patients who underwent unilateral knee arthroplasty in Youanmen Hospital of Beijing Fengtai and Shenzhou Hospital of Hebei Province from July 2018 to November 2020 were selected and randomly divided into two groups， with 60 patients in each group. Patients in group A were given intraspinal anesthesia， and patients in group B were given intravenous general anesthesia. The MMSE scores and MOCA scores of all subjects on the day before surgery（T0） and the 7th day after surgery（T1） were observed and recorded. The incidences of POCD in elderly patients in the two groups was recorded. The concentrations of IL-10 and TNF-α at T0 and T1 and the analgesia demand of patients in the two groups were recorded and compared. Results The postoperative MoCA score and MMSE score in group A were significantly higher than those in group B （P<0.05）. The postoperative concentration of interleukin 10 （IL-10） in group A was significantly higher than that in group B （P<0.05）， while the postoperative concentration of tumor necrosis factor （TNF-α） in group A was significantly lower than that in group B（P<0.05）. The incidence of postoperative POCD between group A and group B was 26.67% and 32.20% respectively， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion There is no significant difference in the incidence of POCD between spinal anesthesia and general anesthesia in elderly patients with mild cognitive impairment during knee arthroplasty operation.

[Key words] Intraspinal anesthesia; General anesthesia; Elderly people; Postoperative cognitive dysfunction

輕度認(rèn)知功能障礙（Mild cognitive impairment，MCI）是介于正常老化和老年癡呆之間的一種臨床狀態(tài)。目前臨床上老年患者常常術(shù)前伴有MCI，研究表明這類人群術(shù)后更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative cognitive dysfunction，POCD）。以往研究顯示，任何年齡的患者術(shù)后均有可能發(fā)生POCD，但尤其是老年人更容易發(fā)生POCD，其主要臨床表現(xiàn)為判斷力和記憶力嚴(yán)重降低，而且還引起明顯的人格改變，將顯著延長術(shù)后患者的住院時(shí)間，導(dǎo)致患者和醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支出明顯增加。

另一方面，以往研究顯示，不同的麻醉方法會(huì)對(duì)老年人POCD產(chǎn)生不同的影響，老年人圍術(shù)期采用椎管內(nèi)麻醉方法相比采用全身麻醉方法更有利于降低老年人POCD的發(fā)生[1-4]，但對(duì)于不伴有輕度認(rèn)知功能障礙老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響目前還不清楚。因此，本研究擬評(píng)價(jià)兩種不同方式麻醉對(duì)伴有MCI的老年患者POCD的影響，并為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究方案在北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇2018年7月至2020年11月在北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院和河北省深州市醫(yī)院擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡65～80歲，體重50～80 kg，術(shù)前認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）評(píng)分為15～24分，而簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表 （the Mini mental state examination， MMSE）評(píng)分為21～26分，臨床癡呆評(píng)定量表（Clinical dementia rating，CDR）評(píng)分為0.5分，日常生活活動(dòng)量表（Instrumental activities of daily living scale，IADL）評(píng)分為16～21分的老年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的器官性疾?。ㄈ缧?、肝或腎），伴有血管性癡呆、近期服用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥患者，無法正常交流或不愿簽署患者知情同意書[5-6]，符合以上條件入組的120例患者隨機(jī)分為椎管內(nèi)麻醉組（A組）和全身麻醉組（B組）。

1.2 方法

擬行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)前常規(guī)禁食和禁飲。術(shù)前不使用任何術(shù)前藥物。所有患者入室后進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、心率和血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)期前所有患者從外周靜脈給予生理鹽水7 mL/kg，之后調(diào)整速度為7 mL/（kg·h），并根據(jù)分組情況分別進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

1.2.1 A組（椎管內(nèi)麻醉組）采用椎管內(nèi)麻醉方法? 選擇L2～3或L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，并向硬膜外腔給予1.2%羅哌卡因8～10 mL，控制麻醉平面在T10左右，術(shù)中間斷給予1.2%羅哌卡因3～5 mL。

1.2.2 B組（全身麻醉組）采用全身麻醉方法? 麻醉誘導(dǎo)選擇0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖、0.5 μg/kg的舒芬太尼、1.5 mg/kg的丙泊酚和0.3 mg/kg的順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉維持采用0.2～0.3 mg/（kg·h）的順苯磺酸阿曲庫銨、3～4 mg/（kg·h）的丙泊酚和0.1～0.2 μg/（kg·min）的瑞芬太尼。兩組患者術(shù)中若發(fā)生低血壓（收縮壓≤基礎(chǔ)值20%）時(shí)，單次靜脈給予麻黃堿5～6 mg，若沒有明顯改善則繼續(xù)追加;若發(fā)生心動(dòng)過緩（HR≤55次/min）時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。術(shù)后兩組采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，在連接鎮(zhèn)痛泵前靜脈注射舒芬太尼0.05 μg/kg，鎮(zhèn)痛泵：舒芬太尼2.5 μg/kg+右美托咪定2.5 μg/kg+生理鹽水至100 mL組成。鎮(zhèn)痛泵各參數(shù)設(shè)置為背景流量2 mL/h。單次追加輸注量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察記錄所有患者術(shù)前1 d（T0）和術(shù)后7 d（T1）時(shí)的MMSE評(píng)分（包括注意力、計(jì)算力、時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、即刻記憶、語言和視空間7個(gè)方面?？偣?0個(gè)題目，回答正確得1分，回答錯(cuò)誤或答不知道為0分。測(cè)驗(yàn)成績(jī)與文化水平密切相關(guān)，評(píng)分為21～26分被認(rèn)為具有輕度認(rèn)知功能障礙）[7]和MoCA評(píng)分[8]（是一個(gè)用于對(duì)輕度認(rèn)知功能異常進(jìn)行快速篩查的評(píng)定工具，評(píng)定的認(rèn)知領(lǐng)域包括注意與集中、記憶、語言、執(zhí)行功能、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能和計(jì)算定向力，量表總分為30分，每份MoCA表限制在10 min內(nèi)完成，評(píng)分為15～24分認(rèn)為具有輕度認(rèn)知功能障礙），記錄兩組患者發(fā)生POCD的發(fā)生情況（POCD定義：MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分Z值或復(fù)合Z值均≥1.96）[9]。采用ELISA法（武漢華美生物工程有限公司，生產(chǎn)批號(hào)為20191311）記錄兩組術(shù)T0、T1的IL-10和TNF-α水平（外周血3 mL，3000轉(zhuǎn)/min離心15 min，取上清液，保存于-20℃冰箱）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共有120例單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者入組，其中有1例圍術(shù)期出現(xiàn)大出血，導(dǎo)致術(shù)后無法拔管而送入ICU病房而脫落，最終有119例老年患者順利完成本研究。兩組老年患者之間一般情況和基本情況，包括性別、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間和圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。

2.2? 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較

A組和B組術(shù)后24 h使用舒芬太尼量和鎮(zhèn)痛泵按壓平均次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能變化情況比較

兩組患者組內(nèi)比較情況：A組術(shù)后MoCA評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后MMSE評(píng)分較術(shù)前也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后MoCA評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后MoCA評(píng)分較術(shù)前也顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者組間比較情況：兩組術(shù)前MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后A組的MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組和B組術(shù)后POCD發(fā)生率分別為26.67%和32.20%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的IL-10和TNF-α水平比較

兩組患者組內(nèi)比較：A組術(shù)后的IL-10較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后TNF-α較術(shù)前也顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;B組術(shù)后的IL-10較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后TNF-α較術(shù)前也顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

兩組患者組間比較情況：兩組術(shù)前IL-10和TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組術(shù)后IL-10水平高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而A組術(shù)后TNF-α水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

POCD是老年人術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[10]，雖然目前還不清楚其機(jī)制，但已知POCD的發(fā)生率與腦脊液中tau蛋白、β淀粉樣蛋白和S100β濃度水平升高正相關(guān)，而且與血漿中tau蛋白、神經(jīng)絲蛋白輕鏈、血清中心型脂肪酸結(jié)合蛋白及腦型脂肪酸結(jié)合蛋白含量正相關(guān)[11]，已知的危險(xiǎn)因素有年齡、手術(shù)類型、麻醉和圍術(shù)期血壓變化等。其中任何類型的手術(shù)都會(huì)引起機(jī)體明顯炎癥反應(yīng)，這些炎癥反應(yīng)通過破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，損傷血腦屏障，引起腦水腫，進(jìn)而影響認(rèn)知功能，而不同麻醉方法對(duì)圍術(shù)期機(jī)體的炎癥反應(yīng)有所不同[12-13]。

本研究入組患者共計(jì)120例，其中119例患者完成了所有測(cè)試順利完成本研究，兩組患者的一般情況和圍術(shù)期各項(xiàng)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而且術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛情況比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉方法下對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙老年患者術(shù)后7 d的MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分相比全身麻醉均明顯增加，而以往對(duì)于非認(rèn)知功能障礙老年患者研究顯示，椎管內(nèi)麻醉方法相比全身麻醉方法MMSE評(píng)分也明顯增加，認(rèn)為其可能的機(jī)制是全身麻醉藥物影響乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致中樞系統(tǒng)里膽堿能系統(tǒng)發(fā)生紊亂，進(jìn)而影響腦組織內(nèi)部信息傳遞及記憶功能，并且全身麻醉藥物有可能通過影響Tau蛋白，提升磷酸化性能，影響了神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，從而損傷患者的認(rèn)知功能。另一方面，腦細(xì)胞和腦內(nèi)神經(jīng)元的數(shù)量減少是老年人正常的生理變化，而這種變化也導(dǎo)致神經(jīng)元的樹突發(fā)生明顯改變，隨著神經(jīng)元突觸的改變，腦代謝功能明顯降低。再加上老年人常常伴有肝、腎功能減弱，全身麻醉藥物清除代謝緩慢，導(dǎo)致全身麻醉藥物在體內(nèi)殘留，進(jìn)而長時(shí)間抑制神經(jīng)系統(tǒng)功能，易致老年人POCD的發(fā)生[14-18]。但也有研究顯示，全身麻醉相比其他麻醉方法并不增加老年人POCD的發(fā)生率，認(rèn)為POCD受到多種因素的綜合影響，單一的麻醉方法很難改變最終POCD的發(fā)生率，特別是那些手術(shù)時(shí)間短于4 h的短小手術(shù)[19-22]。雖然本研究結(jié)果顯示，兩組間MoCA評(píng)分和MMSE評(píng)分具有明顯差異，但術(shù)后發(fā)生POCD發(fā)生率分別為27%和32%， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示椎管內(nèi)麻醉方法和全身麻醉對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙老年患者術(shù)后認(rèn)知功能并沒有明顯的差異。

以往研究顯示，任何麻醉方法均不能完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，而這些圍術(shù)期釋放的炎癥因子通過直接或間接通道影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而造成術(shù)后學(xué)習(xí)、記憶功能的受損，引起患者POCD的發(fā)生[23]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后IT-10水平較B組有明顯增加，IL-10是一種新的免疫介質(zhì)，是Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，能有效地抑制Th 1 細(xì)胞、TNF-α等細(xì)胞因子的合成。而TNF-α 是在目前公認(rèn)的炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)最早的炎癥介質(zhì)，而且也是最重要的炎癥介質(zhì)之一。以往研究認(rèn)為，TNF-α介導(dǎo)海馬神經(jīng)元的凋亡（導(dǎo)致遠(yuǎn)期認(rèn)知功能障礙），因此，TNF-α的降低有利于降低炎癥因子對(duì)神經(jīng)功能損傷和認(rèn)知功能障礙[24-25]。本研究結(jié)果也顯示，A組術(shù)后TNF-α水平較B組明顯降低，但最終對(duì)POCD發(fā)生率比較無明顯差異。因此，今后有必要進(jìn)一步觀察在手術(shù)時(shí)間較長類型手術(shù)中不同麻醉方式對(duì)伴有MCI的老年P(guān)OCD的影響。

綜上所述，在老年人膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中椎管內(nèi)麻醉方法和全身麻醉方法對(duì)MCI老年人發(fā)生POCD上無明顯差異。

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（收稿日期：2021-03-03）