代朋乙，張智敏，王戰(zhàn)朝，趙曉非

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

內(nèi)側(cè)半月板后角損傷比較常見，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙后部局限性疼痛、固定性壓痛，下蹲時加重，同時伴有膝關(guān)節(jié)彈響、交鎖、活動受限等[1]。膝關(guān)節(jié)鏡下對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷進行修復(fù)是治療此類損傷的主要方法，但部分患者合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，導(dǎo)致半月板后角損傷部位不能顯露或顯露不全，造成手術(shù)操作困難且易損傷關(guān)節(jié)表面軟骨[2]。若通過加大膝外翻應(yīng)力增大術(shù)野，可能造成內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)部分或全部撕裂，甚至關(guān)節(jié)周圍骨折[3-4]。2015年1月至2017年7月，我們在膝關(guān)節(jié)鏡下治療33例合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者，術(shù)中應(yīng)用MCL拉花松解改善手術(shù)視野，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組33例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的患者。男20例，女13例。年齡14～50歲，中位數(shù)28歲。均經(jīng)臨床和MRI檢查診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷。均為單側(cè)損傷，左側(cè)15例、右側(cè)18例。新鮮損傷23例、陳舊損傷10例，陳舊損傷者患側(cè)股四頭肌均有不同程度萎縮。均擬行關(guān)節(jié)鏡下探查修復(fù)術(shù)，受傷至手術(shù)時間6 h至6個月，中位數(shù)63 d。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)大腿根部捆扎氣囊止血帶。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。取髕骨下部前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)標(biāo)準切口，關(guān)節(jié)鏡下全面探查膝關(guān)節(jié)腔。確認內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，具備縫合條件，膝關(guān)節(jié)外翻位下膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室仍狹窄，無法置入手術(shù)器械[圖1(1)]。將膝關(guān)節(jié)至于外翻位，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用直徑1.6 mm腰椎穿刺套管針于內(nèi)側(cè)半月板后角損傷對應(yīng)皮膚處刺入關(guān)節(jié)腔，在內(nèi)側(cè)半月板后角附著部位周圍的MCL上進行多點穿刺，針眼交錯分布，形成網(wǎng)狀，即MCL拉花松解。通過拉花松解使內(nèi)側(cè)間隙增大，直至能完全顯露內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂部位且手術(shù)器械能進入操作[圖1(2)]。藍鉗咬除半月板白區(qū)撕裂部分，用刨刀和半月板銼刀刨磨半月板撕裂部位使其成為新鮮創(chuàng)面。于半月板撕裂部分擬縫合位置對應(yīng)皮膚處，用腰椎穿刺套管針刺入關(guān)節(jié)腔并穿透半月板，將1根長度合適、直徑0.2 mm的鋼絲對折后經(jīng)套管針貫穿半月板。拔出套管針，經(jīng)皮膚同一位置再次穿入，在撕裂線對側(cè)貫穿半月板，導(dǎo)入另一根相同規(guī)格的對折鋼絲。用2根鋼絲引導(dǎo)1根 1-0# 可吸收縫線貫穿半月板撕裂部分后引出關(guān)節(jié)腔外，在關(guān)節(jié)囊外拉緊可吸收縫線兩端并打結(jié)固定，以相同方法繼續(xù)縫合，針距約5 mm[圖1(3)]。半月板縫合結(jié)束后關(guān)閉切口，無菌敷料固定，放松止血帶，檢查確認患肢末梢血液循環(huán)良好。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下拉花松解內(nèi)側(cè)副韌帶縫合內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂術(shù)中圖片

2.2 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)消腫、止痛治療。麻醉清醒后開始股四頭肌靜力收縮、踝泵鍛煉，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天開始佩戴刻度式膝鉸鏈支具行膝關(guān)節(jié)屈伸運動和直腿抬高鍛煉：術(shù)后2周內(nèi)調(diào)整支具活動范圍為伸直位至屈曲60°，術(shù)后 3～4 周調(diào)整活動范圍為伸直至屈曲90°，術(shù)后5～6周調(diào)整活動范圍為伸直位至最大屈曲度，直至恢復(fù)至健側(cè)活動度；固定期間每日早、中、晚各主動屈伸患膝3次，其余時間以支具將患膝固定于伸直位并進行直腿抬高鍛煉。自患膝無痛后開始在支具保護下扶雙拐不負重行走，4周后扶雙拐開始部分負重行走，6周后開始完全負重行走。術(shù)后3個月內(nèi)避免深蹲，6個月內(nèi)避免劇烈體育運動。

2.3 療效及安全評價方法采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準[5]、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)主觀功能評分標(biāo)準[6]以及膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[7]評估臨床療效。術(shù)后6個月采用MRI評估內(nèi)側(cè)半月板后角損傷愈合情況，按MRI信號分為4級，正常信號為0級、半月板內(nèi)球形高信號為Ⅰ級、半月板內(nèi)線性高信號為Ⅱ級、半月板內(nèi)高信號范圍涉及其上下表面或游離緣為Ⅲ級，0～Ⅱ級提示半月板損傷愈合[8]。觀察治療以及隨訪過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分以及膝部疼痛VAS評分的總體比較均采用單因素方差分析，不同時間點間兩兩比較均采用q檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，均確診為合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷，其中縱形撕裂傷16例、水平撕裂傷10例、橫形撕裂傷4例、混合撕裂傷3例。所有患者均獲隨訪，隨訪時間24～28個月，中位數(shù)25個月。切口均甲級愈合，均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷。術(shù)后6個月隨訪時，MRI檢查結(jié)果顯示30例患者的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷愈合，其中0級13例、Ⅰ級10例、Ⅱ級7例，其余3例損傷處信號為Ⅲ級，但均無相應(yīng)臨床癥狀和體征。末次隨訪時,所有患者均恢復(fù)正常生活及運動，患膝屈曲0°、30°外翻應(yīng)力試驗均為陰性。患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月及末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分及膝部疼痛VAS評分總體比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月、3個月、6個月及末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分均高于術(shù)前(Lysholm評分：P=0.021，P=0.000，P=0.000，P=0.000；IKDC評分：P=0.018，P=0.000，P=0.000，P=0.000)；術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分均高于術(shù)后1個月(Lysholm評分：P=0.000，P=0.000；IKDC評分：P=0.000，P=0.000)；術(shù)后 3個月、6個月及末次隨訪時的Lysholm評分、IKDC評分兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月、3個月、6個月及末次隨訪時的膝部疼痛VAS評分均低于術(shù)前(P=0.007，P=0.000，P=0.000，P=0.000)；術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時的膝部疼痛VAS評分均低于術(shù)后1個月(P=0.045，P=0.033，P=0.014)；術(shù)后3個月、6個月及末次隨訪時的膝部疼痛VAS評分兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 33例合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者的療效評分

4 討 論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷多因下蹲或膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時突然遭受旋轉(zhuǎn)外力所致，損傷導(dǎo)致半月板環(huán)形纖維斷裂，使其失去了對膝關(guān)節(jié)的保護作用，可引起內(nèi)側(cè)脛骨關(guān)節(jié)退變[9]。膝關(guān)節(jié)鏡下行半月板縫合術(shù)具有創(chuàng)傷較小、恢復(fù)較快、長期效果好等優(yōu)點[10]，是治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的主要方法。但對于合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄的患者，顯露內(nèi)側(cè)半月板后角損傷部位及手術(shù)操作都較為困難，而且手術(shù)操作過程中容易損傷關(guān)節(jié)軟骨[2-4]。

針對這一問題，臨床上出現(xiàn)了一些既能增加內(nèi)側(cè)間室空間又能避免醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)方法。Said等[11]通過讓助手向前擠壓內(nèi)側(cè)腘窩軟組織改善內(nèi)側(cè)半月板后角損傷部位的顯示效果，但這種方式容易使腘窩血管神經(jīng)前移，進行全內(nèi)縫合時會增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。Li等[12]報道的方法為，在大腿近端外側(cè)放置擋腿架，采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)附加入路，助手屈曲外翻膝關(guān)節(jié)以充分顯露內(nèi)側(cè)半月板后角，有利于手術(shù)操作，仍不能改善手術(shù)視野。Claret等[3,13-14]則提出了通過松解MCL增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，從而改善操作空間及手術(shù)視野的方法。

MCL分為淺層和深層，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲30°外翻時，MCL成為限制內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)打開的主要結(jié)構(gòu)[15]。松解MCL能夠顯著增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，但對于MCL松解的位置還存在一定的爭議。Bellemans等[16]在關(guān)節(jié)線附近拉花松解MCL淺深兩層后，膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°位時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙分別平均增大了2.4 mm、3.4 mm。Mihalko等[17]在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及股骨內(nèi)上髁松解MCL后，膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°位時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙也明顯增大。Roussignol等[14]在MCL脛骨止點附近進行松解后，膝關(guān)節(jié)伸直位和屈曲30°位時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙分別增加了2.8 mm和4.1 mm，由此將拉花松解MCL的位置定位于脛骨止點附近。我們采用直徑1.6 mm的腰椎穿刺套管針對內(nèi)側(cè)半月板后角附著部位周圍的MCL進行拉花松解，松解后手術(shù)視野明顯改善，提高了手術(shù)操作效率，而且避免了損傷關(guān)節(jié)軟骨的風(fēng)險。

在對MCL進行拉花松解時應(yīng)注意松解的程度，過度松解易造成膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)、局部疼痛、腫脹等[18]。Lyu[19]在關(guān)節(jié)鏡下進行膝關(guān)節(jié)手術(shù)時，松解關(guān)節(jié)囊和MCL深層，術(shù)后4周部分患者感到膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，但隨時間延長膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn)均自行消失，16例患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹不適，經(jīng)對癥治療后緩解，因此認為該方法不會導(dǎo)致膝外翻不穩(wěn)。Fakioglu等[20]對實施MCL拉花松解的患者進行了影像學(xué)檢查，MRI顯示MCL拉花松解部位為部分撕裂，X線片顯示術(shù)后1周、4周、12周時膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙分別為2.0 mm、0.9 mm、0.1 mm。我們的體會是，一旦手術(shù)視野清晰、手術(shù)器械能在損傷區(qū)域順利操作，就應(yīng)立即停止松解。此外，本組患者手術(shù)操作時患側(cè)膝關(guān)節(jié)均維持在外翻位，但對于外翻的程度并未進行精確測量，僅依賴術(shù)者的經(jīng)驗及關(guān)節(jié)鏡下的觀察結(jié)果來確定，后期需要進一步研究確定。

本組患者的治療結(jié)果表明，在采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角損傷時，進行MCL拉花松解能增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，改善手術(shù)視野，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕、功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少。