LED燈光源頭戴式放大鏡結(jié)合鎳鈦銼治療老年牙體根管鈣化的臨床研究

荊得寶，王開

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院口腔科，上海200135

牙體髓腔根管鈣化（calcified root canal，CRC）是臨床上常見的牙體退行性改變，也是口腔科醫(yī)師經(jīng)常遇到的棘手問題之一。根管鈣化現(xiàn)象在老年群體中十分常見。老年患者由于牙齒磨損嚴(yán)重、咀嚼力量大、食物種類繁雜及保護(hù)意識(shí)較差，易造成牙齒損傷，根管嚴(yán)重鈣化，根管口狹窄細(xì)小。因而，臨床治療中使用K 銼無(wú)法探及根管口或者根管不通，有礙根管治療的順利進(jìn)行[1]。由于治療上的困難導(dǎo)致治療失敗而遺憾地拔除患者的根管鈣化牙齒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量出現(xiàn)明顯下降。當(dāng)然許多患者對(duì)保護(hù)牙齒的認(rèn)知程度較高，希望得到有效治療。因此，在基層醫(yī)院里治療與需求上的矛盾日益突出。本研究旨在尋找到1 種有效的且符合基層醫(yī)院使用標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或器械，能夠在基層醫(yī)院使用且推廣。

20世紀(jì)90年代，手術(shù)顯微鏡開始應(yīng)用于根管治療[2]，使鈣化根管的有效治療看到了希望，其中醫(yī)用的LED 燈光源頭戴式放大鏡可以提供良好的光源及放大倍率，且價(jià)格實(shí)惠，使用方便，適合于后牙鈣化根管的治療，使醫(yī)生能夠判斷出鈣化組織和根管口的位置，在基層醫(yī)院容易開展工作。LED 燈光源頭戴式放大鏡的發(fā)展和應(yīng)用提高了口腔臨床醫(yī)師處理患病牙齒根管治療的技術(shù)及保存患牙的成功率[3-4]。本研究采用在LED 燈光源頭戴式放大鏡輔助下結(jié)合鎳鈦銼治療老年患者的鈣化根管，臨床效果較好，具有一定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2021年4月在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院就診的老年牙體根管鈣化患者183 例，男女不限，年齡在65～80 歲之間，平均年齡（72.3±3.4）歲。隨機(jī)分為觀察組（n=96）和對(duì)照組（n=87）。對(duì)照組為未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，觀察組為佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡。2 組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。本研究得到海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡≥60 歲；（2）患牙均為鈣化根管牙齒；（3）患牙診斷為根尖周炎，死髓牙或者干髓劑治療的殘冠；（4）未進(jìn)行過根管治療或者塑化治療；（5）X 片顯示患牙根管管腔不明顯的，牙槽骨吸收少于2/3 的，牙齒松動(dòng)度在Ⅱ°以下的；（6）10#與15# K 銼無(wú)法順暢插入根管內(nèi)的；（7）患牙根管口鈣化，無(wú)法順利找到根管口的；（8）患牙經(jīng)過臨床治療具有一定的保存價(jià)值的；（9）患者沒有顳頜關(guān)節(jié)紊亂等疾病、精神心理等系統(tǒng)性疾病的；（10）患者知情同意能夠配合參加臨床實(shí)驗(yàn)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡＜60 歲；（2）未出現(xiàn)根管鈣化的年輕恒牙或兒童乳牙；（3）因個(gè)人意愿及身體合并系統(tǒng)性疾病無(wú)法配合的患者；（4）牙齒無(wú)法治療須拔除患牙。具有上述任1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 材料與器械 LED 燈光源頭戴式放大鏡（Zumax,中國(guó)蘇州）；機(jī)用鎳鈦根管擴(kuò)大銼ProTaper（Dentsply，瑞士）；C+先鋒銼（VDW，德國(guó)）；EDTA 凝膠（Dentsply，美國(guó)），根充糊劑（Dentsply，德國(guó)）；手用不銹鋼K 銼（Dentsply，美國(guó)）；G 鉆（mani，日本）Root Zx 根尖定位儀（Morita，日本）。

1.4 治療方法 根據(jù)LED 燈光源頭戴式放大鏡使用說(shuō)明操作，并協(xié)同廠家技術(shù)人員，對(duì)LED 燈光源頭戴式放大鏡進(jìn)行臨床操作的技術(shù)培訓(xùn)。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨機(jī)分組為佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組和未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組。

臨床檢查及拍攝X 光片明確患牙是否符合標(biāo)準(zhǔn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患牙。簽署知情同意書，并配合臨床醫(yī)師治療及科研數(shù)據(jù)的需要。

臨床治療前常規(guī)拍攝X 光片，觀察根管形態(tài)、鈣化程度及根尖部情況。開髓，揭去髓室頂，去除髓腔內(nèi)充填物。根據(jù)時(shí)間段隨機(jī)分為2 組。對(duì)照組，未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，裸眼使用慢速球鉆輕輕去除髓底鈣化物，使用K 銼并配合使用EDTA 凝膠尋找鈣化根管口，并插入10#K 銼探查根管，拍攝X光片，了解根管鈣化阻塞情況。而后使用8#，10#先鋒銼結(jié)合使用EDTA 凝膠，小幅度，慢速提拉旋轉(zhuǎn)進(jìn)行相應(yīng)的根管疏通，使用大量沖洗液沖洗。利用逐步后退法，擴(kuò)至20#或25#，然后使用1#或2#G 鉆擴(kuò)大根管1/3 段，再次封入EDTA，1 周后復(fù)診，再進(jìn)行相應(yīng)操作。使用ProTaper 鎳鈦機(jī)用擴(kuò)大針預(yù)備根管，直至完成根管預(yù)備，干燥，消毒，封藥。分別記錄2次根管預(yù)備開始到結(jié)束的時(shí)間。1 周后完善根管治療。觀察組，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡使用鎳鈦銼及K 銼并配合使用EDTA 凝膠尋找鈣化根管口，并進(jìn)行相應(yīng)的根管疏通，完成根管預(yù)備。記錄開始到結(jié)束的時(shí)間，觀察2 組在椅旁操作時(shí)間及性別，患牙部位、疾病嚴(yán)重程度方面，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡操作和未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡操作之間是否有顯著性差異。以上操作均由同一位醫(yī)生完成。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 患者治療后疏通情況療效評(píng)價(jià)及標(biāo)準(zhǔn)，成功為X 線片顯示根管內(nèi)充填物到達(dá)距根尖0.5～2 mm 范圍內(nèi)為恰填，根管無(wú)偏移，無(wú)側(cè)穿及臺(tái)階形成，根管內(nèi)未發(fā)生器械分離等并發(fā)癥；觀察2 周后，牙齒無(wú)明顯疼痛，牙齦無(wú)紅腫及竇道形成，自我感覺良好。失敗為X 線片顯示根管內(nèi)充填物到達(dá)距根尖部＜2 mm 或充填物超出根尖部，根管因鈣化阻塞未能疏通；根管側(cè)穿，偏移，根管內(nèi)器械分離等并發(fā)癥發(fā)生。牙齒不適，牙齦紅腫或竇道發(fā)生及不消退等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同牙位鈣化根管疏通成功的對(duì)比關(guān)系 183 例牙齒的鈣化根管病例中，相比較于對(duì)照組，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡，疏通根管為76 例，疏通率為79.17%（76/96），其中疏通前牙根管率為 88.00%（22/25），前磨牙疏通鈣化根管為88.00% (22/25)，磨牙疏通鈣化根管為69.57%（32/46）；而對(duì)照組鈣化根管疏通率僅為42.53%（37/87），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。利用LED 燈光源放大鏡結(jié)合鎳鈦銼等器械可有效的疏通不同牙位的中上段的鈣化根管，但對(duì)于下段鈣化根管和較彎曲鈣化根管疏通成功率較低。見表1。

表1 不同牙位的鈣化根管疏通成功對(duì)比關(guān)系

2.2 鈣化根管有效治療 牙齒因齲壞疾病經(jīng)過治療后長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用導(dǎo)致修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，利用LED 燈光源頭戴式放大鏡結(jié)合鎳鈦銼等器械使根管得到有效疏通，并成功得到治療。見圖1。

圖1 磨牙根管治療

2.3 老年鈣化根管疏通情況 利用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，表明LED 燈光源頭戴式放大鏡結(jié)合有效器械的使用可以對(duì)老年的鈣化根管進(jìn)行疏通。佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡明顯提高了鈣化根管的疏通率，操作時(shí)間明顯減少；操作時(shí)間集中在30～60 min 則LED 佩戴燈光源頭戴式放大鏡，而操作時(shí)間集中在50～80 min 的則未LED 佩戴燈光源頭戴式放大鏡，在操作時(shí)間上佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05）（圖2）；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，不同性別組間，在操作時(shí)間上佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05）（圖3）；不同頜位第一磨牙，佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組與未佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡組之間在操作時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (＜0.05）（圖4）。

圖2 佩戴與未佩戴頭戴式放大鏡時(shí)操作時(shí)間比較

圖3 不同性別間佩戴與未佩戴組在操作時(shí)間上的比較(＜0.05）

圖4 不同頜位第一磨牙佩戴與未佩戴組在操作時(shí)間上的比較(＜0.05）

3 討論

根管治療術(shù)（root canal therapy,RCT）是比較復(fù)雜且有效的治療方式，是現(xiàn)代牙體牙髓治療中經(jīng)典的治療手段。但是由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，尤其在上頜磨牙的治療中體現(xiàn)更為突出，根管口及根管鈣化不通是較為棘手的問題，因?yàn)殁}化物質(zhì)的沉積這類病例的治療失敗率在25%～80%之間[5-6]。隨著手術(shù)顯微鏡在牙體牙髓、根尖周病治療中的應(yīng)用，為這類問題提供了有效地解決方法。LED 燈光源頭戴式放大鏡實(shí)際上是將外科顯微鏡應(yīng)用于牙髓病的治療中，有助于操作者清晰觀察髓腔、根管口以及根管內(nèi)術(shù)野情況，醫(yī)生能在直視下對(duì)鈣化根管進(jìn)行預(yù)備，發(fā)現(xiàn)隱藏根管和更細(xì)微的根管結(jié)構(gòu)，提高根管治療的成功率[1,7]。本研究佩戴LED 燈光源頭戴式放大鏡明顯提高了鈣化根管的疏通率，尤其在復(fù)雜的上下頜第一磨牙鈣化根管的治療上佩戴手術(shù)放大鏡可以有效地尋找上頜第一磨牙MB2 根管，尋找成功率達(dá)到82%[8]。同時(shí)，放大鏡的目鏡和物鏡與治療牙齒保持一定的距離，大約在25 cm 左右，這也糾正了臨床醫(yī)師因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間錯(cuò)誤姿勢(shì)，預(yù)防頸椎病的發(fā)生。而且減少了椅旁操作時(shí)間，減輕了口腔醫(yī)師的臨床操作的疲勞度，糾正了口腔醫(yī)師在臨床治療時(shí)的錯(cuò)誤姿勢(shì)，降低了腰椎病，頸椎病的發(fā)病率，在口腔內(nèi)科牙體牙髓治療中可以廣泛開展。

在基層醫(yī)院，老年患者的鈣化根管往往因治療上比較困難而拔除。LED 燈光源頭戴式放大鏡在尋找鈣化根管口上則是一個(gè)很好的選擇，設(shè)備購(gòu)置費(fèi)用低，使用方便，放大倍率在2.5～4 倍之間，可以通過調(diào)焦和改變角度，在觀察髓腔及髓底鈣化情況時(shí)獲得清晰的視野，相對(duì)容易被基層臨床醫(yī)生和患者所接受。尤其使用EDTA 輔助C 型先鋒銼，可以有效進(jìn)行鈣化根管上段和中斷段的疏通，對(duì)下段1/3 鈣化根管及彎曲根管的疏通則較困難[9-10]。當(dāng)光照射髓室底時(shí)，疑似根管口的位置呈暗色，髓室壁周圍光亮，利用顏色不同，可以更好地辨認(rèn)[11]。本研究采用頭戴式顯微放大鏡結(jié)合鎳鈦銼治療老年人的鈣化根管，鈣化根管的再通成功率為79.17%。首先確定根管口，使用C+先鋒銼配合EDTA 凝膠逐步進(jìn)行牙體根管的制備。制備鈣化根管時(shí)，對(duì)下段1/3 鈣化根管及彎曲根管的疏通，可多次拍攝不同角度的X 光片，不斷糾正根管的方位，避免側(cè)穿，顯著提高鈣化根管的治愈率。

長(zhǎng)期較大的咀嚼力磨損，破壞，上下頜第一磨牙極易發(fā)生根管的鈣化狹窄，甚至阻塞，甚至完全鈣化[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)上下頜第一磨牙治療疏通鈣化根管率為69.57%，操作難度較大，根管系統(tǒng)較為復(fù)雜。臨床工具的使用合理性和醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)，與鈣化根管再通的成功率有直接關(guān)系；患者性別在操作時(shí)間上無(wú)顯著性差異（＞0.05）;佩戴LED 燈頭戴式放大鏡相對(duì)于未佩戴組在操作時(shí)間上具有顯著性差異（＜0.05）；不同頜位上頜第一磨牙相對(duì)于下頜第一磨牙在操作時(shí)間上具有顯著性差異（＜0.05）；這可能與視野、咬合力及上下頜牙齒的結(jié)構(gòu)有關(guān)。本研究由于樣本量及經(jīng)費(fèi)有限，難免存在一定的局限性。隨著技術(shù)設(shè)備的提高，鈣化根管的有效治愈率將會(huì)得到進(jìn)一步的提高。

由于根管系統(tǒng)鈣化的牙的治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，臨床需要多次反復(fù)拍攝牙片，患者的依從性問題對(duì)治療效果有重要作用。所以操作治療前，應(yīng)與患者充分交流和溝通，使其明白和理解根管治療的意義，積極配合治療[13]。醫(yī)患配合是成功治療的前提。臨床醫(yī)師應(yīng)在治療前對(duì)患牙的情況有充分了解，制定詳細(xì)合理的治療計(jì)劃，樹立信心，綜合應(yīng)用各種技術(shù)和方法，仔細(xì)操作，就能有效提高鈣化根管治療的成功率。