成 濤，張麗敏，董華潔，周 彤，徐志毅

1.常州市腫瘤醫(yī)院超聲科，江蘇 常州 213000；

2.常州市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 常州 213000；

3.常州市腫瘤醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000

肺癌的發(fā)生率和死亡率均位于惡性腫瘤的前列［1］，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)均需要明確其病理學(xué)類型，進(jìn)而指導(dǎo)治療。粗針穿刺活檢術(shù)（crude needle puncture biopsy，CNB）在非手術(shù)肺結(jié)節(jié)患者中應(yīng)用比較多，準(zhǔn)確度較高［2］。本文回顧并分析不同頻率超聲引導(dǎo)下CNB在惡性腫瘤患者新發(fā)現(xiàn)的周圍型肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用，討論CNB的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年12月于常州市腫瘤醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下肺結(jié)節(jié)CNB的共41例多種腫瘤患者，其中1例為肝癌，1例為乳腺癌，1例為胸腺瘤，2例為賁門腺癌，其余36例均為肺癌?；颊咴诮邮茉\治過(guò)程中行計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）新發(fā)現(xiàn)周圍型肺結(jié)節(jié)，需明確病理學(xué)診斷且需行基因檢測(cè)以指導(dǎo)后續(xù)治療。所有患者在穿刺前均行血常規(guī)、凝血功能檢查，進(jìn)行肺呼吸鍛煉，并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab 9.0及Twice彩色多普勒超聲診斷儀，使用頻率為3.5～5.0 MHz的凸陣低頻探頭和頻率為4～13 MHz的線陣高頻探頭，穿刺時(shí)高頻探頭頻率調(diào)到≥7 MHz。穿刺針采用美國(guó)巴德自動(dòng)活檢裝置，配18 G穿刺活檢針。

分組方法：先根據(jù)CT圖像利用低頻探頭尋找結(jié)節(jié)并判斷位置、大小、內(nèi)部回聲，再用高頻探頭準(zhǔn)確測(cè)量結(jié)節(jié)與胸膜接觸面的最大直徑。根據(jù)結(jié)節(jié)位置、接觸面直徑、結(jié)節(jié)深度、血供等情況，確定探頭位置及最佳的穿刺路徑（圖1）。根據(jù)穿刺時(shí)應(yīng)用的探頭頻率，一組選用（≥7 MHz）高頻率進(jìn)行引導(dǎo)歸為高頻組，另一組應(yīng)用（≤5 MHz）低頻率探頭引導(dǎo)歸為低頻組，兩組病例為隨機(jī)選擇。

圖1 腫塊超聲聲像圖

穿刺過(guò)程：常規(guī)消毒鋪巾局麻后，超聲引導(dǎo)下將活檢針導(dǎo)入結(jié)節(jié)中，迅速打開(kāi)，常規(guī)穿刺3條組織，將組織條放入10%福爾馬林中，即刻送病理科。所有CNB均由同一名具有資質(zhì)且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作完成。穿刺過(guò)程均使用彩色多普勒超聲儀實(shí)時(shí)錄像以備分析。取材成功的標(biāo)準(zhǔn)為病理學(xué)檢查可明確診斷，否則為失敗，穿刺結(jié)果確診為惡性記為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者活檢基線資料情況分析

通過(guò)對(duì)患者活檢基線資料情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組在年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、肺內(nèi)分布位置、結(jié)節(jié)平均直徑、結(jié)節(jié)穿刺深度、結(jié)節(jié)與胸膜距離、組織取材長(zhǎng)度方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料有較好的均一可比性（表1）。

表1 患者活檢基線資料情況分析±s

表1 患者活檢基線資料情況分析±s

基線資料 高頻組（n=12） 低頻組（n=29） χ2/t值 P值年齡/歲 64.28±6.80 63.82±8.32 2.852 0.073 BMI/（kg·m-2） 22.98±1.75 23.11±1.62 1.671 0.091性別 0.600 0.438男性 7 16 0.006 0.936女性 5 13結(jié)節(jié)肺內(nèi)分布位置1.435 0.231上肺 5 18下肺 7 11結(jié)節(jié)平均直徑/cm 4.62±1.65 4.52±1.81 0.423 0.626結(jié)節(jié)穿刺深度/cm 2.18±0.87 2.49±0.92 0.596 0.611結(jié)節(jié)與胸膜距/cm 4.23±3.68 4.69±4.28 0.756 0.558組織取材長(zhǎng)度/cm 1.24±0.91 1.48±0.77 0.691 0.523

2.2 超聲檢查結(jié)果

41例周圍型肺結(jié)節(jié)，共12例超聲顯示為均質(zhì)、低回聲的團(tuán)塊，29例為不均質(zhì)結(jié)節(jié)（由兩種及以上不同的回聲構(gòu)成，其中8例結(jié)節(jié)無(wú)回聲面積比超50%），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示較大結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)回聲內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。低頻組未顯示血流信號(hào)的小結(jié)節(jié)，改線陣高頻檢查可見(jiàn)實(shí)質(zhì)回聲內(nèi)或邊緣區(qū)點(diǎn)狀、條狀血流信號(hào)。

2.3 穿刺標(biāo)本病理學(xué)檢查結(jié)果

行CNB的41例結(jié)節(jié)中，12例經(jīng)高頻探頭引導(dǎo)，29例經(jīng)低頻探頭引導(dǎo)。經(jīng)過(guò)大體病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)染色顯示穿刺成功率為95.12%（39/41）：惡性腫瘤36例（腫瘤陽(yáng)性率為87.80%，其中腺癌18例，鱗癌6例，小細(xì)胞癌4例，肉瘤樣變1例，胸腺瘤1例，肺轉(zhuǎn)移癌2例，非小細(xì)胞癌1例，低分化癌3例），非惡性腫瘤3例（7.32%，病理學(xué)檢查提示為炎性細(xì)胞）。穿刺失敗的2例中1例為鱗狀上皮及肌肉組織，1例為少量肺組織及皮膚組織。通過(guò)比較高頻組與低頻組在結(jié)節(jié)的回聲、胸膜接觸面直徑、結(jié)節(jié)深度穿刺的共36例腫瘤陽(yáng)性，發(fā)現(xiàn)高頻探頭組在結(jié)節(jié)回聲、與胸膜接觸面直徑的腫瘤陽(yáng)性率顯著高于低頻探頭組（P＜0.05，表2）。

表2 低頻、高頻對(duì)結(jié)節(jié)穿刺陽(yáng)性情況的比較

2.4 并發(fā)癥

在所有穿刺患者中，僅有1例穿刺后自我感覺(jué)胸悶，胸片顯示為極少量氣胸，發(fā)生率為2.44%，該例患者未予特殊處理，僅臥床休息1 d自愈，余無(wú)任何并發(fā)癥。

3 討 論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，晚期腫瘤的治療方式由原先單純的放化療發(fā)展到免疫治療、靶向治療等多種治療方式，用于病理學(xué)診斷和基因檢測(cè)的腫瘤組織條的獲取是臨床診治的重要環(huán)節(jié)。早在1991年，國(guó)外Targhetta等［3］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下對(duì)鄰近胸壁的病變進(jìn)行針吸活檢似乎是一種有效、可靠的診斷方法。國(guó)內(nèi)陳霰等［4］報(bào)道，超聲引導(dǎo)下CNB是肺周圍型結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)確診方法。在本組資料中，結(jié)節(jié)均經(jīng)CT診斷為周圍型，可行超聲引導(dǎo)下CNB。

本組資料中周圍型肺結(jié)節(jié)穿刺成功率為95.12%，腫瘤陽(yáng)性率為87.80%，略高于任柳瓊等［5］報(bào)道的91.6%穿刺成功率。成功率高除了可能因?yàn)榇┐滩±?、同一位醫(yī)生操作外，還可能與在穿刺中選擇不同的探頭，并且注意調(diào)整圖像有關(guān)。高頻探頭完整顯示穿刺路徑，低頻穿刺盡量降低深度，且用穿刺架，穿刺前反復(fù)估測(cè)路徑獲取最佳組織，充分體現(xiàn)了超聲引導(dǎo)穿刺的優(yōu)勢(shì)即避開(kāi)含氣組織和血管能清晰顯示針尖到達(dá)的位置、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示穿刺全過(guò)程［6］。另外，穿刺時(shí)活檢針切割長(zhǎng)度應(yīng)盡量選擇2.2 cm?；顧z針2.2 cm比1.5 cm獲取的組織條連續(xù)性好，當(dāng)遇到結(jié)節(jié)深度小于2.2 cm或小于1.5 cm時(shí)，穿刺時(shí)將針尖位置定在結(jié)節(jié)外并減小穿刺針與皮膚的夾角，盡量斜切以延長(zhǎng)切割路線的方法穿刺到最長(zhǎng)的組織條，同時(shí)可避免穿刺到深部的肺組織。

比較高頻探頭組與低頻探頭組在結(jié)節(jié)回聲、結(jié)節(jié)接觸面直徑、結(jié)節(jié)深度的穿刺成功率發(fā)現(xiàn)，不僅低頻組在結(jié)節(jié)回聲、與結(jié)節(jié)接觸面直徑的腫瘤陽(yáng)性率低于高頻組（P＜0.05），而且穿刺失敗的2例，病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為炎性的3例均發(fā)生在低頻組，提示在周圍型肺結(jié)節(jié)穿刺時(shí)用高頻探頭引導(dǎo)穿刺成功率更高。分析本組資料中病理學(xué)檢查結(jié)果顯示穿刺失敗的原因：① 低頻穿刺原則是在有血流信號(hào)的實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺，但部分結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)內(nèi)低頻檢查顯示血流不明顯甚至無(wú)血流信號(hào)，穿刺結(jié)果只能得到稀疏樣條狀組織；② 以囊性為主的團(tuán)塊，剛開(kāi)始在邊緣區(qū)穿刺時(shí)沒(méi)有調(diào)整深度，導(dǎo)致穿刺結(jié)果以肌肉及肺組織為主，因?yàn)椴杉坏讲≡罱M織從而降低了低頻探頭對(duì)陽(yáng)性事件的檢出率。吸取穿刺失敗教訓(xùn)后，大而深的不均質(zhì)團(tuán)塊、囊性團(tuán)塊盡可能采用高頻引導(dǎo)穿刺血流豐富及實(shí)質(zhì)區(qū)可提高穿刺活檢陽(yáng)性率［7］。

周圍型肺結(jié)節(jié)組織穿刺活檢的常見(jiàn)并發(fā)癥是氣胸和咯血。在超聲引導(dǎo)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸［8］，本研究患者氣胸發(fā)生率為2.44%（1/41），與文獻(xiàn)［9］報(bào)道相類似，明顯低于CT引導(dǎo)的氣胸。本組資料中患者無(wú)咯血。分析并發(fā)癥發(fā)生率低的原因除了因?yàn)槌暣┐虝r(shí)間短患者屏氣時(shí)間短可很好地配合外，超聲可精確測(cè)量距離并調(diào)整活檢槍的量程也是重要因素。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腫瘤患者的經(jīng)皮周圍型肺結(jié)節(jié)CNB穿刺成功率很高，是臨床診斷的重要輔助手段。而應(yīng)用高頻探頭引導(dǎo)的穿刺腫瘤陽(yáng)性率高于低頻探頭，且并發(fā)癥少，故實(shí)際應(yīng)用中可優(yōu)選高頻探頭引導(dǎo)穿刺周圍型肺結(jié)節(jié)。