羅金蘭 廣東省深圳市龍崗區(qū)社區(qū)健康服務管理中心

引言

近些年，我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平不斷提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設成果越來越突出，為廣大人民群眾日常保健、就醫(yī)、解決衛(wèi)生問題作出重大的貢獻。而在快速發(fā)展過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中有一些問題顯現(xiàn)出來，像財務管理不全面、工作人員工作熱情較低、績效考核體系不健全、忽視財務預算管理等，這些均會影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的后續(xù)運轉(zhuǎn)。針對此，必須梳理當下績效考核的難點，分析預算管理落實不到位的原因，并著手對財務預算管理進行強化，以績效考核的方式強化財務預算管理的落實，激發(fā)工作人員的積極性，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，才能為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務預算績效考核的難點

（一）基層條件層面

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核，重點內(nèi)容是對運行業(yè)績以及效益作出評價，如果是財務預算的績效評價，則會關(guān)系到預算資金應用效果、使用效率等，需要把績效理念融合到整個財務預算過程中，才能更科學地配置政府預算資金，嚴格執(zhí)行預算方案，提高預算使用效率。想要保證財務預算的績效考核具備高度的可操作性，應獲取相應數(shù)據(jù)的支持，而這些基礎性數(shù)據(jù)，必須保證真實有效以及客觀[1]。因為，評價指標只有在全面獲得評價對象信息之后，才能更準確地確定出來。但是，一般情況下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)代化建設過程中，對于各種數(shù)據(jù)準確或不是非常準確，為此，在基礎數(shù)據(jù)方面的支撐不夠充足，不利于績效考核的有效落實。例如部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務人員會與后勤人員或者醫(yī)務人員是同一個人，他們所儲備的財務知識不充足，財務業(yè)務能力較低，因此不能提供完整的財務報告。得到了基礎財務數(shù)據(jù)不夠準確、不全面，及時有完善的績效考核體系，也很難正確地進行量化評價，最終考核結(jié)果不準確，不能讓所有人信服。

（二）業(yè)務開展層面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位不同，其在醫(yī)療衛(wèi)生服務中承擔的業(yè)務屬性并不相同，因此績效考核的評價維度之間協(xié)調(diào)性不強，因此對于業(yè)務開展層面而言，績效考核的實施比較困難?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不但要為人民群眾提供一些公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務，還需要肩負起社會效益提升的重任，重視微觀收益和業(yè)務收入。所以，怎樣協(xié)調(diào)好公益機構(gòu)與運行效率間的關(guān)系，也是績效考核的難點[2]。針對籌資模式而言，公共衛(wèi)生的主要出資人事政府；醫(yī)療服務則由三個部分構(gòu)成，患者自行付費，還有醫(yī)保付費，最后是政府補貼?；鶎拥尼t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是一種非營利性的公益事業(yè)單位，政府投資時一部分資金來源，也有一部分事業(yè)性的收入和營業(yè)性收入。而就產(chǎn)出來看，不但有一些健康產(chǎn)出，還有工作效率，也要包括經(jīng)濟產(chǎn)出[3]。怎樣能將這些不協(xié)同的指標以及維度的業(yè)務活動進行協(xié)調(diào)，兼顧微觀運行的效率和公益性的目標，還需要經(jīng)過一段長時間的探索。

（三）技術(shù)運用層面

1.社會效果維度的評價指標

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行績效考核，必須是針對其總體運行做出評價，不是某個單一的維度，而其中非常重要的維度就是社會效益，還有經(jīng)濟效益。社會效益只是宏觀層面的概念，怎樣將抽象的內(nèi)容變得可以量化，這是非常困難的過程。因為，與基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)相關(guān)的指標，需要從醫(yī)療服務方面和公共衛(wèi)生服務兩個方面出發(fā)，才能全面考量。針對此，部分省份的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的評價指標，主要從機構(gòu)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務產(chǎn)出指標，像孕產(chǎn)婦的保健率覆蓋、社區(qū)健康教育欄的數(shù)量、重癥精神病的患者登記在冊管理率等。對于社會效益衡量的指標也有一些，但大多數(shù)停留在了“居民的滿意程度”方面，指標考核內(nèi)容較為單一，也比較簡單。不能全年對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率進行衡量，因此，在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，對于服務質(zhì)量、服務數(shù)量不能雙重重視。

2.運轉(zhuǎn)效率的評價指標

績效考核的對象是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，所以要考核社會效益，也要考核運轉(zhuǎn)效率。運轉(zhuǎn)效率就是投入與產(chǎn)出之間的比較，如果可以運用較少資源，像資產(chǎn)投入以及勞動耗費等，就能為人民群眾基于高質(zhì)量的醫(yī)療與衛(wèi)生服務，這是最佳的運轉(zhuǎn)效率。為此，績效考核中，一定要綜合經(jīng)濟效益和社會效益，確定更合適的績效考核指標體系。而當下針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)所進行評價的指標，僅僅從而財務制度建立是否健全、資金的使用是否合規(guī)的方面出發(fā)，并不能全面地評價資金應用后所產(chǎn)生的效益。這種績效考核體系更類似檢查工作的各個項目，而不是評價工作的項目。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務包括醫(yī)療與衛(wèi)生兩個方面，這是導致績效評價的指標單一以及難以選擇合適的評價指標的重要原因。醫(yī)療服務屬于收費的項目，公共衛(wèi)生則是免費提供的項目。兩種類型的業(yè)務并不會在財務報表中進行獨立核算，所以，對于某種效益的評價指標，像業(yè)務的支出與收入比，考察經(jīng)營效率則很片面，因為支出包含了醫(yī)療服務和衛(wèi)生服務兩方面，而收入僅僅是醫(yī)療服務業(yè)務。單純運用該比例進行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核，則比較片面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將會進入到盲目追逐經(jīng)濟的誤區(qū)之中。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務預算與績效考核間存在的關(guān)系

（一）預算管理和績效考核之間保持緊密關(guān)系

雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常工作是為人民群眾提供醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，但是在機構(gòu)運轉(zhuǎn)過程中，不能忽視績效考核、成本核算以及財務預算管理，只有保證三者的質(zhì)量，才能促進醫(yī)療服務以及公共衛(wèi)生服務的高質(zhì)量。

（二）強化財務預算管理促進績效考核順利進行

為保證績效考核順利進行，有足夠資金支撐是基礎，財務預算則是對機構(gòu)資金使用的規(guī)劃，只有合理的資金規(guī)劃才能保證資金合理應用，進而為績效考核有序開展提供支持。強化成本核算以及財務預算管理，可以將充足物資和資金提供給績效考核，促進績效考核的順利進行。

（三）健全的績效考核體系有利于財務預算管理的落實

對績效考核體系進行不斷完善，合理安排各項績效考核的工作，運用科學的獎勵機制激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的工作積極性，促使他們盡全力完成自身的工作任務，履行工作職責；嚴格遵守各項規(guī)章制度，落實各項工作要求，從而有利于成本管理和財務預算管理的執(zhí)行，提高機構(gòu)的資金應用效率，也能做好公共衛(wèi)生工作，從而不斷提升機構(gòu)的運轉(zhuǎn)效率，這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)良好發(fā)展的重要表現(xiàn)。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核目的

（一）達成既定目標

在系統(tǒng)的、較為完善的績效考核過程中，將中長期的目標分解成年度、季度、月度指標到各個科室和責任人，通過努力有效完成既定工作任務。

（二）合理分配利益

充分考慮勞動報酬與勞動能力、崗位風險、行為和成績高度統(tǒng)一，體現(xiàn)責、權(quán)利、險和薪酬的統(tǒng)一，將利益進行合理分配。

（三）完善和規(guī)范內(nèi)部管理機制

以服務數(shù)量、服務質(zhì)量、群眾滿意度等進行綜合考核，制定計劃，在日常工作執(zhí)行中不斷完善，循環(huán)績效管理過程，挖掘和發(fā)現(xiàn)問題并修正，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理。

（四）促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展

績效考核不是單純的利益分配，核心是充分調(diào)動積極性，以促進衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

四、基于完善的財務預算，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效考核

（一）財務管理方面

1.提高對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中財務管理的重視程度

作為基層醫(yī)療機構(gòu)的管理者，必須意識到財務管理的重要作用，只有完善的財務管理制度，才有利于財務管理順利進行，在財務管理中有據(jù)可依。聘用經(jīng)驗豐富、財務專業(yè)的財務人員，專門進行財務管理，重視財務預算掛辦理。另外，財務管理人員自身要重視預算管理，學習相應的預算管理知識，熟悉預算管理流程和管理方法，積極主動融入到預算管理工作中，強調(diào)事前預算，弱化時候預算，將預算落實到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的每個工作中，才能促進機構(gòu)的工作效率提升，同時加強了績效考核的落實。

2.逐漸完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中財務管理信息化建設

強調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息化建設，就能夠解決績效考核中基礎數(shù)據(jù)的收集問題，為績效考核指標確定提供支持數(shù)據(jù)，進而不斷完善績效考核體系。不斷完善財務管理的信息化，才能實現(xiàn)財務信息的共享，提高財務信息數(shù)據(jù)的精準性、科學性以及準確性，進而為績效的量化考核提供充足的支持，順利進行績效考核。這個管理信息系統(tǒng)，包含了財務數(shù)據(jù)與非財務數(shù)據(jù)，準確反映出醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行情況，不斷提升財務管理力度，這有助于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體管理順利進行，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進一步發(fā)展。

（二）預算管理方面

1.不斷提升預算編制的合理性與科學性

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中預算編制工作必須由專業(yè)的財務人員執(zhí)行，預算編制人員還要積極了解機構(gòu)的各項情況，掌握機構(gòu)各個部門的數(shù)據(jù)，強化各部門與財務部門之間的聯(lián)系，才能準確地預測出未來機構(gòu)發(fā)展情況，編制科學的預算方案。收入預算的編制應當包含上級補貼收入、財政補貼收入、醫(yī)療服務提供收入、其他收入等。支出預算的編制應當包含基礎設施建設的財政補助支出、醫(yī)療服務支出、公共衛(wèi)生服務支出、其他支出等。將這些預算詳細羅列出來，并確定最佳預算方案，才能不斷提升預算的合理性、科學性。在此基礎上，才能有序開展績效考核，因為科學的財務預算是績效考核的重要內(nèi)容[4]。

2.逐漸優(yōu)化財務預算編制的體制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務預算編制需經(jīng)歷非常多的程序，才能完成整個預算方案的編制。為此，必須逐漸對財務預算編制的體制進行完善和優(yōu)化，從而規(guī)避預算風險，提高預算編制的合理性。例如針對預算編制的內(nèi)容、預算編制的程序、編制要求、信息公開等，設定出標準的要求，將每個要求繼續(xù)細化，以量化到每個科室以及工作人員的肩上[5]。對不同部門的預算編制，必須重視這個機構(gòu)的利益，而不是本部門自身的利益，加強各個部門之間的溝通，以此來保證各個部門的預算編制相互聯(lián)系，相互制約。對于重大項目的預算，必須提前與衛(wèi)生部門、財政部門進行溝通，協(xié)調(diào)通過之后，才能確定最終的預算編制，期間一定要進行可行性的論證，以保證重大項目的順利進行。

3.不斷提高財務預算執(zhí)行的力度

強調(diào)預算管理，必須嚴格地執(zhí)行財務預算收支的管理，針對日常工作進行有效指導。預算執(zhí)行必須貫穿在機構(gòu)工作的工作計劃的始終，可以將計劃以月度進行分解，以保證每個部門能夠高質(zhì)量按時完成工作任務。另外，建立完善的預算分析報告的制度，全面跟蹤預算執(zhí)行的全過程，如果有問題便可及時發(fā)現(xiàn)，從而不斷完善與改進，加強預算方案的落實力度。

4.強調(diào)成本核算的工作

財務管理工作中，設置專門的成本核算人員，提高在資金支出核算方面的力度，依照相關(guān)的規(guī)定進行核算，為未來預算編制積累更多經(jīng)驗和數(shù)據(jù)。針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金運行，需分階段地開展成本核算，以預算計劃為基礎，動態(tài)化地進行預算管理，提高預算控制力度，才能保證預算支出更加合理[6]。對于年度成本核算，必須認真總結(jié)這一年的經(jīng)驗，提出存在的問題，明確不足，并給出明確的改進方法，才能避免此類問題再次出現(xiàn)，對下一年的財務預算執(zhí)行提供更精準的指導，提高預算管理水平。

5.預算編制必須與本機構(gòu)發(fā)展相適應

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的預算編制，應當在前期召集相關(guān)人員，學習并研討國家在醫(yī)療衛(wèi)生和財政方面的文件，以提高預算編制的合理性，之后從本機構(gòu)的實際情況出發(fā)，開始預算編制，以強化預算方案的延續(xù)性、可操作性，確保預算方案與本機構(gòu)發(fā)展情況相適應。例如各個科室目標必須符合整體機構(gòu)發(fā)展戰(zhàn)略目標，整合各個目標，形成一個統(tǒng)一的發(fā)展目標，圍繞此目標進行預算編制，細化每項工作，進而對每項工作進行預算管理，提高預算控制的力度。

（三）績效考核方面

在強化了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理后，財務預算可全面落實，與此同時，必須不斷完善績效考核體系，才能為績效考核有序進行奠定基礎，從而提高績效考核的力度。

1.制定績效和預算結(jié)合的機制

針對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應有一個績效和預算有機結(jié)合應用的機制，才能不斷提升績效評價約束力，確?？己说慕Y(jié)構(gòu)高度有效、切實有用。為此，政府應當綜合考評基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)濟效益、社會效益，這個最終結(jié)果才是預算調(diào)整的依據(jù)，從而逐步邁上績效預算道路。

2.設計并選擇合適的績效考核指標

從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務功能出發(fā)，設計相應的考核指標，關(guān)注各個指標之間的關(guān)聯(lián)性。比如公共衛(wèi)生服務的項目之一就是健康教育，將其作為考核維度，可以設置的指標包括“社區(qū)健康教育欄的更新次數(shù)”“社區(qū)健康教育講座的次數(shù)”“社區(qū)健康文化宣傳活動組織的次數(shù)”等，還有一些社會考核指標，譬如，社區(qū)居民的慢性病患病率、健康生活方式的知曉率、傳染病患病率等。對于醫(yī)療服務方面，考核指標可以是“業(yè)務收入和總資產(chǎn)的比例”“人員經(jīng)費的總費用比例”“工作人員的人均收入”等，綜合多個方面，才能保證績效考核的客觀性、公正性。

結(jié)語

綜上所述，站在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角度看，財務預算管理與績效考核之間存在著緊密的聯(lián)系，相互作用、相互促進，財務預算管理高效進行，才能為績效考核積累更準確的考核數(shù)據(jù)，進而保證績效考核有序進行，從而促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資金利用率提升，提高員工工作的熱情，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展努力奮斗。