王序杰 楊志敏山東省威海市中心醫(yī)院胃腸外科 64400;山東省威海市中心醫(yī)院兒科 64400
腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一,其發(fā)病原因尚不明確,以原發(fā)性的多見,繼發(fā)性的發(fā)生率較低[1]。隨著人民生活水平的提高,小兒發(fā)生不適后往往能及時到醫(yī)院就診,腸套疊可以及早被發(fā)現(xiàn);近年來發(fā)現(xiàn)相當(dāng)多的腸套疊不需要空氣灌腸等整復(fù)手段即可恢復(fù)?,F(xiàn)選取威海市中心醫(yī)院1年(2018年9月1日至2019年8月31日)住院的腸套疊患兒臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過等資料進(jìn)行討論分析。
1.1 一般資料 選取2018年9月1日至2019年8月31日于威海市中心醫(yī)院住院的腸套疊患兒共181例,均通過B超檢查確診。根據(jù)B超下腸套疊包塊大小分組,小包塊(長徑、短徑、長度均≤2.0 cm)(圖1)49例(27.07%),大包塊(長徑、短徑或長度>2.0 cm)(圖2)111例(61.33%),21例(11.60%)患兒沒有收集到入院前測量數(shù)據(jù)不能明確為大包塊或小包塊,17例(9.39%)為多發(fā)性腸套疊。其中男93例,女88例;年齡范圍為6個月~12歲,年齡(3.17±1.83)歲;發(fā)病時間范圍為0.5 h~4 d,發(fā)病時間8(3,24)h;臨床癥狀包括:腹痛123例,嘔吐119例,哭鬧12例,便血2例,腹瀉12例,發(fā)熱8例;伴發(fā)其他疾?。喊捳钚匝蕧{炎2例,腸系膜淋巴結(jié)炎4例,胃腸功能紊亂5例,急性上呼吸道感染10例,急性支氣管炎2例,胃腸型感冒4例,化膿性扁桃體炎1例?;純杭覍僦橥?,且簽署知情同意書;本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
圖1 B超下腸套疊小包塊(A為橫切面呈“同心圓”征,B為縱切面呈“套筒”征)
圖2 B超下腸套疊大包塊(A為橫切面呈“同心圓”征,B為縱切面呈“套筒”征)
1.2 方法 所有患兒住院后先給予110 ml灌腸液(康力迪醫(yī)療用品有限公司的灌腸器,生產(chǎn)批號N200626)灌腸3次,部分患兒復(fù)查B超顯示腸套疊整復(fù),部分患兒通過空氣灌腸獲得整復(fù)。通過比較腸套疊包塊的大小、腸套疊整復(fù)方法與效果的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腸套疊治療的新經(jīng)驗。
本研究共收集181例腸套疊患兒,B超及空氣灌腸未發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變,175例確定通過非手術(shù)治療整復(fù),有6例患兒在威海市中心醫(yī)院未整復(fù),轉(zhuǎn)入婦女兒童??漆t(yī)院治療。灌腸液灌腸后復(fù)查B超腸套疊消失的76例,仍存在套疊的36例,灌腸液灌腸后未復(fù)查B超的69例;空氣灌腸共整復(fù)99例。6例未整復(fù)患兒:灌腸液灌腸后未整復(fù)1例,空氣灌腸未整復(fù)5例。小包塊組灌腸液灌腸后整復(fù)63.27%(31/49),大包塊組灌腸液灌腸后整復(fù)34.23%(38/111),缺少整復(fù)前套疊大小數(shù)據(jù)的灌腸液灌腸后整復(fù)33.33%(7/21)。多發(fā)性腸套疊灌腸液灌腸后整復(fù)35.29%(6/17),空氣灌腸整復(fù)64.71%(11/17),見表1。所有患兒住院(2.67±1.65)d,住院期間發(fā)生再套疊19例,復(fù)套率10.50%,其中大包塊組11例,這11例中2例是灌腸液灌腸即整復(fù)后發(fā)生再套疊,9例是空氣灌腸整復(fù)后發(fā)生再套疊,其中有2例再次空氣灌腸未整復(fù),轉(zhuǎn)婦女兒童??漆t(yī)院繼續(xù)治療;小包塊組有5例在住院期間發(fā)生再套疊,其中1例是灌腸液灌腸即整復(fù)后再套疊,4例是空氣灌腸整復(fù)后發(fā)生再套疊;另有3例因資料缺失不能歸類是大包塊還是小包塊,其中1例是灌腸液灌腸即整復(fù)后發(fā)生再套疊,2例是空氣灌腸整復(fù)后發(fā)生再套疊。出院1周內(nèi)腸套疊復(fù)發(fā)的有3例,1例患兒2次住院套疊都是大包塊,均通過灌腸液灌腸即將腸套疊整復(fù);1例患兒2次住院套疊都是大包塊,均通過空氣灌腸整復(fù);1例患兒第1次住院套疊是小包塊,通過灌腸液灌腸整復(fù);第2次住院套疊是大包塊,灌腸液灌腸后未復(fù)查B超,行空氣灌腸將腸套疊整復(fù)。
表1 181例腸套疊患兒治療效果[例(%)]
腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)系膜進(jìn)入臨近腸腔內(nèi)導(dǎo)致腸梗阻[2]。原發(fā)性腸套疊是一段腸管在無明顯器質(zhì)性原因下套入另一段腸腔內(nèi),是小兒最常見腸套疊類型[3],是小兒外科急腹癥中最常見的疾病之一[1]?;孛げ繛樾涸l(fā)性腸套疊主要的啟動部位,與該部位病理形態(tài)變化有關(guān)[4-7]。本研究中住院腸套疊患兒通過B超或空氣灌腸均未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變存在,且有175例(96.69%)通過非手術(shù)治療整復(fù)。威海市中心醫(yī)院是我們區(qū)(縣級)主要的腸套疊治療醫(yī)院,收集了威海市中心醫(yī)院1年內(nèi)入院的腸套疊患兒,只有6例轉(zhuǎn)院至婦女兒童??漆t(yī)院(其他區(qū))治療,其余病例均通過非手術(shù)整復(fù),患兒癥狀體征都比較輕,分析原因,一方面可能有部分重癥患兒未住威海市中心醫(yī)院;另一方面我們地區(qū)兒童腸套疊就診及時,發(fā)病時間(18.6±24.6)h。6例患兒缺少后期診療資料而無法評估,其余175例患兒考慮為原發(fā)性腸套疊,隨訪發(fā)現(xiàn)這些腸套疊整復(fù)后患兒未因再次腸套疊而需手術(shù)治療,因此推論該研究的患兒絕大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊。
腸套疊的常見癥狀及體征有腹痛、便血、腹部捫及包塊,部分患兒描述不出腹痛癥狀,而表現(xiàn)為哭鬧不安。本研究中患兒的主要癥狀是腹痛,共123例,占67.96%,哭鬧12例,占6.63%。根據(jù)癥狀體征擬診斷腸套疊,還需要輔助檢查來發(fā)現(xiàn)腸套疊而確診。鋇灌腸、空氣灌腸可以發(fā)現(xiàn)腸套疊并進(jìn)行整復(fù),但對患兒刺激較大。B超對患兒刺激小,無放射性,也可以發(fā)現(xiàn)腸套疊,橫切面呈同心圓或靶環(huán)征,縱切面呈套筒征或假腎征,其靈敏度和特異度均能達(dá)到95%以上[2,8-9]。因此B超可作為腸套疊存在與否的首要檢查手段。本研究中患兒均是通過B超確診的腸套疊。
腸套疊通常的治療方法有鋇灌腸、空氣灌腸、B超下水壓治療[10-11]及手術(shù)治療。鋇灌腸會殘留鋇劑,現(xiàn)在已經(jīng)比較少應(yīng)用。B超下水壓治療污染檢查床嚴(yán)重,臨床也較少應(yīng)用[1]。對于原發(fā)性腸套疊,空氣灌腸成功率高,是最常用的檢查治療手段,澳大利亞曾報道成功率為80%[12],我國曾報道成功率為90%左右[1]。手術(shù)是針對病情較重、反復(fù)套疊及繼發(fā)性腸套疊常用的治療手段,也是空氣灌腸失敗后的最后選擇。腹腔鏡手術(shù)也可作為小兒腸套疊安全有效的治療方法[13]。隨著臨床應(yīng)用的開展,B超現(xiàn)在已經(jīng)成為腸套疊最常用且有效的檢查手段[14],不但可以明確診斷,還可以測量腸套疊的大小、個數(shù)和腹腔滲出、套疊腸管血運情況[15-16]。朱再生等[17]研究表明B超檢查排除腸套疊的患兒可不必進(jìn)行空氣灌腸。在我們的臨床工作中,空氣灌腸前要通過灌腸液來清潔腸道,不少腸套疊患兒經(jīng)過灌腸液灌腸后行空氣灌腸發(fā)現(xiàn)腸套疊已經(jīng)消失,因此我們在灌腸液灌腸后經(jīng)常復(fù)查B超。在本研究中,腸套疊包塊小的(≤2 cm)經(jīng)灌腸液灌腸有63.27%得到整復(fù),腸套疊包塊大的(>2 cm)經(jīng)灌腸液灌腸也出現(xiàn)34.23%的整復(fù),且只行灌腸液灌腸未行空氣灌腸,腸套疊整復(fù)后再套疊概率并未增加。因此,經(jīng)過少量灌腸液灌腸,大部分原發(fā)性腸套疊可自行整復(fù),且復(fù)套率也不高,特別是小包塊的腸套疊。這樣可避免一些不必要的空氣灌腸,值得臨床推廣研究。
按照解剖部位腸套疊分為小腸套疊、結(jié)腸套疊、回結(jié)腸套疊,多數(shù)為回腸結(jié)腸型套疊,小腸套疊少見,有研究顯示其占全部腸套疊的10%以下[18]。1840年Goldman和Elman[19]首次報道了腸套疊患兒在檢查過程中套疊部位自行消失的現(xiàn)象,隨著報道的增加,將腸套疊分為暫時性腸套疊和持續(xù)性腸套疊。Kornecki等[20]研究表明暫時性腸套疊約占所有腸套疊的17%。李俊峰等[21]研究顯示小兒暫時性腸套疊臨床不典型,以嘔吐或陣發(fā)性腹痛為主要表現(xiàn),主要為小腸套疊,可采取觀察保守治療,無需灌腸整復(fù)或手術(shù)治療。暫時性小腸套疊主要靠超聲影像診斷,Kim[22]提出其典型超聲表現(xiàn)為:外圓直徑?。ǎ?.5 cm)、套疊長度短(<3 cm)、腸壁不規(guī)則蠕動、無病理性先驅(qū)物。我們的腸套疊超聲檢查時未能按照Kim的上述標(biāo)準(zhǔn)報告,套疊長度不一定都記錄,腸壁蠕動情況都沒有記錄。通過1年腸套疊病例的觀察,只有部分患兒做超聲監(jiān)測,未行空氣灌腸,腸套疊的自復(fù)率已達(dá)到了41.99%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過暫時性腸套疊17%的發(fā)生率。其原因應(yīng)當(dāng)為灌腸液灌腸的作用,我們用的灌腸液為110 ml的灌腸液,灌腸3次,用量少,遠(yuǎn)低于B超下水壓治療所用的灌腸液,對患兒的不良刺激小、安全;說明少量的灌腸液灌腸可以促進(jìn)腸套疊的自復(fù),特別對小包塊的腸套疊;小包塊型的腸套疊大部分應(yīng)當(dāng)為暫時性小腸套疊。
綜上所述,灌腸液灌腸為空氣灌腸的必需步驟,通過灌腸液灌腸部分原發(fā)性腸套疊即可獲得整復(fù),是安全的,尤其對腸套疊最大徑、長度均≤2.0 cm的套疊成功率更高。因此針對包塊小的原發(fā)性腸套疊,若癥狀比較輕,可選擇超聲監(jiān)測,必要時給予少量灌腸液灌腸促進(jìn)腸套疊自復(fù),大部分患兒可以免于行空氣灌腸;若仍有腸套疊,可繼續(xù)行空氣灌腸或B超監(jiān)測下水壓灌腸。這樣,很多腸套疊患兒可以極大獲益。我們可以進(jìn)一步加強對原發(fā)性腸套疊的超聲診斷,明確暫時性小腸套疊,根據(jù)情況給予超聲監(jiān)測、灌腸液促進(jìn)自復(fù)、空氣灌腸或B超監(jiān)測下水壓灌腸等治療。
利益沖突:作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。