王春麗，于安山，張宇珍，鄒志勝，謝艷梅

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

失禁相關(guān)性皮炎（Incontinence-Associated Dermatitis，IAD）是指患者的皮膚長期暴露在各種體液（如尿液、糞液、汗液、傷口滲液、黏液、唾液等）下導(dǎo)致的皮膚炎癥性反應(yīng)，伴有或不伴有皮膚潰爛以及繼發(fā)性皮膚感染，發(fā)生部位包括肛周皮膚、外生殖器、臀裂、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)［1］。流行病學(xué)研究表明，ICU患者失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率高達(dá)36.0%～86.7%［2-4］，是導(dǎo)致壓力性損傷的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響危重癥患者救治過程的護(hù)理結(jié)局［5-6］。大量研究結(jié)果表明，預(yù)防是防治失禁相關(guān)性皮炎最為經(jīng)濟(jì)有效的手段［1，7-8］，最常用的預(yù)防手段是做好皮膚的清洗、滋潤并適當(dāng)使用皮膚保護(hù)劑，這是目前國際上通用的防治失禁相關(guān)性皮炎的三大原則［9］，其中皮膚保護(hù)劑又以液體敷料最為常用［10］。但液體敷料為進(jìn)口耗材，價(jià)格昂貴，相關(guān)研究結(jié)果顯示使用液體敷料后失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率仍有6.67%～23.33%［11］。我國傳統(tǒng)中藥外用制劑膚樂霜具有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、消炎消腫的特點(diǎn)，在治療嬰幼兒濕疹及特應(yīng)性皮炎中有不錯(cuò)的療效［12-14］；水膠體敷料表層附有聚氨酯半透膜，具有良好的透氣阻菌隔水保護(hù)的特點(diǎn)。為改善預(yù)防效果，減少失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生，同時(shí)降低護(hù)理費(fèi)用、節(jié)省護(hù)理時(shí)間，本研究用膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料防治失禁相關(guān)性皮炎，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核（倫理編號：LLSC-2020122245）通過后進(jìn)行。納入2018年8月—2020年8月入住ICU診斷為重癥急性胰腺炎的患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT及典型的腹痛發(fā)作和/或血清脂肪酶（淀粉酶）高于正常值上限3倍以上診斷為重癥急性胰腺炎［15］。②入院時(shí)經(jīng)漢化的、Brochert研發(fā)的失禁相關(guān)性皮炎皮膚損傷評估量表（Incontinence-Associated Dermatitis and its Severity Instrument，IADS）［16］評估后，皮膚分級得分為0，即無失禁相關(guān)性皮炎表現(xiàn)，且無骶尾部壓瘡等骶尾部及肛周皮膚受損的表現(xiàn)。③患者或親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間不足7天。②患者或親屬7天內(nèi)要求退出研究。③因各種原因不能灌腸治療的患者。

1.2 分組方法 將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各25例。

1.3 護(hù)理材料及實(shí)驗(yàn)藥物 ①液體敷料（型號3346E），美國3M公司生產(chǎn)（醫(yī)療器械注冊證編號：國械注進(jìn)20142646024），28 mL/瓶，江西省中標(biāo)價(jià)格175.56元/瓶。②膚樂霜，江西育康生物科技有限公司生產(chǎn)，10 g/支，價(jià)格23.6元/支。③透明貼水膠體敷料，丹麥康樂保公司生產(chǎn)，規(guī)格10 cm×10 cm 25.4元/片。

1.4 干預(yù)方法 研究開始前，進(jìn)行課題組及科室護(hù)理骨干培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組采用膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料皮膚保護(hù)法，對照組采用液體敷料皮膚保護(hù)法，確保上述人員掌握防治失禁相關(guān)性皮炎的兩組不同皮膚保護(hù)方法。

實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)醫(yī)囑，每日生大黃液（生大黃100 g＋200 mL開水浸泡，過濾，冷卻至常溫）保留灌腸，每天4次，共計(jì)7天。第一次保留灌腸前，先行皮膚保護(hù)：以清水清潔肛周和外生殖器皮膚并紙巾輕拍待干，以肛門為中心，在肛周10 cm范圍內(nèi)、外生殖器及臀裂擦一薄層膚樂霜軟膏，臀裂處加蓋水膠體敷料（透明貼）。皮膚保護(hù)后，行保留灌腸?；颊呙看闻疟愫?，用清水清潔皮膚，紙巾輕拍待干。下一次灌腸前，再次進(jìn)行皮膚保護(hù)，方法同第一次，但水膠體敷料僅在卷邊或失效時(shí)給予更換，否則不予更換。

對照組：灌腸液、灌腸次數(shù)同實(shí)驗(yàn)組。第一次保留灌腸前，先行皮膚保護(hù)：以清水清潔肛周和外生殖器皮膚并紙巾輕拍待干，以肛門為中心，在肛周10 cm范圍內(nèi)、外生殖器處及臀裂噴液體敷料，共2遍［10］?；颊呙看闻疟愫螅们逅鍧嵠つw，紙巾輕拍待干。每次灌腸前的皮膚保護(hù)方法同第一次。

1.5 觀察指標(biāo) 肛周、外生殖器、臀裂3個(gè)部位7天IADS總得分及各部位IADS得分：評估工具采用漢化的IADS評估量表［16］，該表共計(jì)14個(gè)條目（即14個(gè)觀察部位，包括了肛周、外生殖器、臀裂等14個(gè)觀察部位），信效度檢驗(yàn)Cronbach'sα為0.875；評定者之間的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.881，內(nèi)容效度比為0.93，具有較好的信度和效度。每個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法（0分=無IAD，1分=粉色，2分=紅色，3分=紅疹，4分=皮膚丟失），總分為0～56分，分值越高，表明局部皮膚的損傷越嚴(yán)重。本研究重點(diǎn)觀察灌腸后失禁相關(guān)性皮炎高發(fā)部位——肛周、外生殖器、臀裂3個(gè)部位皮膚，方法是每天上午由專人觀察每位患者上述3個(gè)部位皮膚，記錄各部位IADS得分，觀察7天，計(jì)算7天3個(gè)部位的IADS總得分及各部位的得分。

日均大便次數(shù)和量：記錄患者7天內(nèi)排便（無論是灌腸前或后）的量和次數(shù)，計(jì)算日均大便次數(shù)和量。

日均護(hù)理費(fèi)用：患者治療7天后，計(jì)算7天內(nèi)患者液體敷料、膚樂霜、透明貼水膠體敷料合計(jì)費(fèi)用，計(jì)算7天內(nèi)的日均花費(fèi)。

日均護(hù)理時(shí)間：記錄患者每次灌腸前進(jìn)行皮膚保護(hù)所花費(fèi)的時(shí)間及每次排便后肛周清潔所花費(fèi)的時(shí)間之和（該患者一日護(hù)理時(shí)間），計(jì)算7天內(nèi)的日均護(hù)理時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 實(shí)驗(yàn)組和對照組因住院時(shí)間不滿7天退出研究的患者分別為2例和3例，剩下的實(shí)驗(yàn)組23例和對照組22例，共計(jì)45例完成研究。45例中男性31例，女性14例，年齡20～61歲，平均（45.85±14.5）歲。兩組患者在性別、年齡、入科APACHEⅡ評分、日均大便次數(shù)和量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較/±s

表1 兩組患者基線資料比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對照組t/χ2 P n 2322性別/例男15160.29600.5864女860.29600.5864年齡/歲45.1±15.246.6±13.90.45340.6526入科APACHEⅡ評分/分23.9±7.624.3±8.10.33740.7375日均大便次數(shù)/次5.6±1.86.1±2.31.17410.2470日均大便量/mL 1330±3301510±3701.87110.0683

2.2 實(shí)驗(yàn)組和對照組肛周、外生殖器、臀裂3個(gè)部位7天IADS總得分、日均護(hù)理費(fèi)用、日均護(hù)理時(shí)間比較 數(shù)據(jù)分析表明，實(shí)驗(yàn)組IADS總得分、日均護(hù)理費(fèi)用及日均護(hù)理時(shí)間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者IADS總得分、日均護(hù)理費(fèi)用、日均護(hù)理時(shí)間比較/±s

表2 兩組患者IADS總得分、日均護(hù)理費(fèi)用、日均護(hù)理時(shí)間比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對照組tP n 2322 IADS總得分/分1.085±0.5253.297±0.8128.3263＜0.001日均護(hù)理費(fèi)用/元27.781±2.28345.185±11.7966.7624＜0.001日均護(hù)理時(shí)間比較/min 31.632±9.84751.163±6.3256.6615＜0.001

2.3 實(shí)驗(yàn)組和對照組肛周、外生殖器、臀裂各部位IADS得分 兩組臀裂的IADS得分明顯高于其他2個(gè)部位得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖1）。實(shí)驗(yàn)組臀裂IADS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛周及外生殖器IADS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

圖1 實(shí)驗(yàn)組和對照組不同部位IADS評分*P＜0.05，****P＜0.0001。

3 討論

3.1 膚樂霜是防治失禁相關(guān)性皮炎經(jīng)濟(jì)有效的藥物 失禁相關(guān)性皮炎是皮膚受到大小便浸漬后發(fā)生的皮膚損害。重癥胰腺炎的患者，灌腸后排出的大量呈堿性的水樣便，廣泛接觸皮膚，糞便中含有的蛋白酶和胰脂酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用，而導(dǎo)致IAD［17］，皮膚保護(hù)是預(yù)防IAD最有效的方法［18-19］。膏劑類皮膚保護(hù)劑的黏著性有利于藥物作用的持久，外用能在皮膚表面形成一層保護(hù)膜，阻斷了大小便中所含有害物質(zhì)對皮膚的侵害，且有使用方便、患者依從性高的優(yōu)點(diǎn)［20-21］。膚樂霜是純中藥膏劑，主要成分是荊芥、連翹、薄荷腦、蒼術(shù)、白芷、苦參、黃柏等，具有清熱燥濕、祛風(fēng)解毒、消炎消腫等功效，廣泛應(yīng)用于嬰幼兒濕疹，具有安全有效的特點(diǎn)［12-14］，本研究如表3所示，實(shí)驗(yàn)組和對照組的肛周皮膚及外生殖器分別使用膚樂霜和液體敷料預(yù)防IAD，IADS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在肛周皮膚及外生殖器使用膚樂霜和使用液體敷料預(yù)防IAD療效是一樣的，但膚樂霜具有費(fèi)用更低、護(hù)理時(shí)間更少的優(yōu)點(diǎn)。

表3 兩組患者各部位IADS得分比較/±s

表3 兩組患者各部位IADS得分比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對照組tP n 2322肛周0.707±0.2100.182±0.0490.27970.7811外生殖器0.203±0.0420.217±0.0630.29150.7721臀裂0.707±0.2102.898±0.70610.1132＜0.001 F 131.347317.393 P＜0.0001＜0.0001

3.2 膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料能有效的阻隔糞水的刺激 水膠體敷料是由彈性的水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成的敷料，其作用是提供并維持有利于創(chuàng)面愈合的濕潤環(huán)境以促進(jìn)上皮細(xì)胞生長。在灌腸前，對脆弱部位的皮膚——臀裂處先涂抹膚樂霜再覆蓋水膠體敷料，可隔絕灌腸后患者排便時(shí)糞水對皮膚的損傷，并促進(jìn)已經(jīng)損傷的皮膚上皮細(xì)胞的修復(fù)，預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎的發(fā)生［22-23］。本研究實(shí)驗(yàn)組因使用膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料進(jìn)行臀裂保護(hù)，較使用液體敷料的對照組有更低的IADS得分，表明膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料在預(yù)防臀裂失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生方面，比液體敷料更為有效。

3.3 膚樂霜加水膠體敷料預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本均較低 本研究如表2所示，使用膚樂霜加水膠體敷料方法，患者IADS總得分、日均護(hù)理費(fèi)用及日均護(hù)理時(shí)間均低于對照組。研究者認(rèn)為，液體敷料是進(jìn)口產(chǎn)品且價(jià)格昂貴，使用時(shí)每個(gè)部位需要反復(fù)噴灑至少2遍，每遍還要待干，這對患者的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及繁重的護(hù)理工作均是個(gè)挑戰(zhàn)。而膚樂霜為國產(chǎn)產(chǎn)品，價(jià)格便宜，使用已經(jīng)達(dá)30余年，療效及安全均有較好的保障，水膠體敷料更換頻次少，因而用量小，比液體敷料更經(jīng)濟(jì)、更節(jié)約時(shí)間，故使用膚樂霜加水膠體敷料預(yù)防失禁相關(guān)性皮炎經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本均較低。

3.4 臀裂是失禁相關(guān)皮炎發(fā)生率最高的部位 本研究還觀察到，兩組臀裂部位的IADS得分高于肛周和外生殖器，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臀裂部位的失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他兩個(gè)部位。這與臀裂部位皮膚的特點(diǎn)有關(guān)，臀裂是皮膚和黏膜的移行，皮膚菲薄、彈性差，對潮濕敏感，極易發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎。實(shí)驗(yàn)組使用水膠體敷料進(jìn)行臀裂保護(hù)，與對照組比較，顯著降低了臀裂部位的IADS得分，而兩組肛周及外生殖器部位的IADS得分無明顯差異?？赡茉?yàn)楦刂芷つw和外生殖器因其解剖位置更高，不易受糞水浸漬，對比臀裂失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率更低，僅使用膚樂霜涂抹即可達(dá)到對照組使用液體敷料的防治效果。

3.5 膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料防治失禁相關(guān)性皮炎效果良好 查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，使用液體敷料是防治失禁相關(guān)性皮炎的常規(guī)方法，相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果表明使用液體敷料后失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率仍有6.67%～23.33%［11］，而且液體敷料價(jià)格較貴，有的醫(yī)院不易獲取，這對防治失禁相關(guān)性皮炎工作是一個(gè)挑戰(zhàn)。本單位采用新穎的方法，使用膚樂霜或膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料在不同部位防治失禁相關(guān)性皮炎取得了很好的效果。使用膚樂霜涂抹肛周皮膚和外生殖器可以替代液體敷料，兩者IADS評分相近，但是日均護(hù)理費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間均較低。使用膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料保護(hù)臀裂處皮膚，比單純使用液體敷料有更低的IADS評分，而且日均護(hù)理費(fèi)用和護(hù)理時(shí)間較低。本研究不足之處是單中心研究、樣本量偏小、實(shí)驗(yàn)方法未采用雙盲法，無頭對頭對比研究。但本研究表明，膚樂霜聯(lián)合水膠體敷料可以明顯降低臀裂處失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生率，有廣泛的臨床運(yùn)用前景，有待于多中心研究和臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。