醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

沈昊楠 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院

引言

改革開放以來，我國醫(yī)保在參保人數(shù)、籌資規(guī)模、覆蓋范圍等方面屢創(chuàng)新高，這也標(biāo)志著我國已經(jīng)進(jìn)入了全面醫(yī)保時代。當(dāng)前，新的藥品、耗材、先進(jìn)的診療技術(shù)陸續(xù)加入醫(yī)保目錄，越來越多的患者可以享受到醫(yī)保帶來的便利。但是，醫(yī)保費用的不斷增長，屢屢出現(xiàn)的過度醫(yī)療現(xiàn)象，使醫(yī)?；鸪惺苤涨暗膲毫Γ@表明傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式亟待調(diào)整，醫(yī)保支付方式改革勢在必行。而新的支付方式對公立醫(yī)院的財務(wù)管理工作會帶來哪些影響，醫(yī)院財務(wù)部門又需要作出哪些改變來適應(yīng)形勢的變化，這將是本文要重點分析的問題。

一、醫(yī)保支付方式改革的必要性

我國醫(yī)保支付方式改革的必要性主要體現(xiàn)在兩個方面，一方面，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式具有種種問題，難以適應(yīng)新的經(jīng)濟(jì)社會環(huán)境，另一方面，人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)新常態(tài)也倒逼著醫(yī)保要進(jìn)行支付方式的改革。

（一）傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式的局限性

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式以按項目付費為主，醫(yī)院按月或季度將數(shù)據(jù)匯總后報給醫(yī)保部門，醫(yī)保部門按照項目的定價和醫(yī)院收治的人次來支付資金。這種支付模式流程較為煩瑣，墊付款的準(zhǔn)確性受一些客觀因素如跨月沖銷的影響較大。資金的支付較為滯后，往往要3～6 個月才能到賬，這就增加了醫(yī)院的財務(wù)成本和資金壓力。此外，醫(yī)保部門為防止過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)，還會對醫(yī)院的次均費用、三費漲幅等指標(biāo)進(jìn)行限制，超出指標(biāo)規(guī)定的醫(yī)院將面臨醫(yī)保墊付款被核減的處罰。這種“一刀切”的管理方式就導(dǎo)致了有些醫(yī)院為防止墊付款被核減，而采取分解住院、外轉(zhuǎn)大費用病人等方式降低次均費用，而這些措施又影響了病人的權(quán)益和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的提高。這些問題的出現(xiàn)，說明傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)影響了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，難以適應(yīng)當(dāng)前的環(huán)境。

（二）人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的影響

我國現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，未來醫(yī)保的籌資能力將會受到一定影響，而老年人又是醫(yī)保費用支出的主要群體，這意味著我國醫(yī)保資金的壓力將越來越大，醫(yī)保支付方式再不改變，收不抵支的現(xiàn)象可能會在未來出現(xiàn)。此外，我國經(jīng)濟(jì)已經(jīng)全面進(jìn)入新常態(tài)，強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)穩(wěn)增長的經(jīng)濟(jì)，而不是總量經(jīng)濟(jì)。再加上受到全球范圍新冠肺炎疫情的影響，GDP 增速放緩，這也意味著從前粗放式的發(fā)展將會停止，今后用增長促發(fā)展，用發(fā)展促增長的可持續(xù)發(fā)展將是經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展模式。因此，人口老齡化以及經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的影響促使著粗放式管理的醫(yī)保傳統(tǒng)支付方式要進(jìn)行變革。

二、醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響

新的醫(yī)保支付方式要求不斷完善醫(yī)?；鸬目傤~預(yù)算辦法，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行建立多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式，這將對醫(yī)院的財務(wù)管理制度、現(xiàn)金流、財務(wù)管理系統(tǒng)以及財務(wù)管理人才的需求產(chǎn)生巨大的影響。

（一）醫(yī)院原有的財務(wù)管理制度發(fā)生變化

醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)?；鹩舍t(yī)院先行墊付轉(zhuǎn)為總額預(yù)付，支付方式也從按項目付費為主調(diào)整為按病種付費為主，這就意味著醫(yī)院既要加強(qiáng)對單個病種的成本核算，又要為每個臨床科室制定醫(yī)保預(yù)算。因此，醫(yī)院原有的成本管理、預(yù)算管理等財務(wù)管理制度都要隨著醫(yī)保支付方式的改變進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，醫(yī)院只有通過制定科學(xué)的財務(wù)管理制度，加強(qiáng)對醫(yī)保資金的管理，才能有效提高醫(yī)院財務(wù)管理的能力，適應(yīng)新的醫(yī)保支付環(huán)境。

（二）醫(yī)院的現(xiàn)金流減少，資金壓力增大

新的醫(yī)保支付方式下，患者的報銷方式由傳統(tǒng)的按項目付費變?yōu)槎喾N支付方式并行，根據(jù)病種以及治療方式的不同，患者可享受按床日付費、按人次定額補(bǔ)助、按病種付費等多種報銷方式，尤其是隨著DRG 付費在全國范圍開展，患者的報銷比例有了顯著提高，這也意味著患者直接向醫(yī)院支付的費用越來越少，醫(yī)院對醫(yī)保資金的依賴越來越大，現(xiàn)金流的減少在一定程度上增加了醫(yī)院資金上的壓力。

（三）對醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)的要求提高

醫(yī)保支付方式改革后，多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財務(wù)系統(tǒng)的要求也有所提高，醫(yī)院原先的財務(wù)系統(tǒng)雖然對藥品、耗材以及供應(yīng)商的信息進(jìn)行了信息化管理，但是醫(yī)保支付方式改革后，很多醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)無法適應(yīng)新的醫(yī)保支付方式，有些甚至需要通過第三方軟件對結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總整理。這就要求醫(yī)院對現(xiàn)有的財務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行整合升級，使其能夠適應(yīng)新的運營模式。

（四）對財務(wù)管理人才的需求增加

在舊的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院財務(wù)人員的工作主要是匯總和整理醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，工作內(nèi)容較為簡單，重復(fù)性大，對財務(wù)人員綜合素質(zhì)的要求較低。而在新的醫(yī)保支付模式下，財務(wù)人員除了要完成基礎(chǔ)的會計核算工作，還要積極參與到醫(yī)院的成本管理和預(yù)算管理工作中去。這就要求財務(wù)人員不僅要掌握較高的專業(yè)技能，而且還要熟悉醫(yī)保政策，具有一定的信息化水平。而傳統(tǒng)的財務(wù)人員很難滿足這些要求，這就意味著醫(yī)院對高水平財務(wù)管理人才的需求越來越大。

三、醫(yī)院財務(wù)管理部門應(yīng)采取的應(yīng)對措施

為了應(yīng)對醫(yī)保支付方式的變化，醫(yī)院的財務(wù)部門要積極調(diào)整，采取成本控制、建立財務(wù)分析機(jī)制、規(guī)范結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、完善財務(wù)監(jiān)督、加強(qiáng)財務(wù)人才培養(yǎng)等措施進(jìn)行應(yīng)對。

（一）控制醫(yī)療成本，實行精細(xì)化管理

在新的醫(yī)保支付方式下，尤其是DRG 付費已經(jīng)在全國范圍進(jìn)行推廣，這就要求醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思維，放棄以收入為中心的思想，在成本管理的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)院結(jié)余機(jī)制，加強(qiáng)成本的管控，實現(xiàn)精細(xì)化管理，確立以成本控制為中心的思想，保證賬面收入的實現(xiàn)。有條件的醫(yī)院可以結(jié)合自身情況對每個病種的成本進(jìn)行核算，從而在醫(yī)院執(zhí)行DRG 付費或者按病種付費時可以有效地控制成本。對于有結(jié)余的科室，要多總結(jié)經(jīng)驗，找出科室能夠?qū)崿F(xiàn)結(jié)余的原因，并在全院進(jìn)行推廣。對于出現(xiàn)虧損的科室，要進(jìn)一步分析其虧損的原因，控制醫(yī)療成本，減少治療中不必要的支出，從而實現(xiàn)“患者受益，醫(yī)院結(jié)余，醫(yī)?；鸸?jié)省”的三贏局面。

（二）結(jié)合實際，建立財務(wù)分析機(jī)制

醫(yī)院對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)收集和整理后，要結(jié)合自身實際情況，定期進(jìn)行財務(wù)分析，建立一套適合自己的財務(wù)分析機(jī)制。醫(yī)院的財務(wù)部門可以按月或者按季度組織人員利用大數(shù)據(jù)對醫(yī)院的醫(yī)保運行情況進(jìn)行分析，排查是否存在多收費、亂收費等違規(guī)情況，及時加以改正，從而降低醫(yī)保拒付風(fēng)險，保證醫(yī)保收入能夠順利實現(xiàn)。對于醫(yī)保超額較多的病種和科室還要建立預(yù)警機(jī)制，做到提前防控。

（三）制定規(guī)范化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，完善財務(wù)監(jiān)督管理制度

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通，制定出規(guī)范化的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和完善的信息公開制度，讓患者能夠了解自己報銷情況，醫(yī)保部門也能對醫(yī)院的結(jié)算情況進(jìn)行時時監(jiān)督。同時醫(yī)院內(nèi)部也應(yīng)當(dāng)建立完善的財務(wù)監(jiān)督制度，對于異常的結(jié)算數(shù)據(jù)，財務(wù)部門要深入進(jìn)行了解，核實每一筆費用是否真實發(fā)生，防止出現(xiàn)臨床科室為了防止超支或增加病種結(jié)余，而故意少收、漏收費用情況的出現(xiàn)。

（四）注意人才培養(yǎng)，提高財務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注意對財務(wù)管理人員的培養(yǎng)，因為財務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)直接影響著醫(yī)院財務(wù)工作的水平。而新的形勢又對醫(yī)院財務(wù)人員的綜合素質(zhì)提出了很高的要求，所以醫(yī)院在招聘財務(wù)人員時，要重點考查其綜合能力能否適應(yīng)新醫(yī)保支付方式下的財務(wù)工作。此外，對于現(xiàn)有的財務(wù)人員，醫(yī)院要定期組織培訓(xùn)，提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，使之能夠適應(yīng)新的工作要求，重點培養(yǎng)出高水平的信息化財務(wù)管理人員。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)院財務(wù)管理的影響是巨大的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提升對財務(wù)管理工作的重視程度，不斷完善相關(guān)的財務(wù)管理制度，重視對財務(wù)人才的培養(yǎng)，從而保證財務(wù)部門具有更高的專業(yè)水平和更強(qiáng)的工作效率來適應(yīng)形勢的變化，防止醫(yī)院出現(xiàn)財務(wù)管理問題。使醫(yī)院能夠更好地服務(wù)患者，維護(hù)患者的權(quán)益，促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。