魏雅云，萬綺雯，萬姹嫣，饒 赟

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

吞咽障礙是腦梗死常見并發(fā)癥，以誤吸、嗆咳、進(jìn)食困難等為主要癥狀，常因誤吸引起吸入性肺炎，或由于進(jìn)食不足導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等［1］。目前臨床多行吞咽功能訓(xùn)練，減輕吞咽障礙癥狀，降低誤吸、營養(yǎng)不良風(fēng)險，但起效較慢，部分患者難以取得理想的吞咽功能康復(fù)效果［2］。神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀是利用一定強(qiáng)度的電刺激，從而誘發(fā)咽部、面部肌肉運(yùn)動，實(shí)現(xiàn)咽部肌肉的正常收縮與吞咽功能的恢復(fù)。研究顯示［3］，針刺療法治療吞咽障礙具有見效快、操作簡單等優(yōu)勢。本研究用神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀聯(lián)合針刺輔治腦梗死后吞咽障礙效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2018年1月至2020年8月我院收治患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各42例。觀察組男23例，女19例；年齡53～78歲，平均（66.59±3.25）歲；病程9～21d，平均（15.68±2.43）d；病變部位為前循環(huán)20例，后循環(huán)22例。對照組男25例，女17例；年齡55～79歲，平均（65.93±3.41）歲；病程11～24d，平均（16.09±2.27）d；病變部位為前循環(huán)19例，后循環(huán)23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、MRI檢查確診為腦梗死，經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)評定為III、IV、V級，伴有不同程度飲水嗆咳、吞咽困難等癥狀，患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：感覺性失語，嚴(yán)重癡呆、精神障礙，意識障礙，喉部手術(shù)史，伴有吸入性肺炎。

2 治療方法

兩組均控制血壓、血糖及血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療，配合環(huán)境、飲食、健康教育等基礎(chǔ)護(hù)理。

兩組另給予吞咽功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者行面頰、唇肌等吞咽有關(guān)肌群功能練習(xí)，包括抗阻力運(yùn)動、短暫肌肉牽拉、按摩等。感覺刺激包括觸覺和壓力刺激、冷刺激；配合攝食、舌運(yùn)動等練習(xí)。每次10～20min，每日2～4次，持續(xù)4周。

觀察組加用神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀聯(lián)合針刺療法。用常州雅思醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YS1001型神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀進(jìn)行刺激，將電極片放置其下頜、頸部，設(shè)置刺激強(qiáng)度為6～20mA，脈沖頻率為80Hz、寬度為300uSec，以0.5mA增量調(diào)節(jié)，以可耐受最大刺激、見吞咽動作為宜，每次20min，每日1次，持續(xù)4周。針刺用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針（0.30×0.75mm、0.25×0.40mm）以醒腦開竅法進(jìn)行針刺，主穴取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉、旁廉泉、患側(cè)極泉、三陰交、委中、尺澤、京津、玉液。內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，施術(shù)1min；翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池進(jìn)針2～2.5寸，向喉結(jié)方向進(jìn)針，施高頻率、小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；玉液和京津囑咐患者張口卷起舌頭，三棱針點(diǎn)刺放血，控制出血量2mL；尺澤、委中、極泉施提插瀉法（不留針），以下肢抽動3次為宜；廉泉與廉泉旁進(jìn)針2～2.5寸，并向舌根方向斜刺；人中向鼻中隔方向斜刺進(jìn)針0.3～0.5寸，性雀啄瀉法，直至眼球濕潤為宜；三陰交沿著脛骨后緣及皮膚呈45°斜刺1～1.5寸，施提插補(bǔ)瀉法。每次30min，每日1次，持續(xù)4周。

3 觀察指標(biāo)

洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果：患者飲30mL溫水，1次下咽并無嗆咳、無停頓，時間保持在5s內(nèi)計I級；1次咽下無嗆咳，無停頓，時間超5s計II級；1次咽下有嗆咳計III級；2次咽下有嗆咳計IV級；無法全部咽下，有嗆咳和停頓計V級。

吞咽功能：用吞咽功能量表（SSA）評估吞咽功能，從呼吸、軟腭運(yùn)動等評價，患者3次吞咽5mL水，觀察是否存在喘鳴等反應(yīng)，若出現(xiàn)異常，則吞咽60mL水，觀察是否有嗆咳，量表評分范圍為17～46分，分值低提示吞咽功能佳。

用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：吞咽障礙消失，吞咽、攝食功能恢復(fù)，洼田飲水試驗(yàn)為I級。有效：飲水偶有嗆咳，吞咽障礙改善明顯，可基本經(jīng)口進(jìn)食，洼田飲水試驗(yàn)為II級。無效：吞咽障礙未明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)為III級或以上。

5 治療結(jié)果

兩組治療效果比較見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較見表2。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 例（%）

兩組治療前后吞咽功能比較見表3。

表3 兩組治療前后吞咽功能比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后吞咽功能比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療4周 t P觀察組 42 32.57±5.46 18.19±5.47 12.058 0.000對照組 42 33.22±6.14 24.06±5.23 7.360 0.000 t 0.551 5.027 P 0.583 0.000

6 討 論

大腦皮質(zhì)損傷、腦干損傷等引起的真性或假性球麻痹，是導(dǎo)致腦梗死患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的主要原因［4］。吞咽反射較為復(fù)雜，感受器分布在舌根、咽喉部等多個部位，腦梗死患者腦部受損，導(dǎo)致吞咽肌麻痹，咽反射減弱，誘發(fā)吞咽障礙。

本病屬中醫(yī)“舌暗”、“風(fēng)痱”范疇。其病癥在喉，病位在腦，為竅閉神逆、神不導(dǎo)氣，咽喉開閉失司所致［5］。

針刺以調(diào)神、醒腦為主要原則，從整體觀念強(qiáng)調(diào)“神”的作用，取其開竅啟閉，改善元神之府。風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉等穴位位于頸部，與舌下、迷走、舌咽等神經(jīng)末梢緊密相連［6］。針刺可將上行腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)結(jié)構(gòu)激活，并提升中樞系統(tǒng)活性，從而達(dá)到恢復(fù)與重建吞咽反射的效果。研究中，與對照組比較，觀察組康復(fù)總有效率高、洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)、吞咽功能評分低，提示神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀聯(lián)合針刺療法用于腦梗死吞咽障礙利于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，提升攝食、飲水等能力。神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀的電極片置于患者下頜與頸部處，通過釋放低頻脈沖電流對口咽部肌肉進(jìn)行刺激，促使神經(jīng)肌肉接頭處產(chǎn)生外周運(yùn)動神經(jīng)去極化；肌肉群接受刺激后會引起咽喉肌群運(yùn)動，幫助食物進(jìn)入食管，不僅增強(qiáng)肌群運(yùn)動，還能夠提升咽部肌肉的協(xié)調(diào)性與靈活定，預(yù)防舌肌萎縮，并借助刺激迷走、舌咽等神經(jīng)，以恢復(fù)受損神經(jīng)功能，進(jìn)而重建腦部的吞咽反射控制能力［7］。神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀的主要作用是增強(qiáng)本體感覺輸入，其利用預(yù)設(shè)刺激程序以刺激咽喉部，誘發(fā)面部肌肉模擬正常運(yùn)動，改善肌肉功能，使患者產(chǎn)生吞咽反應(yīng)。

神經(jīng)和肌肉電刺激理療儀及針刺輔治腦梗死吞咽障礙可增強(qiáng)面部肌肉收縮協(xié)調(diào)性與靈活性，誘發(fā)吞咽反射，改善吞咽功能。