石小軍 曾旭紅 劉智賢 郭繼菊 秦志玲 王庭闊 肖楚志

(廣東省深圳恒生醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，深圳市 518101，電子郵箱：swm3sp@163.com)

近年來(lái)變應(yīng)性鼻炎患病人數(shù)逐年增加，變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制與患者機(jī)體變應(yīng)原敏感性提升，導(dǎo)致鼻黏膜發(fā)生超敏反應(yīng)有關(guān)[1]。目前臨床上多采用藥物治療變應(yīng)性鼻炎，雖然能緩解患者的臨床癥狀，但常反復(fù)發(fā)作，有一部分患者對(duì)藥物的敏感性較差，治療效果不明顯[2]。近年來(lái)，有學(xué)者采用鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)阻斷術(shù)以及鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)阻斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎，但治療效果不一[3]。低溫等離子消融術(shù)能降低組織組胺的釋放量，在臨床中被廣泛關(guān)注[4]。而3D打印技術(shù)能夠更精確地定位顱底神經(jīng)及血管[5]，但是在蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)中的應(yīng)用研究較少。因此，本研究觀察低溫等離子消融聯(lián)合3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院就診的60例中重度變應(yīng)性鼻炎患者作為研究對(duì)象，其中男性39例、女性21例，年齡30～65(45.20±14.05)歲，病程3.0(1.2，4.5)年；中度變應(yīng)性鼻炎38例，重度變應(yīng)性鼻炎22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[6]中中度或重度變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；鼻腔檢查提示鼻黏膜蒼白、水腫、充血、腫脹；變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性，至少1種為(++)；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻咽部其他病變患者；肝、腎等重要器官損傷患者；精神異常患者；凝血功能異常患者；免疫系統(tǒng)異?；颊?；惡性腫瘤患者；妊娠期、哺乳期者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男性19例、女性11例，年齡(45.13±14.25)歲，病程3.5(2.0，4.7)年；中度變應(yīng)性鼻炎18例，重度變應(yīng)性鼻炎12例。研究組男性20例、女性10例，年齡(45.06±14.30)歲，病程3.0(1.5，4.5)年；中度20例變應(yīng)性鼻炎，重度變應(yīng)性鼻炎10例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)治療，具體操作如下：患者取仰臥位，將上身抬高15°，采用經(jīng)口插管全身麻醉后，鼻內(nèi)鏡下以賽洛唑啉棉片收縮患者雙側(cè)鼻腔黏膜及鼻甲，連續(xù)3次，共約3 min。采用細(xì)長(zhǎng)持針器將患者中鼻甲后端1/3～1/4部分夾扁，對(duì)于存在鼻中隔偏曲患者，需要進(jìn)行鼻中隔成形術(shù)以顯示神經(jīng)阻斷入路；采用電刀在患者中鼻甲后端附著緣做一約0.3 cm的平行鼻中隔的切口，位置距后鼻孔上方0.5 cm，采用帶吸引的鼻腔剝離子向外側(cè)分離黏骨膜至腭骨蝶突，電凝刀切除腭骨蝶突邊緣軟組織、鼻后神經(jīng)上頜神經(jīng)感覺(jué)纖維，完全暴露蝶腭孔。使用電鉆將部分蝶腭孔前沿、下沿磨除，在患者前后開(kāi)口翼管中插入吸引管通條(直徑0.5 mm)，電凝刀切斷患者翼管神經(jīng)。使用針樣電凝刀切除翼管前方及周?chē)浗M織，完全暴露骨性翼管前口，使用膠原蛋白并且涂抹紅霉素眼膏的可吸收海綿填充止血，再使用膨脹海綿進(jìn)一步止血。

研究組患者先給予3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)治療，再進(jìn)行低溫等離子消融治療。3D模型打?。菏褂冕t(yī)學(xué)影像軟件Materialise Mimics 17.0(Materialise公司)將患者術(shù)前CT數(shù)據(jù)(層厚≤1 mm)進(jìn)行三維重建和多模態(tài)融合處理，使用3D打印機(jī)進(jìn)行打印，打印完成后使用自來(lái)水催模型進(jìn)行清洗，完成模型打??；3D模型打印能清楚地顯示蝶腭孔與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)之間的個(gè)體化三維立體解剖，鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)辨認(rèn)蝶腭孔、翼突根部及翼管等結(jié)構(gòu)，從而提高蝶腭孔神經(jīng)阻斷的精準(zhǔn)性，同時(shí)避免損傷周?chē)匾芗吧窠?jīng)，從而減少并發(fā)癥發(fā)生。蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)操作步驟同對(duì)照組。蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)后立即進(jìn)行低溫等離子消融術(shù)，低溫等離子消融系統(tǒng)購(gòu)自美國(guó)ArthroCare公司，采用ReFLex45刀頭，功率參數(shù)設(shè)置為5檔。對(duì)患者雙側(cè)下鼻甲上、中、下部位給予打孔、消融，將刀頭插入患者下鼻甲前端黏膜下一直延續(xù)到后端，一邊消融患者病變組織一邊退出刀頭，消融時(shí)間為15 s,然后對(duì)鼻丘部位進(jìn)行黏膜下消融，時(shí)間為5 s。所有患者術(shù)后均采用高分子膨脹海綿填塞兩側(cè)鼻腔，48 h后取出；所有患者均給予預(yù)防感染等對(duì)癥處理，并使用鼻噴劑防止鼻腔過(guò)于干燥，定期清理鼻腔內(nèi)部異物，防止鼻腔粘連。

1.3 觀察指標(biāo) (1)癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量評(píng)分：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后4周、術(shù)后8周、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的鼻部癥狀嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量。采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估患者鼻部癥狀嚴(yán)重程度，總分為0～10分，0～3分為輕度鼻塞，4～7分為中度鼻塞，8～10分重度鼻塞。采用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量問(wèn)卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[7]從日常生活、鼻癥狀、行為、眼癥狀、情感、睡眠、非鼻/眼癥狀7方面評(píng)估患者生活質(zhì)量，得分越低說(shuō)明其生活質(zhì)量越高。(2)鼻塞相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的鼻吸氣相有效阻力(inspiratory effective resistance，IER)、鼻呼氣相有效阻力(expiratory effective resistance，EER)、0～6 cm鼻腔容積(0-6 cm nasal cavity volume，0-6 cm NCV)、鼻腔最小橫截面積(nasal minimal cross-sectional area，NMCA)。具體操作如下：選擇與患者前鼻孔大小形狀相適應(yīng)的探頭，采用膠布將硅膠管與患者一側(cè)鼻孔進(jìn)行固定，周?chē)芊?，保持管口與鼻腔相通，避免與患者皮膚緊貼，將面罩扣在患者面部，與患者面部皮膚緊貼，密封良好，指導(dǎo)患者采用閉嘴用鼻平靜深呼吸，觀察是否有漏氣現(xiàn)象；患者閉嘴用鼻平靜呼吸，記錄經(jīng)閉壓差為150 Pa壓力下的鼻阻力值，計(jì)算出雙側(cè)鼻腔IER與EER值。選擇與患者前鼻孔大小形狀相適應(yīng)的探頭，將探頭對(duì)準(zhǔn)前鼻孔，使其接觸處密閉不變形，位置擺好后囑患者屏住呼吸，發(fā)射4次電波，停止描記，受試者呼吸后，重復(fù)上述操作，比較兩次結(jié)果，兩次結(jié)果差異值>0.05表示數(shù)據(jù)可信，記錄0-6 cm NCV與NMCA。(3)治療效果：術(shù)后4周評(píng)價(jià)兩組患者的治療效果。顯著改善表示手術(shù)后臨床癥狀完全消失或癥狀輕微對(duì)生活沒(méi)有影響；改善表示手術(shù)后臨床癥狀改善明顯但對(duì)生活仍有影響，并且需要藥物輔助治療；無(wú)改善表示臨床癥狀改善輕微或加重。治療有效率=(顯著改善例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)并發(fā)癥：觀察兩組患者術(shù)后4周的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括眼干、軟腭麻痹、鼻腔干燥、翼管口大出血、動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后鼻部癥狀VAS評(píng)分的比較 兩組患者的鼻部癥狀VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.698，P組間=0.001)，其中在術(shù)后4周至12個(gè)月，研究組的鼻部癥狀VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組鼻部癥狀VAS評(píng)分均有時(shí)間變化趨勢(shì)(F時(shí)間=18.972，P時(shí)間=0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=19.014，P交互=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后鼻部癥狀VAS評(píng)分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較 兩組患者的RQLQ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.365，P組間=0.001)，其中在術(shù)后4周至12個(gè)月，研究組的RQLQ評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組RQLQ評(píng)分均有時(shí)間變化趨勢(shì)(F時(shí)間=18.512，P時(shí)間=0.001)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=20.641，P交互=0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后RQLQ評(píng)分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術(shù)前后鼻塞相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)前的IER、EER、0-6 cm NCV、NMCA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的IER、EER均低于術(shù)前，0-6 cm NCV、NMCA均高于術(shù)前，且研究組的IER、EER均低于對(duì)照組，0-6 cm NCV、NMCA均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后鼻塞相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

組別n0-6 cm NCV(cm3)術(shù)前術(shù)后12個(gè)月t值P值NMCA(cm2)術(shù)前術(shù)后12個(gè)月t值P值對(duì)照組308.65±1.9910.01±2.882.1280.0380.39±0.090.45±0.063.0380.004研究組308.96±2.4114.47±2.089.4800.0010.40±0.090.50±0.123.6510.001 t值0.5436.8760.4302.041P值0.5890.0010.6690.046

2.4 兩組患者治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 術(shù)后4周，兩組患者的治療有效率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎常常會(huì)導(dǎo)致患者鼻腔血管擴(kuò)張，血流量也隨之增加，腺體分泌較為豐富，可伴隨持續(xù)性的噴嚏、流涕等，對(duì)患者的生活和工作帶來(lái)嚴(yán)重影響。一般輕度變應(yīng)性鼻炎患者可以進(jìn)行藥物治療，但是對(duì)于中重度變應(yīng)性鼻炎患者，一般發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、臨床癥狀較為明顯，鼻甲組織反應(yīng)較為嚴(yán)重，采用藥物治療效果不佳[8]。已經(jīng)有研究證實(shí)，采用手術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎可改善患者的鼻腔通氣，從而降低鼻黏膜的敏感性[9-10]。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，是在低溫下將患者靶組織結(jié)合鍵打斷，將其分解為氧化物和碳水化合物，從而對(duì)病灶組織進(jìn)行消融，能有效地減輕患者鼻黏膜腫脹程度，從而緩解患者的臨床癥狀[11-12]。鼻后神經(jīng)主要包括蝶腭神經(jīng)節(jié)翼管神經(jīng)節(jié)后纖維與上頜神經(jīng)感覺(jué)纖維。進(jìn)入鼻腔需要經(jīng)過(guò)蝶腭孔，在蝶腭孔中翼管神經(jīng)與上頜神經(jīng)相交，術(shù)中對(duì)任何一種神經(jīng)阻斷均會(huì)起到神經(jīng)阻斷作用[13]。3D打印技術(shù)基于三維數(shù)字模型數(shù)據(jù)，制作出與數(shù)據(jù)一致的模型，能有效地反映組織器官的真實(shí)三維結(jié)構(gòu)圖像，通過(guò)對(duì)三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，能夠取得精準(zhǔn)參數(shù)[14]。有研究表明，3D打印技術(shù)制造出來(lái)的模型修復(fù)材料跟人體結(jié)構(gòu)匹配，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，提高組織修復(fù)能力[15]。鼻阻力測(cè)壓和鼻聲反射測(cè)量是臨床中評(píng)估患者鼻腔通氣功能的主要指標(biāo)，鼻阻力能客觀反映患者鼻通氣功能；鼻聲反射是用來(lái)評(píng)估患者鼻腔大小，從而有效地反映其氣道的特征，展示患者鼻腔狹窄的位置、程度等[16-17]?？孪嫉萚18]指出，鼻聲反射能準(zhǔn)確地對(duì)患者鼻腔容積大小進(jìn)行測(cè)量，可以用來(lái)評(píng)估鼻塞患者手術(shù)的有效性。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者的IER、EER均低于術(shù)前，0-6 cm NCV、NMCA均高于術(shù)前，且研究組的IER、EER均低于對(duì)照組，0-6 cm NCV、NMCA均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示低溫等離子消融聯(lián)合3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)能明顯改善患者鼻塞癥狀，其原因可能為低溫等離子消融術(shù)對(duì)病灶組織進(jìn)行消融，對(duì)患者鼻黏膜損傷較輕，3D打印技術(shù)能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，對(duì)鼻通氣功能影響小。本研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后4周至12個(gè)月，研究組的鼻部癥狀VAS評(píng)分及RQLQ評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示低溫等離子消融聯(lián)合3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)更能有效地改善患者鼻部癥狀的嚴(yán)重程度，提高患者生活水平，與劉濤等[19]的研究結(jié)果一致，其原因可能為兩種手術(shù)方式聯(lián)合應(yīng)用對(duì)減輕患者鼻組織水腫狀態(tài)有協(xié)調(diào)作用，使鼻黏膜蛋白凝固，消滅神經(jīng)肽，降低神經(jīng)的興奮性。有研究表明，采用三維高分辨率CT重建技術(shù)，能清晰顯示患者蝶腭孔、翼突根部、翼管結(jié)構(gòu)，從而提高患者蝶腭孔神經(jīng)阻斷的準(zhǔn)確性，減少對(duì)周?chē)匾堋⑸窠?jīng)帶來(lái)的損傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周，兩組患者的治療有效率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示低溫等離子消融聯(lián)合3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)治療的安全性較高。

綜上所述，低溫等離子消融聯(lián)合3D打印蝶腭孔神經(jīng)分支阻斷術(shù)能改善中重度變應(yīng)性鼻炎患者鼻塞癥狀，提高其生活質(zhì)量，治療效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。