朱明粉 單縣中心醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)經(jīng)濟(jì)往來的業(yè)務(wù)較多，會(huì)計(jì)核算包含的內(nèi)容錯(cuò)綜復(fù)雜，其中住院費(fèi)滯后性、退費(fèi)時(shí)間過晚、病人經(jīng)濟(jì)能力不夠拖欠醫(yī)療費(fèi)用、自動(dòng)化處理效率低等等都是常見問題。為了解決這些問題，使醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作更上一層樓，采取的有效措施就是制定完整的實(shí)行制度，完善管理體系，帶動(dòng)醫(yī)院全面發(fā)展；加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算提高醫(yī)院的決策能力；提高醫(yī)院文化使員工思想統(tǒng)一；分析會(huì)計(jì)核算不同時(shí)期的特點(diǎn)，在制度改革時(shí)保證工作無縫銜接，提高資金利用率，將損失降低到最小，全面落實(shí)后推動(dòng)醫(yī)院穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院會(huì)計(jì)核算存在的問題

(一)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作的實(shí)際問題

對于我國醫(yī)療發(fā)展水平行業(yè)來說，相比于其他發(fā)達(dá)國家較差，這是由于我國醫(yī)療發(fā)展起步相對較晚，導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算工作起步也相應(yīng)延遲，但是又為了適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展需求，就會(huì)出現(xiàn)根基不穩(wěn)的問題。在醫(yī)院成立后，對外開放的過程中，由于對會(huì)計(jì)核算的內(nèi)容掌握不全面，所以會(huì)計(jì)核算應(yīng)用較少，只有在特定場合或工作中才會(huì)使用，直接影響到會(huì)計(jì)核算在今后的發(fā)展受到限制。

(二)工作人員自身的問題

醫(yī)院直接隸屬于國家，對其相關(guān)要求及制度十分嚴(yán)苛，對醫(yī)院會(huì)計(jì)的審核工作，要求認(rèn)真而嚴(yán)謹(jǐn)，對工作人員的綜合素質(zhì)也有一定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院對從事會(huì)計(jì)審核的工作人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高，要求會(huì)計(jì)工作者需要具備一定的專業(yè)知識與專業(yè)技能，并且從事醫(yī)院會(huì)計(jì)工作者，還需要兼顧醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識。但是就目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院極度缺乏會(huì)計(jì)核算與醫(yī)學(xué)領(lǐng)悟得復(fù)合型人才[1]。目前為止，醫(yī)院會(huì)計(jì)審核人員的組成包括在職、有相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的人員，工作人員的工作領(lǐng)域十分廣泛，專業(yè)性較差，收集整理的會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)容易出現(xiàn)偏差，這就會(huì)出現(xiàn)工作效率低下的問題。

(三)醫(yī)院會(huì)計(jì)核算制度不完善

醫(yī)院有相關(guān)的管理制度，但是并沒有貫徹落實(shí)，管理理念與實(shí)際會(huì)計(jì)制度并不相符，會(huì)計(jì)核算制度與醫(yī)院財(cái)務(wù)的穩(wěn)定發(fā)展有直接關(guān)系，完善的會(huì)計(jì)核算制度是保障醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的前提，就目前發(fā)展來看，管理體系還存在著十分明顯的弊端。傳統(tǒng)的發(fā)展理念不滿足于發(fā)展現(xiàn)狀，由于思想墨守成規(guī)，轉(zhuǎn)變規(guī)章制度與方式方法還需要一定時(shí)間，就會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)變過程存在滯后性，不利于醫(yī)院會(huì)計(jì)核算的發(fā)展[2]。此外，在醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)過程中，具有潛在競爭壓力，這可能會(huì)出現(xiàn)溝通障礙，導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算部門凝聚力不夠，無法將會(huì)計(jì)核算的功能充分激發(fā)出來。在實(shí)際開展工作中，無法保證工作正常運(yùn)營出現(xiàn)一些問題，最有效的解決措施就是完善相關(guān)規(guī)章制度，提高審核工作的工作效率與質(zhì)量。

(四)管理費(fèi)用核算不合理

醫(yī)院管理費(fèi)用核算不合理主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是管理費(fèi)用核算范圍未得到明確劃定，二是管理費(fèi)用分?jǐn)偡绞讲豢茖W(xué)。

在管理費(fèi)用核算范圍未得到明確劃定前提下，一些本不屬于原有內(nèi)容范圍的費(fèi)用會(huì)被一并核算進(jìn)來，從而導(dǎo)致醫(yī)院資金出現(xiàn)虛增現(xiàn)象，費(fèi)用表象過高。另一方面，管理費(fèi)用分?jǐn)偡绞揭仓档蒙倘?，現(xiàn)行分?jǐn)偡绞绞?，依照具體藥品和醫(yī)療部門人員比例來對經(jīng)營成本和服務(wù)成本進(jìn)行分?jǐn)?，表面上看，這種分?jǐn)偡绞剿坪鹾芎侠?，但由于醫(yī)院管理費(fèi)用內(nèi)容和類型眾多，且涉及范圍廣，此種過于籠統(tǒng)的分?jǐn)偡绞绞菬o法真正反映準(zhǔn)確成本信息的，給核算工作帶來困擾，從而導(dǎo)致核算誤差產(chǎn)生。

(五)特殊賬目問題

所謂“特殊賬目”，就是我們通常所說的壞賬。特殊賬目問題主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，對合理范圍內(nèi)的“資源浪費(fèi)”行為所帶來的消極影響預(yù)計(jì)不足。一般指藥品浪費(fèi)，分有意浪費(fèi)和無意浪費(fèi)兩種，二者主要區(qū)別在于藥品本身是否失效。這部分虧損很難完全避免，大多數(shù)醫(yī)院對此類虧損預(yù)計(jì)不足。

第二，醫(yī)療費(fèi)用拖欠。包括患者治療后惡意潛逃，患者生活困難無法及時(shí)繳納治療費(fèi)用和住院費(fèi)用，以及少數(shù)醫(yī)療糾紛。

第三，部分醫(yī)院會(huì)有選擇性的對某些患者開通綠色通道，使醫(yī)療費(fèi)用拖欠現(xiàn)象變得更加嚴(yán)重。

第四，為從容應(yīng)對臨床急救和突發(fā)事件發(fā)生，很多醫(yī)院會(huì)選擇提前儲(chǔ)備大量物資，但在行業(yè)市場環(huán)境不穩(wěn)定情況下，醫(yī)院將承擔(dān)巨大物資貶值風(fēng)險(xiǎn)。

(六)福利基金計(jì)提比例低

現(xiàn)階段，政府投入減少與醫(yī)保壓力加劇是不爭事實(shí)，缺少政府足夠支持，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院間的競爭會(huì)變得越來越激烈。由于公立醫(yī)院始終堅(jiān)持引進(jìn)最好的醫(yī)療設(shè)備，以及用最好的資源全方位建設(shè)和經(jīng)營醫(yī)院，因此，資金支出尺度會(huì)越來越大，資金支出也越來越多。另外，也需要注意到，公立醫(yī)院診療與檢查行為均具有半公益性性質(zhì)，費(fèi)用虧損問題便不可避免地發(fā)生，以藥養(yǎng)醫(yī)是個(gè)不錯(cuò)的方法，但會(huì)直接拉低醫(yī)院整體利潤水平，使得公立醫(yī)院福利基金計(jì)提比例過低，減少了用于支付應(yīng)付員工福利費(fèi)用。

(七)科目設(shè)置不合理

科目設(shè)置不合理主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，幾乎全部醫(yī)院都會(huì)在醫(yī)療支出和藥品支出兩個(gè)方面依照政府財(cái)政預(yù)算的需要來進(jìn)行科目設(shè)置，其主要目的是更好地與政府補(bǔ)貼金額和類型掛鉤。在無法進(jìn)一步詳細(xì)核對信息前提下，醫(yī)院會(huì)計(jì)核算結(jié)果自然與實(shí)際資金支出情況相符合。第二，醫(yī)療收支和藥品收支單獨(dú)核算和管理現(xiàn)象較明顯，其根本目的在于減輕財(cái)務(wù)人員工作強(qiáng)度，但卻對降低了科目設(shè)置合理性。第三，一些公立醫(yī)院對成本支出范圍沒有明確規(guī)定，會(huì)計(jì)核算工作雜亂無章，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息缺乏真實(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

二、醫(yī)院會(huì)計(jì)核算改進(jìn)的一般性建議

(一)加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算工作宣傳的宣傳力度，提高員工的理解認(rèn)知

根據(jù)現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展情況來看，醫(yī)療工作者中基層員工對于會(huì)計(jì)核算工作沒有全面深刻且正確的認(rèn)知，無法充分理解會(huì)計(jì)核算工作對于醫(yī)院發(fā)展來說有多至關(guān)重要，這對醫(yī)院發(fā)展是一個(gè)不利因素，抑制了醫(yī)院工作的正常開展。所以需要采取有效的措施，通過搭建相應(yīng)的宣傳板塊，布置相應(yīng)的內(nèi)容，使每一位醫(yī)療工作者，都能對會(huì)計(jì)核算工作有一個(gè)準(zhǔn)確的認(rèn)知[3]。第一，要結(jié)合科技技術(shù)手段，整理出會(huì)計(jì)核算工作的有關(guān)數(shù)據(jù)，以一目了然的形式直接呈現(xiàn)給工作人員，包含了財(cái)務(wù)核算的具體流程，了解其復(fù)雜性及重要性，提高對會(huì)計(jì)核算工作的重視程度。第二，通過實(shí)際考察的方式，對原有的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，結(jié)合先進(jìn)醫(yī)院的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院的特點(diǎn)與自身的工作經(jīng)驗(yàn)制定方法，提高財(cái)務(wù)管理的能力，將會(huì)計(jì)核算的重要性充分展示出來，給醫(yī)院提供發(fā)展動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。

(二)選取有效措施提高工作人員的綜合能力

當(dāng)前，在醫(yī)院開展會(huì)計(jì)核算工作過程中，相關(guān)工作者的素質(zhì)能力較差，會(huì)計(jì)核算中收集到的數(shù)據(jù)可能會(huì)受到不同程度的影響，結(jié)果不具有客觀性，醫(yī)院內(nèi)從事會(huì)計(jì)核算的相關(guān)工作人員數(shù)量極少。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)員工對會(huì)計(jì)核算工作的正確認(rèn)知，提高員工的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)相關(guān)工作者工作的能力，保證提高會(huì)計(jì)核算的質(zhì)量與效率。具體包含了以下幾點(diǎn)：第一，制定培訓(xùn)計(jì)劃，注重專業(yè)技術(shù)人員對技能的掌握，從醫(yī)院會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)中反饋出來的常見問題入手，對會(huì)計(jì)核算知識進(jìn)行總結(jié)，結(jié)合管理理論與相關(guān)醫(yī)療知識，對綜合人才進(jìn)行培訓(xùn)，提高相關(guān)工作者的技能，保證在遇到相同問題時(shí)，可以及時(shí)有效地予以解決，在遇到不同問題時(shí)，及時(shí)做出反饋[4]。第二，在培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)上培養(yǎng)復(fù)合型人才，對會(huì)計(jì)核算工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的工作人員，做出嘉獎(jiǎng)以示鼓勵(lì)，提供專業(yè)知識的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，提高專業(yè)技能，保證醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作可以有效開展。第三，要加強(qiáng)會(huì)計(jì)核算工作者的道德素養(yǎng)，道德與責(zé)任心成正比，職業(yè)道德越強(qiáng)的人責(zé)任心越強(qiáng)，在對員工進(jìn)行實(shí)際培訓(xùn)的過程中，要以有責(zé)任心為前提進(jìn)行下一步培養(yǎng)，提高工作人員的，工作效率與工作質(zhì)量，保證核算工作的準(zhǔn)確性。

(三)完善原有醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作制度

醫(yī)院會(huì)計(jì)核算工作與醫(yī)院發(fā)展有著直接聯(lián)系，會(huì)計(jì)核算的工作制度越完善，醫(yī)院的發(fā)展速度就會(huì)越快。在醫(yī)院發(fā)展過程中，要根據(jù)醫(yī)院的情況及特點(diǎn)，結(jié)合會(huì)計(jì)核算工作中出現(xiàn)的問題，制定出科學(xué)合理的管理制度，保證維持醫(yī)院正常工作的運(yùn)營。制定規(guī)章制度的過程中，以醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中存在的漏洞為前提，完善規(guī)章制度與管理措施。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作人員要明確國家的規(guī)章制度與相關(guān)法律規(guī)定，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，部門與部門之間及時(shí)溝通，制定出一個(gè)符合本醫(yī)院的體系，讓每一位醫(yī)療工作者，清楚地認(rèn)知到核算成本的重要意義。

(四)完善管理費(fèi)用核算

對于那些無法被直接體現(xiàn)和醫(yī)療與藥物成本管理費(fèi)用，會(huì)計(jì)部門工作人員需進(jìn)行單獨(dú)記錄和管理，將這些分費(fèi)用在業(yè)務(wù)收支總表中集中體現(xiàn)，并定性為當(dāng)期虧損。將會(huì)計(jì)核算與成本核算進(jìn)行有效結(jié)合，提高各科室醫(yī)療、藥品的實(shí)際費(fèi)用準(zhǔn)確性和真實(shí)性，為公立醫(yī)院管理人員制定決策提供真實(shí)、有效、準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息。必要時(shí)，還可增設(shè)財(cái)務(wù)費(fèi)用科目，主要負(fù)責(zé)記錄無法被列入的醫(yī)療成本和藥品成本的費(fèi)用，并將其直接記入醫(yī)院收支結(jié)余中。

(五)優(yōu)化特殊賬目處理方式

處理特殊賬目問題的方法有很多種，各醫(yī)院可結(jié)合自身實(shí)際情況選擇適合自身的方法。常用方法包括：余額百分比法、賬齡分析法、個(gè)別認(rèn)定法。我省大部分公立醫(yī)院均采用余額百分比法來解決和處理特殊賬目問題，具體做法是，結(jié)合醫(yī)院目前已收款項(xiàng)和住院患者醫(yī)藥費(fèi)之和作為計(jì)提基數(shù)，然后按照一定比例做好特殊賬目準(zhǔn)備。一般情況下，公立醫(yī)院特殊賬目準(zhǔn)備計(jì)提比例會(huì)保持在4%±1%，具體還要結(jié)合醫(yī)院所在省市和地區(qū)而定。要注意到，特殊賬目處理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，在特殊賬目形成后，每一次補(bǔ)齊債務(wù)行為都需要有及時(shí)性數(shù)據(jù)作為證明。

(六)提高福利基金計(jì)提比例

《財(cái)政部關(guān)于事業(yè)單位提取專用基金比例問題的通知》規(guī)定，公立醫(yī)院年終按業(yè)務(wù)收支結(jié)余待分配額40%提取福利基金。通常情況下，醫(yī)院為進(jìn)一步激發(fā)護(hù)士、醫(yī)生，以及其他工作人員的工作積極性，人員福利分配和獎(jiǎng)金分配比例一般會(huì)被設(shè)置為1∶3。但在具體操作時(shí)，還需要結(jié)合員工職位、職務(wù)、工作性質(zhì)、工作質(zhì)量、工作難度等，以及他們的實(shí)際付出情況。對于獎(jiǎng)金分配，除了要充分考慮以上內(nèi)容外，還要參考考核成績。

(七)合理設(shè)置會(huì)計(jì)科目

對于公立醫(yī)院來說，會(huì)計(jì)科目的合理設(shè)置必須結(jié)合自身實(shí)際發(fā)展情況，同時(shí)也要將當(dāng)?shù)匦袠I(yè)市場環(huán)境因素考慮在內(nèi)，全方位衡量后提出完善措施。力求將醫(yī)院醫(yī)療和藥品成本信息真實(shí)和準(zhǔn)確地反映出來，不斷提高會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)確率和有效性。比如，適當(dāng)增加反映醫(yī)藥支出的科目，根據(jù)人員比例分?jǐn)傖t(yī)藥成本。增加長期股權(quán)投資、長期債權(quán)投資、公益性會(huì)計(jì)核算三個(gè)科目。刪減非必要的核算科目，簡化會(huì)計(jì)核算進(jìn)程，減輕財(cái)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

三、醫(yī)院會(huì)計(jì)核算改進(jìn)擴(kuò)展性建議

(一)重基礎(chǔ)，提高效率

通過加強(qiáng)對醫(yī)院會(huì)計(jì)核算中基礎(chǔ)工作的重視力度的方式，提高對財(cái)務(wù)工作審計(jì)效率，第一是在會(huì)計(jì)核算工作中，讓相關(guān)工作人員明確基礎(chǔ)工作的意義，會(huì)計(jì)核算中對基礎(chǔ)工作的處理能力間接反饋出會(huì)計(jì)核算的質(zhì)量好壞。為了保障醫(yī)院會(huì)計(jì)工作以具體情況為操作基礎(chǔ)，遵循基本制度，及時(shí)對成本進(jìn)行核算。第二是對會(huì)計(jì)核算工作進(jìn)行內(nèi)部審核，避免醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算內(nèi)容出現(xiàn)偏差，對財(cái)務(wù)工作內(nèi)容的整體過程進(jìn)行監(jiān)管，運(yùn)用審計(jì)手段，加強(qiáng)對資金的管控力度，進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)核算工作。

(二)分?jǐn)傞g接費(fèi)用

醫(yī)院除了涉及到直接費(fèi)用，還涉及到間接費(fèi)用，其中包含了醫(yī)院行政管理部、后勤部等產(chǎn)生的費(fèi)用。有相關(guān)規(guī)定明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病患及藥品經(jīng)營人之間分?jǐn)傎M(fèi)用的方法，不符合相關(guān)規(guī)定，為了有效解決這一問題，就可以選擇不違反規(guī)定的分?jǐn)偡椒ā５谝环N是收入比重法，這種方法按照醫(yī)療及藥物收入占醫(yī)院收入比例對費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營情況，明確藥品的實(shí)際資金情況，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，這種方法具有操作性強(qiáng)且便捷易操作的明顯特點(diǎn)[5]。第二種是支出比重法，按照醫(yī)療及藥品支出占醫(yī)院比例進(jìn)行分?jǐn)?，這種方法可以避免藥品差價(jià)造成收益差距大的影響。

(三)折舊核算固定資產(chǎn)

現(xiàn)在醫(yī)院的現(xiàn)存制度中，對醫(yī)院中的固定資產(chǎn)不實(shí)行折舊的價(jià)值，適用基金對醫(yī)院設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)與更新。這種方式首先會(huì)造成資金偏差較大，固定資產(chǎn)現(xiàn)有價(jià)值與實(shí)際價(jià)值相差價(jià)值逐漸加大，其次就是在計(jì)算資產(chǎn)過程中，固定資產(chǎn)按照原有的價(jià)值進(jìn)行核算，無法體現(xiàn)出資產(chǎn)負(fù)債的真實(shí)情況。隨后就是成本有偏差，固定資產(chǎn)沒有折舊計(jì)算，降低了收入成本，配比原則不能真正體現(xiàn)。此外，增加了資產(chǎn)總價(jià)值，固定資產(chǎn)只反映出原有價(jià)值，沒有反映出實(shí)際價(jià)值，給醫(yī)院實(shí)際核算資產(chǎn)價(jià)值帶來偏差。

(四)處理好其他問題

醫(yī)院現(xiàn)存的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》明確指出醫(yī)院某些資金流動(dòng)的具體分類，例如：借款利息記錄在“管理費(fèi)用”中，存款利息記錄在“其他收入”中，這就無法精準(zhǔn)反映出資產(chǎn)負(fù)債的利益關(guān)系[6]。針對于此，可以把借款利息與存款利息統(tǒng)一劃分到財(cái)務(wù)管理費(fèi)用中，結(jié)算時(shí)直接轉(zhuǎn)入其他結(jié)余，就可以直觀地反映出利益關(guān)系。

醫(yī)院將對外投資的收益記錄在其他收益中，這種方法會(huì)給決策者對投資收益判斷帶來偏差，為了有效地核算出對外投資收益，保證精準(zhǔn)度，可以設(shè)立“投資收益”的單獨(dú)科目，對涉及到的數(shù)據(jù)作出核算。對外投資借貸分別記錄在“對外投資”與“銀行存款”中，最后直接將“投資收益”轉(zhuǎn)入“其他結(jié)余”中。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院在社會(huì)發(fā)展中具有舉足輕重的地位，所以醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)不能出現(xiàn)偏差，在醫(yī)院隨社會(huì)發(fā)展不斷變革的過程中，要盡可能地保證會(huì)計(jì)核算工作正常運(yùn)營，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。完善醫(yī)院管理體系，加強(qiáng)醫(yī)院管理強(qiáng)度，保證醫(yī)院的日常工作能夠平穩(wěn)運(yùn)營，同時(shí)提高醫(yī)院的競爭能力，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的全面發(fā)展，提高國民經(jīng)濟(jì)水平。因此，醫(yī)院需要及時(shí)解決會(huì)計(jì)核算工作中出現(xiàn)的問題，提出科學(xué)合理的有效措施，保證核算工作的質(zhì)量有所提升。