蘇 敏 周忠良

1.內(nèi)蒙古大學(xué)公共管理學(xué)院 內(nèi)蒙古呼和浩特 010021 2.西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，承擔(dān)著主要常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治任務(wù)。截至2019年底，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約達(dá)95.43萬(wàn)個(gè)(占比94.72%)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診總診療人次達(dá)45.30億，占年總診療人次的51.95%。然而，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在的問(wèn)題逐漸暴露出來(lái)，表現(xiàn)為衛(wèi)生人力不足、設(shè)備簡(jiǎn)陋、藥物濫用、健康管理水平低等。[1-2]

為充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體作用，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源有序下沉，改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，國(guó)務(wù)院辦公廳于2017年4月印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào))，提出不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。隨著分級(jí)診療的不斷深入，醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)施勢(shì)在必行。然而，醫(yī)療聯(lián)合體能否提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，形成科學(xué)的就醫(yī)秩序，需對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，哪種模式更有效也需更多的研究證據(jù)。本研究將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，分析醫(yī)療聯(lián)合體及其模式的效果，以期為完善醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究選擇陜西省某市主城區(qū)內(nèi)所有提供基本醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象(共61個(gè))，分別于2017年和2018年開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。首先于2017年5月開(kāi)展機(jī)構(gòu)調(diào)查，并告知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，課題組將于3個(gè)月后開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化病人調(diào)查，但不告訴具體時(shí)間，以免醫(yī)生提前獲知調(diào)查時(shí)間而改變其行為，同時(shí)研究通過(guò)錄音記錄醫(yī)生的診療過(guò)程，需獲得知情同意。其次采用標(biāo)準(zhǔn)化病人法開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

首先，選擇參加醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)(干預(yù)組)和未參加醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)(對(duì)照組)為研究對(duì)象，參照有對(duì)照的干預(yù)前后比較設(shè)計(jì)評(píng)估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在加入醫(yī)療聯(lián)合體后服務(wù)質(zhì)量的變化情況。

根據(jù)醫(yī)療聯(lián)合體合作的緊密程度，我國(guó)存在兩種醫(yī)療聯(lián)合體模式：緊密型醫(yī)療聯(lián)合體和松散型醫(yī)療聯(lián)合體。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體主要建立在所有權(quán)和資產(chǎn)整合的基礎(chǔ)上，實(shí)行人、財(cái)、物的統(tǒng)一管理，組織內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成了真正的利益共同體和責(zé)任共同體。[3]松散型醫(yī)療聯(lián)合體是指建立在契約關(guān)系的基礎(chǔ)之上，未打破原有的所有制關(guān)系和資產(chǎn)屬性，在人、財(cái)、物等方面獨(dú)立管理，以技術(shù)和專家支持為主，實(shí)現(xiàn)信息互認(rèn)、轉(zhuǎn)診等。[3-4]研究選擇參加緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)(干預(yù)組)和參加松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)(對(duì)照組)為研究對(duì)象，采用同樣的方法評(píng)估醫(yī)療聯(lián)合體模式的效果(圖1)。

圖1 研究設(shè)計(jì)圖

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人法

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient)起源于20世紀(jì)60年代，由美國(guó)南加州大學(xué)Howard Barrows首次提出，最初被用于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生執(zhí)照考試中。[5-6]到90年代，標(biāo)準(zhǔn)化病人被用于評(píng)估醫(yī)生的臨床技能和服務(wù)質(zhì)量。標(biāo)準(zhǔn)化病人法又稱模擬病人法，是從事非醫(yī)療工作的正常人經(jīng)過(guò)反復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后能夠形象地表演某種疾病特有的癥狀和體征，并在真實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照正常的流程“就診”，通過(guò)錄音等方式詳細(xì)記錄醫(yī)生的診療過(guò)程，從而對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。[5]標(biāo)準(zhǔn)化病人法具有明顯優(yōu)勢(shì)：首先，在獲得倫理審批和知情同意的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化病人法通過(guò)錄音記錄醫(yī)生的診療過(guò)程，可有效避免霍桑效應(yīng)；其次，該方法測(cè)量的是實(shí)際臨床診療技能，不僅僅是臨床知識(shí)，評(píng)估結(jié)果更真實(shí)、可靠；第三，較少受到回憶偏倚的影響；第四，由于選擇的病例都是常見(jiàn)并且是根據(jù)診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的，可對(duì)不同類型和不同地方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行比較；最后，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)不健全、管理水平低等原因，門(mén)診就診記錄不詳細(xì)，甚至沒(méi)有電子記錄，標(biāo)準(zhǔn)化病人法可及時(shí)獲取詳細(xì)就診信息。因此，標(biāo)準(zhǔn)化病人方法已成為國(guó)際學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可的評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)。[6]

參考已有文獻(xiàn)[7-8]，本研究選擇哮喘和不穩(wěn)定型心絞痛作為研究對(duì)象：一是發(fā)病率高，不穩(wěn)定型心絞痛為常見(jiàn)的心血管疾病，并發(fā)急性心梗的概率達(dá)10%以上。有研究顯示，我國(guó)20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患病總?cè)藬?shù)達(dá)4 570萬(wàn)人。[9]二是這兩種疾病的診療不需過(guò)多地借助儀器設(shè)備，比較適合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模仿。

1.2.3 基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測(cè)量指標(biāo)

過(guò)程維度：包括醫(yī)療服務(wù)的有效性、安全性和及時(shí)性：首先，采用三個(gè)指標(biāo)評(píng)估有效性：(1)基層醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范的依從性，即醫(yī)生是否按照疾病的診療規(guī)范(問(wèn)診清單和檢查清單)進(jìn)行診斷和檢查，包括：醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范中推薦問(wèn)診條目(問(wèn)診清單中的所有問(wèn)題)和推薦檢查條目(檢查清單中的所有檢查項(xiàng)目)的依從性；(2)診斷正確性，不穩(wěn)定型心絞痛的正確診斷為心絞痛/不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病；哮喘的正確診斷為哮喘或過(guò)敏性哮喘。(3)治療正確性：依據(jù)所開(kāi)藥物或處方判斷治療的正確與否。其次，采用兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估安全性：(1)不必要檢查的比例；(2)有害或無(wú)用藥物的比例。第三，選擇問(wèn)診時(shí)間測(cè)量及時(shí)性。其中，不穩(wěn)定型心絞痛的診療規(guī)范、診斷正確性和治療正確性依據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》設(shè)定；哮喘的診療規(guī)范、診斷正確性和治療正確性依據(jù)《支氣管哮喘防治指南》設(shè)定。結(jié)果維度：采用“患者對(duì)以病人為中心的感知”量表)測(cè)量醫(yī)療服務(wù)的“以患者為中心”。[10]該量表包括三個(gè)維度，分別為獲得患者的疾病體驗(yàn)、了解患者的社會(huì)情景和醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)。

1.2.4 粗糙化精確匹配

本研究運(yùn)用粗糙化精確匹配(Coarsened Exact Matching,CEM)控制混雜因素的影響。2011年，哈佛大學(xué)Gary King等首次提出該方法，其基本思想是通過(guò)非參數(shù)方法控制可觀測(cè)混雜因素的影響[11]，基本步驟為：(1)按照納入匹配的協(xié)變量的分布進(jìn)行分層；(2)采用精確匹配算法，按照經(jīng)驗(yàn)分布將每層中的研究對(duì)象進(jìn)行精確匹配，保證每層中至少有一個(gè)干預(yù)組和一個(gè)對(duì)照組的研究對(duì)象，否則將該研究對(duì)象刪除；(3)保留匹配成功的數(shù)據(jù)，采用匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行效果評(píng)估。此外，CEM匹配將連續(xù)變量離散化，例如將年齡分為0～29歲、30～40歲、41～50歲及50歲以上，然后使用粗糙化的年齡分組進(jìn)行精確匹配，以保證處理組的0～29人群一定能匹配到控制組的0～29歲人群，以此類推，進(jìn)而保證數(shù)據(jù)的均衡性。

1.2.5 倍差法

倍差法(Difference in Difference)是由Ashenfelter、Card等于1985年首次提出，被廣泛用于政策效果評(píng)估。[12]本研究收集干預(yù)組1(參加醫(yī)療聯(lián)合體)、對(duì)照組1(未參加醫(yī)療聯(lián)合體)及干預(yù)組2(緊密型醫(yī)療聯(lián)合體)、對(duì)照組2(松散型醫(yī)療聯(lián)合體)2017年、2018年的數(shù)據(jù)分析醫(yī)療聯(lián)合體實(shí)施過(guò)程中基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變化情況。模型如下：

yit=β0+β1Treatti+β2Tt+β3Treatti×Tt+∑δitxit+μit

yit為被解釋變量，代表個(gè)體i在t時(shí)間的觀測(cè)值；Treatti是虛擬變量，若樣本屬于干預(yù)組則Treatti為1，若樣本屬于對(duì)照組則Treatti為0；Tt是時(shí)間虛擬變量，若為2017年則Tt為0，反之則為1。交互項(xiàng)前面的系數(shù)β3就是政策的凈效應(yīng)。xit為控制變量。μit為誤差項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人基本特征

本研究共招募10名標(biāo)準(zhǔn)化病人，平均年齡50歲，職業(yè)分別為研究員(1名)、制藥廠職工(1名)、退休工人(2名)、農(nóng)民(1名)、教師(1名)、家政服務(wù)人員(2名)及家庭主婦(2名)。男性占20%，高中教育程度占比90%。

參加醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)有54個(gè)，其中參加緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)分別為13個(gè)和41個(gè)。標(biāo)準(zhǔn)化病人就診調(diào)查共開(kāi)展兩輪，每種疾病每輪就診2次。因此，2輪共完成484次標(biāo)準(zhǔn)化病人就診調(diào)查(2輪×2次疾病×2種疾病×61機(jī)構(gòu))。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)清洗發(fā)現(xiàn)，有4次就診調(diào)查存在邏輯錯(cuò)誤，因此本研究保留484次就診調(diào)查進(jìn)行最終的數(shù)據(jù)分析。

2.2 基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀

醫(yī)生對(duì)推薦問(wèn)診條目和推薦檢查條目的依從性分別為27.89%和34.20%，正確診斷率和正確治療率分別為54.45%和24.17%。不必要檢查比例為54.75%，有害或無(wú)用藥物比例為28.51%。總就診時(shí)間為20.92分鐘，其中診斷時(shí)間為7.92分鐘。以患者為中心總得分為23.20分(表1)。

表1 基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀

2.3 匹配結(jié)果

參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、家庭醫(yī)生數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、萬(wàn)元以上設(shè)備臺(tái)數(shù)及總診療人次數(shù)等指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，運(yùn)用粗化精確匹配法將參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體機(jī)構(gòu)的上述指標(biāo)進(jìn)行一對(duì)多匹配，分別檢驗(yàn)匹配前后兩組數(shù)據(jù)的不平衡指數(shù)(L1)。結(jié)果顯示，匹配前L1為0.66，匹配后小于0.0001，證明匹配效果較好，匹配后參加、未參加醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)分別為24個(gè)和7個(gè)，共248次標(biāo)準(zhǔn)化病人調(diào)查數(shù)據(jù)(2輪×2次疾病×2種疾病×31機(jī)構(gòu))。采用同樣的方法對(duì)參加緊密型、松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)進(jìn)行匹配。結(jié)果顯示，兩組數(shù)據(jù)匹配前不平衡指數(shù)L1為0.68，匹配后為0，匹配后參加緊密型和松散型醫(yī)療聯(lián)合體的機(jī)構(gòu)分別為10個(gè)和29個(gè)，共312次標(biāo)準(zhǔn)化病人調(diào)查數(shù)據(jù)(2輪×2次疾病×2種疾病×39機(jī)構(gòu))。

2.4 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

以推薦問(wèn)診條目依從性、推薦檢查條目依從性、正確診斷率、正確治療率、不必要檢查比例、有害或無(wú)用藥物比例、問(wèn)診時(shí)間、以患者為中心總得分、第一維度得分、第二維度得分和第三維度得分為因變量，以年份為自變量，以標(biāo)準(zhǔn)化病人性別、醫(yī)生性別及年齡、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、參加醫(yī)療聯(lián)合體年限為控制變量，控制了疾病、區(qū)縣、機(jī)構(gòu)、就診時(shí)間的固定效應(yīng)，分析醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，其中年份與參加醫(yī)療聯(lián)合體交互項(xiàng)的系數(shù)為醫(yī)療聯(lián)合體的影響效應(yīng)。結(jié)果顯示，參加醫(yī)療聯(lián)合體使推薦問(wèn)診條目依從性上升了0.36個(gè)百分點(diǎn)(P<0.001)，正確治療率平均上升了4.18個(gè)百分點(diǎn)(P<0.001)，不必要檢查的比例下降了0.81個(gè)百分點(diǎn)，有害或無(wú)用藥物比例下降了2.67個(gè)百分點(diǎn)(P<0.05)，問(wèn)診時(shí)間平均增加了4.03分鐘(P<0.001)，以患者為中心總得分上升了0.80分(P<0.001)(表2)。

表2 醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

2.5 醫(yī)療聯(lián)合體模式對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

采用同樣的方法分析醫(yī)療聯(lián)合體模式對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體使推薦問(wèn)診條目依從性上升了1.35個(gè)百分點(diǎn)(P<0.001)，正確診斷率上升了0.61個(gè)百分點(diǎn)(P<0.001)，不必要檢查比例下降了1.65個(gè)百分點(diǎn)(P<0.05)，使有害或無(wú)用藥物的比例下降了2.07個(gè)百分點(diǎn)(P<0.05)，問(wèn)診時(shí)間增加了0.36分鐘(P<0.05)，以患者為中心總得分平均上升了1.35分(P<0.001)(表3)。

表3 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

3 討論

3.1 關(guān)于研究方法的討論

首先，由于疾病差別和個(gè)體差異的存在，很難對(duì)所有疾病的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。因此，本研究選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人法，針對(duì)門(mén)診常見(jiàn)疾病開(kāi)展研究。其次，粗糙化精確匹配法具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9]：不需以兩組數(shù)據(jù)的共同區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)，能很好的滿足數(shù)據(jù)一致性原則；可最大限度保留原有樣本，保證結(jié)果的真實(shí)性；在運(yùn)用PSM匹配時(shí)，需采用回歸模型擬合特征分?jǐn)?shù)，粗糙精確匹配直接根據(jù)每個(gè)要納入匹配變量的分布進(jìn)行匹配，可減少對(duì)模型的依賴。此外，倍差法既可控制與時(shí)間相關(guān)的非觀測(cè)混雜因素，也可控制其他可觀測(cè)混雜因素，結(jié)果更準(zhǔn)確、可靠。本研究還進(jìn)一步控制了疾病、地區(qū)、調(diào)查時(shí)間等因素的固定效應(yīng)。

3.2 基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較差

首先，基層醫(yī)療服務(wù)的有效性水平整體較低，這與基層醫(yī)生的診療水平息息相關(guān)。有研究表明，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，碩士及以上學(xué)歷、高級(jí)以上職稱的比例均低于10%，限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。[11]其次，基層醫(yī)療服務(wù)存在安全隱患，基層醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)范，存在大檢查、大處方現(xiàn)象，出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求。第三，問(wèn)診時(shí)間有所增加，在一定程度上反映出醫(yī)患溝通充分性有所提升，而等待時(shí)間較長(zhǎng)，反映出及時(shí)性較差，需優(yōu)化就診流程。最后，以患者為中心程度較低，以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)模式尚未形成。

3.3 緊密型醫(yī)療聯(lián)合體更有利于提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療聯(lián)合體通過(guò)資源下沉、以綜合性牽頭三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)療資源帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等方式可在一定程度上提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，規(guī)范診療行為，進(jìn)而提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。但結(jié)果顯示，醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用有限。根據(jù)本研究的定性訪談結(jié)果可知，目前醫(yī)療聯(lián)合體存在相關(guān)政策不完善、執(zhí)行力度不夠、配套措施不健全等問(wèn)題。此外，緊密型醫(yī)療聯(lián)合體有利于提高基層醫(yī)療質(zhì)量。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體通常圍繞統(tǒng)一的管理機(jī)制，通過(guò)聯(lián)盟內(nèi)的分級(jí)診療制度、借助大型醫(yī)療設(shè)備、統(tǒng)籌設(shè)備采購(gòu)、整合學(xué)科建設(shè)、引進(jìn)人才等策略和措施，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，進(jìn)而更有利于提高服務(wù)質(zhì)量。然而，目前緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的作用有限。

4 政策建議

4.1 提高服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮健康守門(mén)人功能

建議在“強(qiáng)基層”的政策倡導(dǎo)下，加大投入力度，并從醫(yī)療服務(wù)體系基本模塊加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，即通過(guò)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、強(qiáng)化籌資與支付機(jī)制、加強(qiáng)人才保證機(jī)制、完善基層藥品供應(yīng)機(jī)制及構(gòu)建信息共享機(jī)制等措施有針對(duì)性地促進(jìn)“重心下移，資源下沉”。

4.2 實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行為

臨床路徑是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要監(jiān)管手段，是質(zhì)量管理、循證醫(yī)學(xué)、以患者為中心等現(xiàn)代管理理論在醫(yī)療服務(wù)管理中的應(yīng)用。建議以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，建立統(tǒng)一的臨床路徑和診療規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員在臨床路徑和診療規(guī)范方面的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)，將臨床路徑和診療規(guī)范納入績(jī)效考核中，建立嚴(yán)格的考核機(jī)制。

4.3 強(qiáng)化產(chǎn)權(quán)整合，推廣緊密型醫(yī)療聯(lián)合體

建議構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，強(qiáng)化產(chǎn)權(quán)整合，理清產(chǎn)權(quán)關(guān)系，理順醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)各成員單位之間的關(guān)系，開(kāi)展資產(chǎn)重組和管理體制機(jī)制創(chuàng)新等，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，增強(qiáng)各成員單位之間的凝聚力，形成真正的利益共同體和責(zé)任共同體。