朱滬敏， 劉旭東， 黃 露， 李品樺， 吳鐵雄， 龐華珍

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院， 南寧 530000；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 肝病科， 南寧 530000

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是全球慢性肝病的首要原因[1]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)NAFLD的患病率為15%～30%[2]，并且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。NAFLD在臨床上可分為單純性脂肪肝(NASFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、脂肪性肝纖維化和肝硬化[3]。肝纖維化是以細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積為特征表現(xiàn)的病理性組織修復(fù)過程，是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的關(guān)鍵步驟[4]。本研究旨在觀察NAFLD肝纖維化進(jìn)展對(duì)血清膽囊收縮素(CCK)、二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸(D-LA)、胃泌素17(G-17)、脂多糖(LPS)、胃動(dòng)素(MTL)水平的影響，以期對(duì)肝纖維化進(jìn)展導(dǎo)致的終末期肝病及消化系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年10月—2020年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診就診及病房住院治療的NAFLD患者326例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～75歲；(3)合并其他疾病，但在觀察期間不影響病例觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)飲酒史>5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；(2)病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等患者；(3)孕產(chǎn)婦或哺乳期婦女；(4)合并心、腦、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者以及明確診斷的糖尿病患者；(5)有重要數(shù)據(jù)遺失、資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料的獲取 收集患者的性別、年齡、就診日期、就診號(hào)、是否有重大慢性病或家族遺傳病史。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo) 早晨空腹抽取靜脈血，應(yīng)用美國(guó)RXL全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)生化指標(biāo)，如TBil、DBil、IBil、總蛋白(TP)、Alb、Glb、ALT、AST、ALP、GGT；使用ELISA試劑盒進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定CCK、DAO、D-LA、G-17、LPS、MTL水平。

1.2.3 無(wú)創(chuàng)纖維化指標(biāo) 無(wú)創(chuàng)肝纖維化指標(biāo)檢測(cè)應(yīng)用FibroTouch測(cè)定(FT-C型，無(wú)錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)，獲得肝臟硬度值(LSM)，單位以kPa表示。操作前囑患者取合適體位，暴露右側(cè)第5～10肋間部位。操作時(shí)由一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師使用B超探頭(3.5 mHz)二維成像，避開肝內(nèi)相關(guān)組織，定位在右側(cè)腋前線或腋中線第7、8、9肋間，而后使用標(biāo)配動(dòng)態(tài)寬頻探頭(2.5 mHz)，使之與皮膚垂直，觀察壓力指示器的變化，當(dāng)其顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致，表現(xiàn)為分布均勻、A波形呈線性時(shí)開始檢測(cè)。當(dāng)四分位間距(IQR)與中位數(shù)的比值(IQR/med)<10%時(shí)表示此次檢測(cè)數(shù)據(jù)有效，記錄此次數(shù)值并進(jìn)行下一次測(cè)量，要求成功測(cè)量次數(shù)在10次以上。

1.2.4 分組情況 根據(jù)FibroTouch的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5組，分別為F0～1組(LSM<7.3 kPa)、F2組(7.3 kPa≤LSM<9.7 kPa)、F2～3組(9.7 kPa≤LSM<12.4 kPa)、F3～4組(12.4 kPa≤LSM<17.5 kPa)、F4組(LSM≥17.5 kPa)。另根據(jù)有無(wú)肝纖維化分為無(wú)肝纖維化組(A組，LSM<7.3 kPa)、肝纖維化組(B組，LSM≥7.3 kPa)。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：KY2018-004。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 326例NAFLD患者中男225例，女101例，年齡18～74歲，平均(46.45±11.87)歲，中位年齡47(37～55)歲。F0～1組(n=161)、F2組(n=89)、F2～3組(n=46)、F3～4組(n=16)、F4組(n=14) 5組間ALT、AST、ALP、GGT、CCK比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.2 A組與B組間肝功能指標(biāo)、胃腸激素指標(biāo)比較 A組161例中男104例，女57例，年齡20～72歲，中位年齡46.0(37.5～53.5)歲；B組165例中男121例，女44例，年齡18～74歲，中位年齡48(37～56)歲。兩組間肝功能指標(biāo)ALT、AST、GGT以及胃腸激素指標(biāo)CCK、LPS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，其他指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 LSM值與肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明，LSM值與DBil、ALT、AST、ALP、GGT呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.128、0.266、0.225、0.137、0.213，P值分別為0.021、<0.001、<0.001、0.013、<0.001)。

3 討論

NAFLD合并晚期肝纖維化增加了肝臟特異性發(fā)病率和總體病死率[6]，日益成為危害人類健康的全球問題。肝臟是人體最大的消化器官，與胃腸功能關(guān)系密切，慢性肝病常出現(xiàn)消化道癥狀[7]。近年來，探索肝纖維化進(jìn)展對(duì)胃腸功能的影響成為研究熱點(diǎn)，為改善慢性肝病預(yù)后及減少消化系統(tǒng)并發(fā)癥提供理論指導(dǎo)。

表1 5組間肝功能及胃腸激素指標(biāo)比較

表2 兩組間肝功能指標(biāo)、胃腸激素指標(biāo)比較

本研究發(fā)現(xiàn)LSM值與DBil、ALT、AST、ALP、GGT具有相關(guān)性，并且隨著肝纖維化程度加重，患者血清ALT、AST、GGT水平亦升高，提示肝纖維化進(jìn)展伴隨肝功能損傷。相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道，NAFLD患者肝纖維化進(jìn)展與血清ALT、AST、GGT水平升高有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化程度加重，患者血清G-17、MTL、DAO、D-LA水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)顯著性；血清CCK、LPS水平出現(xiàn)明顯變化，提示肝纖維化進(jìn)展可能影響膽囊收縮及胃腸功能。胃泌素具有促進(jìn)胃酸分泌，調(diào)節(jié)胃蠕動(dòng)的作用。G-17是胃泌素主要分泌激素之一[10]，從肝臟和腎臟代謝，且與慢性肝病胃黏膜病變有關(guān)。柴朝會(huì)等[11]采用放射免疫法測(cè)定肝硬化無(wú)靜脈曲張組血清胃泌素含量基本正常。此文獻(xiàn)報(bào)道與本研究結(jié)果一致。MTL可調(diào)節(jié)消化間期的胃腸運(yùn)動(dòng)，并與胃腸功能障礙性疾病發(fā)病有關(guān)[12]。脂肪肝患者通常存在膽汁代謝異常，胃黏膜經(jīng)過膽汁刺激促進(jìn)MTL的釋放[13]。秦俊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血中MTL水平較正常對(duì)照組升高。本研究未得出類似結(jié)論。DAO與D-LA作為腸道黏膜損傷標(biāo)志物，反映腸道黏膜屏障功能[15-16]。金希團(tuán)隊(duì)[17]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到NASH模型組大鼠血漿DAO和D-LA水平較健康對(duì)照組顯著升高。本研究結(jié)果提示，不同肝纖維化水平對(duì)促進(jìn)胃酸分泌、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力及反映腸道黏膜損傷的激素?zé)o明顯影響?？赡芘c本研究納入的觀察對(duì)象中重度肝纖維化人數(shù)較少有關(guān)，中晚期肝纖維化至肝硬化階段血清G-17、MTL、DAO和D-LA水平的變化有待進(jìn)一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清CCK水平隨肝纖維化早期呈上升趨勢(shì)，進(jìn)展至中晚期呈下降趨勢(shì)，但總體來看仍然呈上升趨勢(shì)，提示肝纖維化進(jìn)展可能影響胃腸功能。已經(jīng)有研究[18-19]證實(shí)，NAFLD肝纖維化進(jìn)展增加了胃食管反流和結(jié)腸憩室的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。CCK具有調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膽囊收縮及胰腺分泌等作用[20]。慢性肝病通常存在膽汁排泄異常。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，脂肪肝患者膽囊收縮率及膽囊排空率下降。Keith等[22]發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者發(fā)生胃排空障礙與CCK水平上升有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。另外有研究[23]證實(shí)，CCK參與抑制攝食，導(dǎo)致體質(zhì)量下降，間接降低了NAFLD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示這可能與肝纖維化進(jìn)展，CCK應(yīng)激性升高，負(fù)性拮抗脂肪肝有關(guān)。

NAFLD存在腸道菌群失調(diào),使LPS產(chǎn)生增多,誘導(dǎo)炎癥反應(yīng),造成肝損傷[24]。Cani等[25]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察到，人為誘導(dǎo)的NAFLD鼠模型存在血清LPS水平升高現(xiàn)象。有臨床研究[26]觀察到肝硬化患者血清LPS水平顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)，血清LPS水平在肝纖維化早中期呈下降趨勢(shì)，進(jìn)展至肝纖維化晚期甚至肝硬化階段，呈上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果與以往的的報(bào)道存在差異，究其原因，可能與本研究納入的樣本量分布不均有關(guān)。然而，已經(jīng)有細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)了LPS在低濃度、短時(shí)間刺激肝星狀細(xì)胞活化的效果比高濃度、長(zhǎng)時(shí)間更好[27-28]。目前尚未見類似結(jié)果的臨床研究報(bào)道。該結(jié)果為進(jìn)一步探討肝纖維化進(jìn)展過程中體內(nèi)LPS水平的具體變化提供一定的理論依據(jù)。

綜上所述，通過對(duì)肝功能指標(biāo)和胃腸激素指標(biāo)的檢測(cè)與觀察，發(fā)現(xiàn)不同程度肝纖維化的NAFLD患者體內(nèi)存在血清CCK、LPS水平紊亂，紊亂程度與肝臟硬度可能有關(guān)。因此，在臨床診療中，要關(guān)注NAFLD肝纖維化患者膽囊收縮功能及胃腸功能的改變。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：朱滬敏負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；黃露、李品樺、吳鐵雄、龐華珍參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉旭東負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。