膽汁酸代謝調(diào)節(jié)膽汁淤積性肝病的作用機(jī)制及藥物研發(fā)

李 靜， 鄭葵陽(yáng)， 張蓓蓓

徐州醫(yī)科大學(xué)病原生物學(xué)與免疫學(xué)教研室， 徐州醫(yī)科大學(xué)感染與免疫實(shí)驗(yàn)室，江蘇省免疫與代謝重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 江蘇 徐州 221004

膽汁淤積性肝病(cholestatic liver disease，CLD)是各種原因?qū)е赂闻K內(nèi)外膽汁的生成、分泌排泄發(fā)生障礙，使得膽汁流無(wú)法正常流入十二指腸而進(jìn)入血液的一類肝膽疾病的統(tǒng)稱[1-2]。通常將其分為肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽汁淤積。引起膽汁淤積的原因主要包括遺傳因素、藥物損傷、酒精刺激、腫瘤、病毒、微生物、寄生蟲(chóng)感染等[3-4]。目前對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、診斷、治療手段的認(rèn)識(shí)尚不夠完善，因此該病的預(yù)防及治療存在一定挑戰(zhàn)。

CLD最重要的病理學(xué)表現(xiàn)是膽汁淤積，膽汁淤積必然伴隨肝臟中膽汁酸濃度及成分的變化。越來(lái)越多的研究顯示，膽汁酸不僅可以作為清潔劑促進(jìn)組織營(yíng)養(yǎng)吸收，還可作為重要的信號(hào)分子作用于膽汁酸受體，通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路，最終影響CLD的疾病發(fā)展過(guò)程。本文將重點(diǎn)論述膽汁酸代謝在CLD中的作用及機(jī)制，以及用于治療該病的膽汁酸及其相關(guān)衍生物藥物的研發(fā)進(jìn)展，以期提高人們對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)和理解，為今后CLD預(yù)防及治療的研究提供參考。

1 膽汁酸代謝與CLD

1.1 膽汁酸代謝生理功能 膽汁酸是膽固醇代謝的終末產(chǎn)物，分為初級(jí)膽汁酸和次級(jí)膽汁酸兩大類，主要存儲(chǔ)于肝臟、膽囊、腸道中。膽汁酸合成是促進(jìn)膽固醇分解代謝重要的生物學(xué)過(guò)程，負(fù)責(zé)機(jī)體大約90%的膽固醇輸出。初級(jí)膽汁酸主要在肝臟中合成，存儲(chǔ)于膽囊，經(jīng)過(guò)十二指腸進(jìn)入到腸道，腸道中95%的膽汁酸經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)重吸收至肝臟中。膽汁酸除了調(diào)節(jié)肝腸營(yíng)養(yǎng)吸收，其還可作為信號(hào)分子激活膽汁酸受體調(diào)節(jié)宿主免疫應(yīng)答，糖、脂和能量代謝及腸道菌群穩(wěn)態(tài)等生理活動(dòng)[3,5-6]。

膽汁酸的生物活性與其在組織內(nèi)的濃度密切相關(guān)。一般情況下，15～25 μmol/L的膽汁酸可作為信號(hào)分子，濃度達(dá)到50～200 μmol/L則可以引起細(xì)胞凋亡，濃度高于200 μmol/L則作為炎癥因子引起炎癥反應(yīng)，而濃度在200～2000 μmol/L甚至高于2000 μmol/L時(shí)可造成細(xì)胞壞死[7]。研究[8]證實(shí)膽汁酸濃度的變化嚴(yán)重影響肝臟生理功能，高濃度的膽汁酸具有細(xì)胞毒性作用。另一方面膽汁酸代謝發(fā)生改變后，打破肝臟代謝的穩(wěn)態(tài)，可誘發(fā)肝臟炎癥，促進(jìn)非酒精性脂肪性肝病的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)肥胖、糖尿病、炎癥性腸病等疾病進(jìn)展。

1.2 膽汁酸代謝在CLD中的作用

1.2.1 調(diào)節(jié)自身代謝 肝臟膽汁酸流的正常轉(zhuǎn)運(yùn)依賴多種轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白及酶的參與。如肝細(xì)胞合成膽汁酸后，膽汁酸輸出泵是膽汁酸分泌到膽小管內(nèi)的主要流出通道，肝血竇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白Na+依賴?；悄懰徕c協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodium taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP)、有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白是介導(dǎo)膽汁酸進(jìn)入肝細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白[9]。正常的腸肝循環(huán)在肝臟膽汁酸流穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要的作用。病理狀態(tài)下，膽汁酸流腸肝循環(huán)受阻，肝臟中膽汁酸大量聚集使得肝細(xì)胞中膽汁酸濃度過(guò)高，肝細(xì)胞完整性被破壞，從而引起細(xì)胞凋亡、壞死、促炎基因的表達(dá)等，即引起CLD。此時(shí)肝細(xì)胞基底膜表達(dá)的多藥耐藥相關(guān)蛋白4以及有機(jī)溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體α/β表達(dá)上調(diào)，代償性促進(jìn)肝細(xì)胞膽汁酸的分泌[10]。另外，高濃度的膽汁酸通過(guò)活化核受體法尼醇X受體(farnesoid X receptor，F(xiàn)XR)、孕烷X受體、組成性雄烷受體及小異二聚體伴侶受體應(yīng)激性抑制肝臟膽汁酸流[11]，其中FXR起主導(dǎo)作用，其主要通過(guò)以下途徑緩解肝臟膽汁酸沉積造成的肝毒性作用：(1)抑制膽汁酸合成限速酶膽固醇7α-羥化酶(mitochondrial sterol 7-hydroxylase，CYP7A1)的表達(dá)，抑制肝細(xì)胞膽汁酸合成能力；(2)腸道中FXR活化后上調(diào)纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子15/19(fibro-blast growth factor 15/19，F(xiàn)GF15/19)的表達(dá)并轉(zhuǎn)移至肝臟中與肝細(xì)胞表面的FGFR4受體結(jié)合也可以抑制CYP7A1的表達(dá)；(3)通過(guò)下調(diào)NTCP的表達(dá)抑制肝細(xì)胞吸收膽汁酸的能力；(4)直接作用于膽汁酸輸出泵，促進(jìn)膽汁酸分泌到膽汁中[8,12]。因此，膽汁酸受體和膽汁酸相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白成為CLD藥物研發(fā)的關(guān)鍵作用靶點(diǎn)。

1.2.2 細(xì)胞毒性作用 病理狀態(tài)下，炎癥反應(yīng)會(huì)破壞膽-血屏障，肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的基底外側(cè)質(zhì)膜暴露在毒性膽汁酸鹽中，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡或壞死[13]。膽汁酸還可通過(guò)激活NF-κB通路來(lái)介導(dǎo)細(xì)胞因子如IL-6、TNFα的產(chǎn)生促進(jìn)炎癥反應(yīng)[2]。也有研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)表達(dá)肝再生增強(qiáng)因子的細(xì)胞中，由于死亡受體DR5的表達(dá)減少，甘氨鵝脫氧膽酸誘導(dǎo)的凋亡減少。這一結(jié)果在人的樣本中亦得到驗(yàn)證。在膽汁淤積患者的肝臟中發(fā)現(xiàn)，肝再生增強(qiáng)因子和肝再生增強(qiáng)因子表達(dá)的誘導(dǎo)物FOXA2下調(diào)，膽汁酸誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡顯著增加。研究[14]認(rèn)為不同膽汁酸對(duì)組織細(xì)胞的增殖和炎癥有不同的作用，親水性膽汁酸對(duì)組織細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用，而疏水性膽汁酸則會(huì)引起肝細(xì)胞凋亡和肝損傷。當(dāng)膽汁酸引起細(xì)胞毒性損傷后，膽汁酸核受體FXR和膜受體G蛋白耦聯(lián)膽汁酸受體5(takeda G protein-coupled receptor 5，TGR5)可通過(guò)負(fù)性調(diào)節(jié)發(fā)揮肝保護(hù)作用。FXR通過(guò)控制膽汁酸的合成和分泌維護(hù)肝臟膽汁酸的穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而抑制高濃度膽汁酸造成的細(xì)胞氧化應(yīng)激和損傷,其可通過(guò)膽汁酸激動(dòng)劑增加FXR基因的表達(dá)來(lái)抑制細(xì)胞凋亡和腫瘤的發(fā)生[15]； TGR5不同于FXR，其可通過(guò)Gs蛋白將細(xì)胞外的信號(hào)轉(zhuǎn)移到胞內(nèi)，在磷脂酰肌醇3-羥激酶的催化下，激活第二信使AKT，AKT蛋白磷酸化后能夠抑制凋亡蛋白Bcl-2的表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)石膽酸刺激MCF-7細(xì)胞后，TGR5表達(dá)的升高可促進(jìn)促凋亡P53蛋白的表達(dá)，而抑制抗凋亡蛋白Bcl-2細(xì)胞的表達(dá)，所以石膽酸能夠促進(jìn)MCF-7細(xì)胞凋亡[16]。因此，膽汁酸產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用的同時(shí)，又可通過(guò)相關(guān)受體以負(fù)反饋的方式抑制膽汁酸的過(guò)度累積或直接調(diào)節(jié)細(xì)胞損傷過(guò)程。

1.2.3 調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng) 肝臟中高濃度膽汁酸可殺傷肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，是造成肝臟炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因素。另外，膽汁酸可以作為炎性因子促進(jìn)多種炎癥因子分泌，包括細(xì)胞因子、趨化因子、黏附分子以及花生四烯酸通路相關(guān)限速酶的產(chǎn)生和分泌[17]。在小鼠膽管結(jié)扎模型中研究顯示，疏水性膽汁酸鵝去氧膽酸和膽酸可通過(guò)促進(jìn)肝細(xì)胞分泌中性粒細(xì)胞細(xì)胞間黏附分子1和CXC趨化因子配體1誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞大量募集[4]，膽汁酸通過(guò)促進(jìn)肝細(xì)胞分泌IL-23誘導(dǎo)輔助性T淋巴細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，在IL-17A的作用下促進(jìn)肝組織中性粒細(xì)胞促炎性細(xì)胞因子的釋放。而中性粒細(xì)胞通過(guò)釋放反應(yīng)氧物質(zhì)引起細(xì)胞氧化應(yīng)激而導(dǎo)致細(xì)胞壞死，以正反饋的方式加劇肝細(xì)胞損傷[18]。另外膽汁酸還可通過(guò)調(diào)節(jié)耐受性樹(shù)突狀細(xì)胞轉(zhuǎn)變成高反應(yīng)型，進(jìn)而調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞分泌炎癥細(xì)胞因子[17]。在巨噬細(xì)胞研究[19]中發(fā)現(xiàn)，膽汁酸通過(guò)直接作用于巨噬細(xì)胞表面TGR5受體，抑制炎癥小體的活性，從而誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生抗炎性表型。因此，膽汁酸可通過(guò)多細(xì)胞、多途徑調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)狀態(tài)參與CLD的疾病進(jìn)程。

1.2.4 細(xì)胞自噬 自噬是細(xì)胞通過(guò)降解自身的細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞器為生物合成提供可循環(huán)利用的原料，從而維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和蛋白代謝平衡的生理過(guò)程。當(dāng)細(xì)胞處于饑餓、低氧、損傷等不利環(huán)境時(shí)，自噬的發(fā)生對(duì)維持細(xì)胞存活、抑制凋亡是非常重要的[20]。有研究[21]表明，鵝去氧膽酸和奧貝膽酸等部分膽汁酸以及膽汁酸受體激動(dòng)劑可以抑制自噬的發(fā)生。膽汁淤積癥狀態(tài)下膽汁酸激活FXR后，通過(guò)作用于靶蛋白R(shí)ubicon抑制自噬溶酶體的形成，從而使得細(xì)胞自噬功能受損[22]。然而，熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)是肝臟細(xì)胞自噬的有效誘導(dǎo)劑，其可促進(jìn)溶酶體和自噬體的融合，同時(shí)誘導(dǎo)自噬體形成，降低自噬抑制蛋白R(shí)ubicon的表達(dá)以增強(qiáng)自噬流，從而抵消膽汁淤積對(duì)自噬的負(fù)面影響。甘氨鵝去氧膽酸是膽汁淤積患者肝臟主要的膽汁酸分子，可促進(jìn)膽管結(jié)扎小鼠肝細(xì)胞自噬的發(fā)生，當(dāng)抑制細(xì)胞自噬后，膽管結(jié)扎引起的肝損傷加重[23]。最新的研究[24]顯示，甘氨鵝去氧膽酸可通過(guò)促進(jìn)肝癌細(xì)胞的自噬提高細(xì)胞的侵襲能力。但是這些研究均缺乏對(duì)細(xì)胞自噬流的細(xì)致研究。而最近有研究[20]揭示膽汁酸誘導(dǎo)細(xì)胞LC3自噬小體產(chǎn)生后，自噬小體與溶酶體融合能力下降，自噬流產(chǎn)生受阻。

2 膽汁酸代謝調(diào)節(jié)CLD的分子機(jī)制

2.1 FXR 核受體FXR廣泛表達(dá)于肝臟、腸道等富含膽汁酸的組織中，膽汁酸如鵝去氧膽酸、去氧膽酸、石膽酸是其內(nèi)源性配體。研究[16]顯示，F(xiàn)XR信號(hào)通路是調(diào)節(jié)肝臟膽汁酸合成及分泌的重要途徑，其主要通過(guò)調(diào)節(jié)膽汁酸代謝相關(guān)限速酶以及轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制肝細(xì)胞膽汁酸合成、吸收以及促進(jìn)膽汁酸分泌到膽汁中緩解膽汁濃度過(guò)高造成的毒性損傷。如FXR活化后通過(guò)抑制CYP7A1和CYP27A1的表達(dá)，減少膽汁酸合成，上調(diào)膽汁酸輸出泵、多藥耐藥相關(guān)蛋白2以及NTCP促進(jìn)肝臟膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)分泌[25]。

原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)患者肝臟中FGF-Src-FXR信號(hào)是顯著缺失的，研究[26]發(fā)現(xiàn)通過(guò)上調(diào)FGF19介導(dǎo)FXR Y67位點(diǎn)磷酸化可促進(jìn)FXR核轉(zhuǎn)移，從而調(diào)節(jié)膽汁酸水平，緩解肝膽汁淤積性病理?yè)p傷。而β-catenin通過(guò)抑制FXR的核轉(zhuǎn)移，阻止FXR/RXRα復(fù)合體的形成，從而降低FXR抑制膽汁合成的能力[27]。腸道菌群在CLD中的作用日益受到關(guān)注，最新研究[28]發(fā)現(xiàn)，乳桿菌GG移植通過(guò)活化小鼠FXR-FGF-15軸抑制膽汁酸合成及促進(jìn)膽汁酸分泌。因此，在基礎(chǔ)研究以及臨床藥物研發(fā)工作中，F(xiàn)XR已成為治療CLD重要的作用靶點(diǎn)。

2.2 TGR5 TGR5是G蛋白偶聯(lián)受體超家族成員之一，主要表達(dá)于膽囊、肝、腸等組織，參與體內(nèi)多種代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展[29]。在肝臟中，TGR5主要表達(dá)在髓竇內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞以及活化的肝星狀細(xì)胞中，而在肝細(xì)胞、靜息狀態(tài)下的肝星狀細(xì)胞中幾乎不表達(dá)[30]。TGR5與膽汁酸結(jié)合后活化，通過(guò)激活下游信號(hào)通路如CAMP/PKA、AKT信號(hào)通路，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子、炎癥小體的形成，發(fā)揮抗炎、抗膽汁淤積和抗細(xì)胞凋亡的作用[29]。CLD致病機(jī)制研究[31]發(fā)現(xiàn)，CA和結(jié)合性石膽酸刺激TGR5-/-小鼠引起的膽汁淤積性肝損傷較野生型小鼠嚴(yán)重。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)在PSC患者體內(nèi)TGR5 mRNA水平顯著下調(diào)。膽管上皮細(xì)胞TGR5表達(dá)下降后，其更容易遭受膽汁酸引起的細(xì)胞毒性作用，并促進(jìn)PSC以及原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)的疾病進(jìn)展[32]，但TGR5表達(dá)下調(diào)是PSC的疾病起因還是結(jié)果目前是不明確的。而在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中，TGR5與癌細(xì)胞的增殖及遷移密切相關(guān)，抑制TGR5的表達(dá)將是膽管細(xì)胞癌治療的又一重要途徑[22,33]。

TGR5對(duì)膽管疾病的調(diào)節(jié)作用主要是通過(guò)影響膽管上皮細(xì)胞狀態(tài)及功能。研究[32,34]顯示，膽汁酸刺激誘導(dǎo)膽管上皮細(xì)胞TGR5活化后可促進(jìn)反應(yīng)氧物質(zhì)以及cSrc表達(dá)上調(diào)，由此介導(dǎo)上皮生長(zhǎng)因子的高表達(dá)以及ERK1/2磷酸化，最終促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的增殖。另外，TGR5活化后，還可促進(jìn)下游信號(hào)cAMP表達(dá)升高，通過(guò)囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)因子誘導(dǎo)氯化物大量分泌，從而促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞分泌富含碳酸氫鹽的膽汁，形成具有保護(hù)作用的“碳酸氫鹽保護(hù)傘”。因此，TGR5除了促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的增殖之外，也可發(fā)揮抗凋亡的作用[30]。

2.3 腸道菌群 初級(jí)膽汁酸在肝細(xì)胞合成后與甘氨酸或?；撬峤Y(jié)合并分泌到膽管中，大部分結(jié)合膽汁酸進(jìn)入腸道，并在回腸末端被重吸收，在頂端鈉離子依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的作用下再次進(jìn)入肝臟并分泌到膽汁中，即完成“腸肝循環(huán)”，進(jìn)入到回腸和結(jié)腸的結(jié)合膽汁酸在腸道菌群的作用下代謝形成次級(jí)膽汁酸[35]。正常狀態(tài)下，二者相互協(xié)調(diào)維持各自穩(wěn)態(tài)。而在CLD中，肝臟、膽囊和十二指腸膽汁酸過(guò)度淤積，異常的膽汁酸通過(guò)腸肝循環(huán)進(jìn)一步影響腸道菌群穩(wěn)態(tài)，而腸道菌群通過(guò)代謝分解膽汁酸影響膽汁酸的組成和疏水性。在小兒膽汁淤積癥[36]、PSC[37]、PBC[38]患者體內(nèi)腸道菌群的組成及多樣性均發(fā)生顯著改變，并且Rühlemann等[39]指出腸道菌群韋榮球菌的物種豐度可作為PSC的潛在診斷指標(biāo)。

而腸道菌群的改變又會(huì)反過(guò)來(lái)影響膽汁酸代謝。如在Mdr2-/-引起的PSC小鼠模型中，腸道菌群的失調(diào)引起腸道屏障功能障礙和菌群易位，易位的菌群釋放的內(nèi)毒素通過(guò)腸肝循環(huán)誘發(fā)NLRP3介導(dǎo)的固有免疫反應(yīng)，最終促進(jìn)疾病的發(fā)展和膽汁酸代謝紊亂[40]。同時(shí)，外周血中IL-17水平上調(diào)，肝臟IL17A+γδTCR+細(xì)胞數(shù)目增加，并伴隨肝臟和腸道中乳酸桿菌Lactobacillusgasseri豐度增加。研究者[41]通過(guò)體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)Lactobacillusgasseri可促進(jìn)IL-17水平升高以及肝臟IL17A+γδTCR+細(xì)胞浸潤(rùn)。因此Lactobacillusgasseri通過(guò)IL-17誘導(dǎo)IL17A+γδTCR+細(xì)胞活化是CLD另一重要的致病機(jī)制。除了Lactobacillusgasseri豐度增加，肝臟中腸球菌Enterococcus的豐度也是上調(diào)的， 但其在CLD中的作用目前還未有研究。乳桿菌GG通過(guò)抑制膽汁酸的合成和促進(jìn)膽汁酸的分泌，降低肝臟中膽汁酸淤積引起的毒性損傷作用，從而有效抑制肝臟纖維化病變[28]。巨噬細(xì)胞可通過(guò)提高炎癥小體活化破壞腸道滲透性，因此來(lái)影響腸道菌群組成及物種豐度，協(xié)同膽汁酸促進(jìn)肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)膽汁淤積病變的發(fā)展[42](圖1)。

圖1 膽汁酸代謝調(diào)節(jié)CLD的分子機(jī)制

膽汁淤積性肝病表現(xiàn)為肝臟膽汁淤積，一方面與腸道菌群相互作用，影響肝臟膽汁酸代謝，參與膽汁酸含量過(guò)高引起的肝臟膽汁酸代謝紊亂、肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞細(xì)胞毒作用、炎癥反應(yīng)、自噬等現(xiàn)象的發(fā)生。肝臟膽汁酸水平過(guò)高又可通過(guò)膽汁酸代謝相關(guān)限速酶和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、FXR、TGR5等受體抑制膽汁酸引起的膽汁淤積性病理?yè)p傷。

3 基于膽汁酸代謝的CLD治療靶點(diǎn)和藥物研發(fā)進(jìn)展

去除病因和對(duì)癥治療是CLD治療最主要的手段，如病毒感染、酒精、藥物引起的急性CLD，一旦去除病因，可以很快恢復(fù)。而自身免疫性CLD如PBC和PSC，由于病因無(wú)法消除，此類CLD主要依靠藥物治療緩解癥狀，延緩疾病的發(fā)展。而隨著膽汁酸代謝在CLD中的作用機(jī)制研究的深入，基于膽汁酸代謝的靶向藥物的研發(fā)成為CLD治療策略研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。其中具有前景的藥物如下。

3.2 膽汁酸受體激動(dòng)劑 目前應(yīng)用于臨床的FXR的激動(dòng)劑主要有INT7-747、奧貝膽酸和GW4064等。其中奧貝膽酸是鵝去氧膽酸的合成衍生物，也是最早被食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療PBC患者的臨床藥物。臨床試驗(yàn)[45]證明奧貝膽酸激活FXR后，可以使患者血清ALP、GGT和ALT的活性下降，顯著改善PBC患者的肝功能損傷。GW4064是一種選擇性非甾體FXR激動(dòng)劑，其在小鼠體內(nèi)以FXR依賴的方式降低CYP7A1和膽固醇12α羥化酶(sterol 12alpha-hydroxylase，CYP8B1)轉(zhuǎn)錄，并誘導(dǎo)小異二聚體伴侶受體和FGF15的表達(dá)控制膽汁酸的過(guò)度合成。研究發(fā)現(xiàn)，在短腸綜合征相關(guān)性肝病大鼠模型中中，經(jīng)FXR激動(dòng)劑GW4064干預(yù)后，肝臟FXR表達(dá)水平升高，其靶基因被激活，大鼠的肝臟組織學(xué)病變和ALT、AST活性均有改善，同時(shí)，肝組織、腸內(nèi)容物、血清中膽汁酸成分恢復(fù)，且與對(duì)照組成分接近。與此相一致的是，CYP7A1、CYP8B1、CYP27A1的表達(dá)水平下調(diào)，最終通過(guò)維持膽汁酸穩(wěn)態(tài)來(lái)逆轉(zhuǎn)肝損傷[46]。

INT-767(奧貝膽酸的衍生物)是TGR5和FXR的激動(dòng)劑，其與TGR5的結(jié)合能力遠(yuǎn)高于與FXR的結(jié)合能力。研究[47]顯示，INT-767通過(guò)促進(jìn)碳酸氫鹽的分泌，同時(shí)可以通過(guò)誘導(dǎo)FGF15和小異二聚體伴侶受體的表達(dá)抑制膽汁酸的合成，以及通過(guò)抑制NF-κB調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答反應(yīng)，有效降低膽汁酸對(duì)肝臟的毒性作用，最終改善肝功能損傷、肝臟炎癥以及膽管周圍纖維化病變 。目前INF-767作為膽汁淤積癥的治療藥物已經(jīng)進(jìn)入I期臨床試驗(yàn)。

3.3 成纖維化生長(zhǎng)因子19(FGF19)類似物 FGF19類似物FGF19-M70(NGM282)，與野生型FGF19不同之處在于其有5位點(diǎn)氨基酸的缺失以及氨基端3個(gè)氨基酸的替換。在肝內(nèi)外膽汁淤積阻塞性小鼠模型中，M70通過(guò)調(diào)節(jié)FGFR4信號(hào)，抑制肝臟CYP7A1的表達(dá)，從而降低肝內(nèi)膽汁酸濃度以及血清肝酶，保護(hù)肝臟免受膽汁淤積的損害[48]。除此之外，其亦可以減輕非酒精性脂肪性肝炎小鼠肝損傷。鑒于其在膽汁淤積疾病治療中的作用，現(xiàn)有大量研究探索FGF19-M70是否也可以用于肝細(xì)胞癌的治療。另外，研究[49]證明，一種新的非致瘤的FGF19類似物FGF19-M52，通過(guò)抑制膽汁酸經(jīng)典合成途徑中關(guān)鍵酶基因的表達(dá)，減少膽汁酸池中的循環(huán)量并將其轉(zhuǎn)變?yōu)楦H水的形式，顯著降低肝損傷的生化指標(biāo)，一定程度上抑制肝細(xì)胞增殖和炎癥基因的表達(dá)，使得FXR-/-小鼠免受膽汁酸誘導(dǎo)的自發(fā)性肝損傷。臨床上，NGM282一般用于對(duì)UDCA治療無(wú)效的患者，目前該藥已經(jīng)進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。研究[50]發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，NGM282能夠有效降低ALP、ALT、AST水平。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，膽汁酸通過(guò)多受體、多信號(hào)、多途徑形成的復(fù)雜的分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)其自身代謝、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞毒性、細(xì)胞自噬等生物學(xué)過(guò)程，從而調(diào)節(jié)CLD的發(fā)生發(fā)展。另外，膽汁酸與腸道菌群的相互作用在CLD的發(fā)病進(jìn)程中亦不可被忽視。目前雖有大量令人振奮的藥物研發(fā)和臨床使用成果，但在經(jīng)濟(jì)性和高效性上仍有不足。對(duì)膽汁酸代謝在CLD中作用機(jī)制的研究，以及新而高效的藥物靶點(diǎn)和藥物的研發(fā)，將為臨床膽汁淤積患者的治療提供更全面、更科學(xué)有效的方案。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集，分析，撰寫；鄭葵陽(yáng)負(fù)責(zé)修改文章；張蓓蓓負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章及最后定稿。