帶狀皰疹神經(jīng)電生理與遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹的相關(guān)性

劉婷婷，時(shí)建銓?zhuān)蹯o雯，趙紅東

帶狀皰疹由潛伏在感覺(jué)神經(jīng)(背根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)神經(jīng)節(jié))中的水痘—帶狀皰疹病毒再度激活引起[1]，主要影響后根神經(jīng)節(jié)和感覺(jué)神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為神經(jīng)根疼痛和感覺(jué)功能喪失，也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性輕癱、運(yùn)動(dòng)無(wú)力等[2]。肢體運(yùn)動(dòng)麻痹是帶狀皰疹少見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，約占5%[3]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。神經(jīng)電生理檢查是判斷神經(jīng)損傷簡(jiǎn)便的方法，在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變療效評(píng)估等均有廣泛的應(yīng)用[4-6]。報(bào)道顯示，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者存在明顯神經(jīng)電生理異常，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢[7]，但帶狀皰疹遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹患者神經(jīng)電生理特征尚不清楚，鑒于此，現(xiàn)探究帶狀皰疹遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹患者神經(jīng)電生理變化特點(diǎn)，并分析其間關(guān)系，旨在為臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治帶狀皰疹遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹患者60例(運(yùn)動(dòng)麻痹組)，其中男25例(41.67%)，女35例(58.33%)，年齡(65.32±8.12)歲；合并癥：糖尿病35例(58.33%)，風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕疾病27例(45.00%)；運(yùn)動(dòng)麻痹分布：上肢39例(65.00%)，下肢21例(35.00%)；運(yùn)動(dòng)麻痹發(fā)生時(shí)間：皮疹之后48例(80.00%)，皮疹同時(shí)8例(13.33%)，皮疹之前4例(6.67%)；運(yùn)動(dòng)麻痹距發(fā)皮疹時(shí)間(10.24±3.26)d；肌力(32.01±6.51)分；遺留神經(jīng)痛36例(60.00%)。再根據(jù)帶狀皰疹病情評(píng)分將患者分為輕度亞組13例(12～16分)，中度亞組26例(6～11分)，重度亞組21例(0～5分)。另外選擇同期醫(yī)院收治的帶狀皰疹肢體運(yùn)動(dòng)功能正?；颊?0例為對(duì)照組，患者經(jīng)臨床治療后均好轉(zhuǎn)，排除遺留神經(jīng)痛和運(yùn)動(dòng)麻痹，其中男28例(46.67%)，女32例(53.33%)，年齡(64.12±7.13)歲；合并癥：糖尿病20例(33.33%)，風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕疾病15例(25.00%)；肌力(52.01±7.26)分。2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，運(yùn)動(dòng)麻痹組合并糖尿病、風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕疾病比例高于對(duì)照組(χ2/P=7.552/0.006、5.275/0.022)，肌力低于對(duì)照組(t/P=15.887/<0.001)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫批號(hào)20170536)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往帶狀皰疹病史，均符合帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②近期出現(xiàn)肢體肌力降低，活動(dòng)受限，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查提示神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)[9]，經(jīng)臨床診斷為帶狀皰疹遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹；③單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)麻痹。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①接觸性皮炎、過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹等其他皮膚??；②四肢創(chuàng)傷、肌肉減少癥、肌無(wú)力??；③卒中后偏癱或運(yùn)動(dòng)障礙，周?chē)窠?jīng)病變。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 神經(jīng)電生理檢測(cè)：采用Keypoint型全功能肌電誘發(fā)電位儀(丹麥丹迪公司)檢測(cè)，運(yùn)動(dòng)麻痹組檢測(cè)運(yùn)動(dòng)麻痹側(cè)的神經(jīng)及其支配肌肉，對(duì)照組檢測(cè)兩側(cè)，取均值。運(yùn)動(dòng)麻痹發(fā)生在上肢主要檢測(cè)腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)，發(fā)生在下肢主要檢測(cè)股神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)。檢查指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MNCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SNCV)，以自身健側(cè)為對(duì)照側(cè)。

1.3.2 肌力評(píng)定：采用MRC評(píng)分表[10]從肩關(guān)節(jié)收展、肘關(guān)節(jié)屈伸、伸腕、髖關(guān)節(jié)屈伸、伸膝、踝關(guān)節(jié)背曲等評(píng)定2組患者四肢肌力情況，采用0～5級(jí)評(píng)分法：0級(jí)，肌肉無(wú)收縮；1級(jí)，有收縮但肢體不能移動(dòng)；2級(jí)，肢體可移動(dòng)但不能抗重力；3級(jí)，肢體可抗重力但不能抗阻力；4級(jí)，肢體能抗重力和部分阻力；5級(jí)，肢體活動(dòng)正常。MRC評(píng)分總分0～60分，得分越高則證明肌力越好。

1.3.3 帶狀皰疹病情評(píng)估[7]：紅斑面積(0分 ：無(wú)；1分：<10 cm2；2分： 10～30 cm2；3分：31～50 cm2；4分：>50 cm2)；水皰數(shù)量(0分：無(wú)；1分：1～10個(gè)；2分：11～25個(gè)；3分：26～50個(gè)；4分：>50個(gè))；糜爛面積(0分：無(wú)；1分：<10 cm2；2分： 10～30 cm2；3分：31～50 cm2；4分：>50 cm2)；疼痛程度(0分：無(wú)；1分：微痛；2分：能忍受；3分：明顯疼痛感、難以忍受；4分：劇痛)。滿(mǎn)分16分，評(píng)分越高，病情越重。

2 結(jié) 果

2.1 2組帶狀皰疹患者神經(jīng)電生理比較 運(yùn)動(dòng)麻痹組MNCV和SNCV同時(shí)減慢43例(71.67%)。運(yùn)動(dòng)麻痹組患者腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、腓腸神經(jīng)MNCV、SNCV均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組及運(yùn)動(dòng)麻痹組帶狀皰疹患者神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

2.2 不同運(yùn)動(dòng)麻痹亞組帶狀皰疹神經(jīng)電生理、肌力和病情評(píng)分比較 肌力及腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、腓腸神經(jīng)MNCV、SNCV比較，輕度亞組>中度亞組>重度亞組(P均<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 不同亞組患者神經(jīng)電生理、肌力和病情評(píng)分比較

2.3 神經(jīng)電生理與帶狀皰疹病情評(píng)分和肌力相關(guān)性分析 運(yùn)動(dòng)麻痹患者腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、腓腸神經(jīng)MNCV、SNCV與帶狀皰疹病情評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，與肌力呈正相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 神經(jīng)電生理與帶狀皰疹病情評(píng)分和肌力相關(guān)性分析

2.4 MNCV、SNCV診斷帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的價(jià)值分析 MNCV、SNCV均取腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)、腓腸神經(jīng)均值進(jìn)行ROC診斷分析，當(dāng)MNCV、SNCV分別取40.12 m/s、42.73 m/s時(shí)，診斷帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的曲線下面積分別為0.831、0.709 ，二者聯(lián)合時(shí)為0.886 ，二者聯(lián)合診斷帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的價(jià)值較高(U/Z=3.021、4.165，P=0.002、0.000)，見(jiàn)表4、圖1。

表4 MNCV、SNCV診斷帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的價(jià)值分析

圖1 MNCV、SNCV及二者聯(lián)合時(shí)診斷帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的ROC分析

3 討 論

水痘—帶狀皰疹病毒感染后從皮膚破損部位轉(zhuǎn)移并潛伏在顱神經(jīng)節(jié)、背根神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)軸的自主神經(jīng)節(jié)中，隨著年齡增長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力下降，水痘—帶狀皰疹病毒可再次被激活，引起多科臨床癥狀，遺留神經(jīng)痛、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可引起患者死亡[11]。帶狀皰疹繼發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)麻痹的機(jī)制尚不清楚，可能為水痘—帶狀皰疹病毒再激活介導(dǎo)后根神經(jīng)節(jié)劇烈炎性反應(yīng)，損傷脊髓前角細(xì)胞和/或運(yùn)動(dòng)前根導(dǎo)致[12]。肢體運(yùn)動(dòng)麻痹帶狀皰疹患者可出現(xiàn)明顯的肢體無(wú)力，MR顯示受影響脊髓背角、神經(jīng)根或周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)高信號(hào)，神經(jīng)電生理可檢測(cè)到神經(jīng)軸突病變[13-14]。由于臨床對(duì)帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹的認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)臨床肢體乏力癥狀受疼痛癥狀掩蓋，帶狀皰疹繼發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)麻痹的發(fā)生率可能被低估，早期識(shí)別帶狀皰疹患者運(yùn)動(dòng)麻痹有助于指導(dǎo)臨床治療，改善臨床癥狀和預(yù)后。神經(jīng)電生理檢查是評(píng)估神經(jīng)損傷的檢測(cè)方法，在受損神經(jīng)定位、評(píng)估神經(jīng)損傷程度方面均有重要價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)麻痹組患者60.00%遺留神經(jīng)痛，71.67%同時(shí)存在MNCV和SNCV減慢，帶狀皰疹遺留神經(jīng)痛被認(rèn)為與神經(jīng)損傷有關(guān)，是神經(jīng)系統(tǒng)遭受病毒損害后出現(xiàn)的病理性疼痛。相關(guān)研究結(jié)果顯示，受損神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)明顯脫水，Wallerian退變，神經(jīng)元數(shù)量明顯減少，并伴隨炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，感染側(cè)手、足振動(dòng)感知閾明顯提高，粗神經(jīng)纖維(Ap纖維)損傷明顯，神經(jīng)電生理檢測(cè)MNCV明顯減慢[15-17]。以上結(jié)果說(shuō)明，水痘—帶狀皰疹病毒不僅可累及感覺(jué)神經(jīng)，還可波及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。本研究檢測(cè)了帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹神經(jīng)電生理，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹患者均存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。王鳳娥[18]報(bào)道也顯示，帶狀皰疹致運(yùn)動(dòng)損傷患者可出現(xiàn)肌皮神經(jīng)、腓總神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，潛伏期延長(zhǎng)。Boylu等[19]報(bào)道了1例右膝蓋和腘窩感染水痘—帶狀皰疹病毒的病例，神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果顯示，患者右側(cè)脛神經(jīng)、腓腸神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，潛伏期延長(zhǎng)。帶狀皰疹病毒導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)麻痹可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)前根受累有關(guān)[20-21]。影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷者脊髓前根出現(xiàn)異常強(qiáng)化，可能為病毒感染介導(dǎo)的炎性反應(yīng)引起血神經(jīng)屏障破壞導(dǎo)致[22]。也有學(xué)者認(rèn)為除神經(jīng)損傷外，神經(jīng)肌肉接頭功能障礙可能也與帶狀皰疹遺留運(yùn)動(dòng)麻痹有關(guān)[23]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)電生理指標(biāo)MNCV和SNCV與帶狀皰疹病情評(píng)分和肌力有關(guān)，表現(xiàn)為帶狀皰疹病情評(píng)分越高，MNCV和SNCV越慢，肌力越低。分析原因可能為水痘—帶狀皰疹病毒感染激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，炎性因子大量釋放，擴(kuò)大炎性反應(yīng)，加重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根炎性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢，神經(jīng)支配肌群肌力減退，感染程度越重，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷越重，肌力減退越明顯。ROC分析結(jié)果提示，神經(jīng)電生理指標(biāo)MNCV、SNCV可作為運(yùn)動(dòng)麻痹的診斷輔助指標(biāo)，聯(lián)合兩者檢測(cè)可為臨床識(shí)別運(yùn)動(dòng)麻痹提供更可靠的參考。值得注意的是，部分患者在皮疹出現(xiàn)之前可先出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)麻痹，給臨床早期診斷和鑒別診斷帶來(lái)一定困難，確診仍需依賴(lài)隨訪。皮疹與運(yùn)動(dòng)麻痹出現(xiàn)時(shí)間間隔差異可能原因?yàn)椴《驹偌せ畈课缓驮隗w內(nèi)繁殖擴(kuò)散速度有關(guān)。本研究運(yùn)動(dòng)麻痹組合并糖尿病、風(fēng)濕或類(lèi)風(fēng)濕疾病比例高于對(duì)照組，說(shuō)明合并糖尿病、風(fēng)濕免疫性疾病可能與運(yùn)動(dòng)麻痹發(fā)生有關(guān)，上述疾病可能通過(guò)影響免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫力低下，增強(qiáng)水痘—帶狀皰疹病毒感染程度，加重病情，最終引起運(yùn)動(dòng)麻痹。

綜上，帶狀皰疹遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹患者神經(jīng)電生理明顯異常，表現(xiàn)為MNCV、SNCV減慢，MNCV、SNCV減慢與帶狀皰疹病情、遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹發(fā)生均有關(guān)，可作為遺留肢體運(yùn)動(dòng)麻痹診斷的參考指標(biāo)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

劉婷婷、趙紅東：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫(xiě)；時(shí)建銓?zhuān)禾岢鲅芯克悸?，論文審核，資料搜集整理，論文修改;王靜雯：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析