梁童婧 楊曉露 黃鵬

(北京體育大學 北京 100084)

膝骨關節(jié)炎（KOA）是一種好發(fā)于中老年患者，以關節(jié)軟骨喪失為主要特征的慢性關節(jié)退化性疾病，該病女性發(fā)病率高于男性，臨床表現(xiàn)包括膝關節(jié)疼痛、僵硬、功能受限，晚期可致殘，嚴重影響患者的身心健康[1,2]。KOA作為以退行性病變?yōu)樘卣鞯穆怨顷P節(jié)病，該病可能與雌激素水平、種族、遺傳、生物力學等因素相關[1]。年齡的增加、肥胖、創(chuàng)傷及勞損等亦可能導致該病。KOA的臨床評估主要是根據(jù)問診和影像學來檢查判斷，包括X線、磁共振成像、CT等，其中X線是骨關節(jié)炎臨床診斷的“金標準”[3]。功能的評估主要是量表法，例如西安大略和麥克馬斯特大學指數(shù)評分表（WOMAC）、膝關節(jié)炎病人疼痛指數(shù)評分表（Lequesne' Index）等[4]。KOA的治療目前主要分為三大類，即藥物治療、手術治療及非藥物治療。

1 藥物治療

藥物治療是一種常見的治療方式，目前多采用止痛藥和非類固醇類抗炎藥進行治療。非類固醇類抗炎藥是治療膝骨性關節(jié)炎的主要藥物，對于緩解靜息痛和整體疼痛十分有效，但若是長期使用可能會導致不良反應。對于老年患者或有并發(fā)癥的患者，為了避免不良反應可以使用外用非類固醇類消炎藥[5]。雙醋瑞因在緩解疼痛方面的療效優(yōu)于撲熱息痛，與非甾體抗炎藥的療效相似，但是它也有可能會導致腹瀉，因此65歲以上的患者不建議使用該藥[6]。雙膦酸鹽是一種破骨細胞的抑制劑，具有抗炎作用。雙膦酸鹽的作用機制之一可能是對骨和軟骨有益，且對于關節(jié)炎沒有長期的不良影響[7]。許多骨性關節(jié)炎治療也會選擇關節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿或透明質(zhì)酸，分別可以起到促進組織修復和保護關節(jié)軟骨、鎮(zhèn)痛的作用[8]。

隨著醫(yī)學的發(fā)展，可用于治療膝骨關節(jié)炎的藥物越來越多，但除了要注重藥物的有效性外，也應考慮不同藥物之間的性價比，這對許多患者來說也是十分實用的。例如，鹽酸氨基葡萄糖與硫酸氨基葡萄糖均能明顯地改善膝骨關節(jié)炎患者的膝關節(jié)功能，具有相同的療效和安全性[9]，但從成本來看，硫酸氨基葡萄糖有更好的成本-效果比，收益更大。

2 手術治療

KOA患者一般都會采用保守治療，但當病情嚴重或是符合手術指征時便會采用手術治療。臨床上常見的手術方式有關節(jié)鏡清理術、單髁置換術（UKA）、全膝關節(jié)置換術（TKA）等，但每種手術的原理及適應證都有區(qū)別。關節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術，可以修復局部軟骨缺損、組織學結構和生物力學特征。主要是用于清除引起癥狀的因素、恢復關節(jié)軟骨的完整性，包括骨贅清理術、清理灌洗術等，還可配合臭氧、電針等進行治療[10]。單髁關節(jié)置換術適用于治療單間室骨關節(jié)炎，其切口小有利于患者術后的恢復，一般多用于內(nèi)側髁[11]。當上述的手術方式均不適用時便會選擇全膝關節(jié)置換術。TKA是治療病情發(fā)展至終末期患者的最佳方案，可以對膝關節(jié)畸形進行矯正，除了改善膝關節(jié)的功能，減輕疼痛程度，還能有效改善患者的焦慮情緒[12]。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，手術的方式和技術也在不斷發(fā)展進步，但是每種方法都有其優(yōu)勢和局限性。不同的手術方式也會影響到患者的愈后及后期的康復，故而在選擇手術方式時既要結合患者的情況，也要考慮到后期的康復問題，有針對性地制訂方案才能使患者收益最大化。

3 康復治療

在循證臨床指南中推薦將康復治療作為一線治療方法，它比藥理干預措施更安全，并且在許多情況下能更有效地減輕疼痛[13]?？祻椭委熓欠撬幬镏委煹囊环N，治療的重點是減輕疼痛和維持或改善身心功能?？祻桶ㄊ址ㄖ委煛⑦\動療法、理療、患者的教育及一些輔助治療。其核心是運動療法，并配合其他療法共同作用以達到恢復或提高患者功能的目的。

3.1 手法治療

KOA的手法治療包括關節(jié)松動術、推拿手法、髕下脂肪墊松解術及按摩等。關節(jié)松動術中常用的是Maitland手法，Maitland可以通過松解關節(jié)周圍軟組織和粘連來改善關節(jié)的生理運動和附屬運動，降低疼痛并促進其功能的恢復[14]，將該手法與其他康復手法結合能取得更加良好的效果[15]。推拿手法包括拔伸、搖、按揉、彈撥等，通過這些手法作用于膝關節(jié)局部，同樣可以緩解疼痛，恢復膝關節(jié)周圍肌群的平衡，改善患者的步行能力[16]。臨床上也常采用推拿手法結合下肢功能鍛煉的康復方案。除了推拿，按摩治療[17]也能夠有效緩解疼痛，在保證治療安全性的同時改善患者功能障礙。髕下脂肪墊（IFP）松解手法通過松解IFP組織，使脂肪墊回到正確位置，發(fā)揮其緩沖裝置的作用，通過減輕關節(jié)內(nèi)壓力和負荷來有效地減輕患者的疼痛、僵硬癥狀，改善其功能及關節(jié)活動度[2]。總體來說，手法治療已經(jīng)被證實可以有效緩解除疼痛并改善關節(jié)不穩(wěn)定等因素，促進功能性訓練的進展并緩解關節(jié)僵硬程度。

3.2 運動療法

運動作為一種物理治療方式，很早就被國外提倡。運動療法副作用及不良反應少，患者接受度高，具有成本優(yōu)勢。運動療法以有氧訓練、力量訓練為主。

力量練習主要是抗阻練習。分析KOA患者的步態(tài)發(fā)現(xiàn)其存在屈膝程度異常[16]，長期如此可能導致腘繩肌及膝關節(jié)的后關節(jié)囊萎縮。股四頭肌和腘繩肌是膝關節(jié)運動的主要肌肉，對KOA患者進行肌力練習有利于提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，緩解關節(jié)攣縮和疼痛[18]。下肢肌力練習包括閉鏈和開鏈兩種條件下的各種動作，例如坐位抗阻屈膝、深蹲等；阻力負荷的變化通常通過彈力帶來實現(xiàn)，也可以使用沙袋、啞鈴等。抗阻練習可以有效地提高肌力，有利于患者功能的恢復，但要根據(jù)自身能力來選擇合適的阻力和運動強度。

有氧訓練具有輕負荷、節(jié)律感、持續(xù)時間長及選擇方式多的特點，廣泛運用于KOA患者的功能康復中。有氧運動在預防骨性關節(jié)炎的發(fā)展和癥狀控制方面有良好的效果，研究表明[19]，短期有氧運動可以改善患者身體功能和生活質(zhì)量，減輕疼痛。有氧運動方式有很多種，包括步行、太極、八段錦、跑步等。步行作為有氧運動的一種，簡便易行，可以有效增強患者骨骼肌肉功能。有研究顯示[20]，在進行12周步行訓練后，患者的功能、心血管和心理方面都得到了改善。除了步行之外，太極運動也可以緩解患者的疼痛和僵硬，提高老年患者的運動能力和平衡能力[21]。八段錦作為中國傳統(tǒng)運動之一，也能在一定程度上減輕KOA患者的疼痛，改善體力活動[22]。但是這兩種運動會涉及一些半蹲姿勢，并在半蹲時進行身體彎曲和螺旋式的運動。這些動作易對膝關節(jié)造成損害，因此在練習太極或是八段錦等時，尤其是膝關節(jié)力量不足無法有效控制動作的患者，應在專業(yè)人士的指導下進行，防止二次傷害。

3.3 物理因子治療

物理因子治療可以改善局部的血液循環(huán)，促進炎癥的吸收，緩解肌肉痙攣，加快關節(jié)軟骨的新陳代謝。電療作為理療中最常用的一種方式，也常用于KOA患者的治療。其中中頻電療法對于緩解疼痛具有顯著作用[23]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）能改善身體機能，研究發(fā)現(xiàn)，使用TENS后患者的疼痛得到了減輕，并且可以增加步行的距離[24]。體外沖擊波可在短期內(nèi)改善患者疼痛和僵硬的癥狀，與其他治療結合效果會更好[25]。低頻脈沖超聲可以減輕患者的炎癥反應，促進組織修復，即使患者有金屬內(nèi)固定物也可以接受低強度的脈沖超聲治療[26]。此外，使用熱療方式如淺表熱療或冷療，可以短期緩解癥狀，是低成本、低風險的干預措施，可以讓患者在家中使用，將其納入自我管理中。不同物理因子治療的側重點不同，因此在治療時要根據(jù)患者的情況合理選擇。

3.4 健康教育和自我管理

健康教育包括向患者普及KOA的相關治療，養(yǎng)成并堅持良好的生活習慣等。自我管理干預[13]指在教導人們通過教育、行為改變和心理社會應對技能的任何組合，在管理自身狀況方面發(fā)揮積極作用的項目。期望、信念和動機塑造了疼痛體驗和伴隨的行為，從而導致慢性疼痛適應或殘疾，因此患者的自我管理是至關重要的。良好的自我管理可以有效減輕患者癥狀，而良好的健康教育則能夠促進患者進行自我管理。此外，在患者教育中還應包括患者的心理教育。KOA屬于慢性疾病，許多患者長期忍受著疼痛，而慢性疼痛會引起患者大量的消極情緒，產(chǎn)生“恐懼-回避”心理和運動行為回避心理，長此以往會形成運動障礙，也會影響患者的認知能力[27]。因此，治療師除了要關注身體功能的恢復還要注意患者是否有心理問題，若有應讓其及時咨詢專業(yè)心理醫(yī)生。

3.5 其他輔助手段

除了常用的康復方法外，適當?shù)厥褂靡恍┹o助手段也可以減輕患者的癥狀，有利于促進患者的恢復。常用的輔助方法包括使用護具、矯形器、肌貼等。這些輔助手段主要是起到支持、保護、矯正等作用。楔形鞋墊和佩戴支具可以通過改變力線來減輕疼痛，延緩病程。但是由于佩戴的舒適性等原因導致支具治療的依從性并不高，且好的支具成本相對較高[28]。肌貼有鎮(zhèn)痛、消腫的作用，通過Meta分析[29]發(fā)現(xiàn)，肌貼在短期內(nèi)對于改善膝關節(jié)屈曲活動度、股四頭肌和腘繩肌的肌力有一定的積極作用。因此，應結合患者目前的狀況及后期的恢復情況，合理使用各種輔助手段。

4 康復新技術新理念

4.1 抗阻訓練新方法

除了傳統(tǒng)的抗阻訓練方法，在關于骨關節(jié)的慢性疼痛循證康復[13]中介紹了兩種針對骨關節(jié)患者進行抗阻訓練的新方式。一種是在抗阻訓練的同時對KOA患者進行去關節(jié)源性肌肉抑制干預（如冷凍療法、TENS和NSAIDS等），其效果比單獨阻力訓練會更好。這是因為關節(jié)積液、傷害性感覺和感覺喪失等因素會造成肌肉激活的持續(xù)神經(jīng)抑制，而這種抑制在阻力訓練時會影響肌力的增加。另一種是血流限制訓練法（blood flow restriction training），通過使用充氣袖帶進行血流限制訓練或部分阻斷運動肌肉的血流。這種方法的負荷非常低，但對肌肉的力量和大小方面有顯著的提高。與KOA相關的人群的初步證據(jù)也表明，血流限制訓練期間產(chǎn)生的疼痛較少并可能獲得更大的肌力增益。

4.2 疼痛治療

通過針對受損的感覺運動網(wǎng)絡的腦定向治療來治療疼痛。越來越多的證據(jù)表明，KOA患者大腦感覺運動網(wǎng)絡功能紊亂，而有些可能是疼痛的重要治療靶點[13]。此外有研究提出通過對一些相關腦區(qū)的非侵入性刺激可以調(diào)節(jié)患者的疼痛感知[30]。雖然該技術尚處于嬰兒期，但這是一個有前途的臨床方向，可能未來對KOA疼痛的康復具有重要的意義。

4.3 射頻療法（RF）

射頻技術包括消融或脈沖射頻等，已成功用于治療關節(jié)疼痛等在內(nèi)的多種疼痛癥狀。RF能緩解KOA癥狀且使局部并發(fā)癥較少，其在治療慢性膝骨關節(jié)炎相關疼痛方面具有可行性[31]。但是這種方法還有一些不足，一是在已發(fā)表的研究中其技術原理和療效尚無統(tǒng)一結論，程序技術缺乏標準化，因此使用RF仍存在不確定性；二是RF有3種模式，它們的溫度和電流參數(shù)有所不同，目前還無法得出哪種RF模式對膝KOA患者更好；三是目前關于KOA的指南中并未推薦使用RF。

4.4 同伴教育

同伴教育是指有相同背景、共同經(jīng)歷或共同語言的人聚在一起相互分享信息、觀念或行為技能等，以此實現(xiàn)教育目標的一種教育形式。目前，國內(nèi)主要將其應用于HIV預防和性健康教育領域。這種方式可以傳遞積極的思想和知識，彼此鼓勵監(jiān)督。有研究針對KOA患者進行同伴教育干預發(fā)現(xiàn)，相比于單純患者教育，KOA患者除了在關節(jié)功能等方面有所改善外，更重要的是對患者的情緒情感及社交方面也有積極作用[32]。因此，社區(qū)的康復師可以利用自身的資源定期開展此類活動，讓患者相互交流、監(jiān)督，提高自我管理水平。

4.5 虛擬康復

所謂的虛擬康復是指借助虛擬的康復助手（VERA;Reflexion Health），基于虛擬遠程醫(yī)療系統(tǒng)，使用3D跟蹤技術量化姿勢和動作來演示和指導活動，也可視頻連接遠程治療師進行指導。有研究針對全膝關節(jié)置換術患者進行干預，結果發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的家庭或診所PT，通過遠程虛擬PT進行熟練的臨床監(jiān)督，可顯著降低TKA后3個月的醫(yī)療費用，同時提供類似的效果[33]。

5 結語

目前對于KOA的治療并沒有根治的方法，主要是利用藥物或是通過改變下肢力線、增強肌力等辦法來改善患者的癥狀，同時加強患者的教育和注意日常生活習慣來預防復發(fā)。隨著康復和醫(yī)學的不斷發(fā)展，KOA的治療方法和理念也在不斷更新。每個患者的狀況不同，這些治療方法也各有所長，因此在應用時要揚長避短，因人而異，因病情而異，擇優(yōu)使用。