陽(yáng)瓊,封英娟,周斐然,汪婭琪,李國(guó)慶

CREST綜合征(CREST syndrome)是系統(tǒng)性硬化病的一種亞型，多發(fā)于女性，主要表現(xiàn)為皮膚鈣質(zhì)沉著(calcinosis，C)，雷諾現(xiàn)象(Ranaud′s phenomenon, R)，食管功能障礙(esophageal dysfunction，E),指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張(telangiectasia，T)，CREST綜合征命名也就來(lái)源這五個(gè)癥狀英文單詞的縮寫(xiě)[1]。臨床上CREST綜合征常常因關(guān)節(jié)病變或皮膚干燥等癥狀就診[2]，或者在其他如自身免疫性肝病等疾病診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)[3]，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，以消化道出血為首診癥狀的CREST相關(guān)報(bào)道較罕見(jiàn)，而我院診治以消化道出血為首診癥狀的CREST綜合征1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者女性，57歲，農(nóng)民。主因“間斷黑便2年余”于2020年4月15日入院?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷解羊糞樣黑便及黑色稀水便，偶伴有臍周腹痛，可自行緩解，伴吞咽困難、納差、消瘦，多次胃鏡及1次腸鏡檢查未見(jiàn)異常。既往有高血壓病史，最高200/130 mmHg。查體：體型消瘦，貧血貌，四肢及軀干部皮膚色素沉著，腹軟，觸診柔韌感。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)Hb 40 g/L，肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，CEA、AFP、CA125、CA199未見(jiàn)異常；大便常規(guī)見(jiàn)紅細(xì)胞，便隱血陽(yáng)性。胸腹部增強(qiáng)CT及腸系膜CTA提示冠脈鈣化，肝內(nèi)淋巴淤滯。因患者近期外院胃腸鏡均未見(jiàn)異常，完善膠囊內(nèi)鏡提示：①食管動(dòng)力障礙(需胃鏡推動(dòng)膠囊通過(guò)食管)；②慢性非萎縮性胃炎伴糜爛；③空腸黏膜下隆起性質(zhì)待定；④小腸多發(fā)黃色瘤；⑤結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張。再次腸鏡檢查明確回腸末端及橫結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張(圖1)。食管高分辨動(dòng)力檢測(cè)(圖2)：食管上、下括約肌低壓，松弛欠佳；食管體部運(yùn)動(dòng)功能障礙；表現(xiàn)出食管胃交界部出口梗阻。結(jié)合患者檢查結(jié)果考慮免疫系統(tǒng)疾病所致消化道癥狀，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史并再次進(jìn)行查體，發(fā)現(xiàn)患者皮膚有硬化，平素手指有雷諾現(xiàn)象出現(xiàn)，四肢近端肌肉壓痛等免疫性疾病表現(xiàn)，進(jìn)一步完善免疫球蛋白+免疫補(bǔ)體：免疫球蛋白IgG 17.70 g/L，IgM 5.03 g/L；風(fēng)濕因子正常；血管炎4項(xiàng)陰性；抗核抗體定量陽(yáng)性(1∶32)；抗著絲點(diǎn)-B抗體陽(yáng)性。臀部皮膚活檢(圖3)提示皮膚附屬器減少，皮下纖維增生，符合皮膚纖維化表現(xiàn)。結(jié)合系統(tǒng)性硬化病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者最終診斷為系統(tǒng)性硬化病的一種特殊亞型-CREST綜合征。根據(jù)疾病癥狀及診斷調(diào)整治療：長(zhǎng)期醫(yī)囑加用多潘立酮10 mg/次，口服，3次/d促進(jìn)胃動(dòng)力；康復(fù)新液10～15 mL/次，口服，3次/d促進(jìn)胃腸黏膜修復(fù)；貝那普利10 mg/次，口服，1次/d防止腎危象；臨時(shí)醫(yī)囑使用環(huán)磷酰胺0.4 g/次 靜滴1次抑制免疫等治療。治療5 d后患者自覺(jué)吞咽困難感有所好轉(zhuǎn)，大便轉(zhuǎn)黃，于2020年5月3日出院。出院后患者繼續(xù)服用上述口服藥物及積雪苷片12 mg/次，口服，3次/d抗纖維化。3月后對(duì)患者進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，自覺(jué)吞咽困難癥狀雖未得到完全緩解，也無(wú)進(jìn)一步加重，并且未再出現(xiàn)解黑便，復(fù)查2次血常規(guī)Hb 85～90 g/L之間。

圖1 腸鏡檢查 A：回腸末端毛細(xì)血管擴(kuò)張；B：橫結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張

圖2 食管高分辨動(dòng)力檢測(cè) A：?jiǎn)慰谕萄侍崾臼彻荏w部無(wú)有效蠕動(dòng)；B：連續(xù)5口吞咽提示食管體部無(wú)有效蠕動(dòng)

圖3 臀部皮膚活檢病理皮膚附屬器減少，皮下纖維增生(HE，×100)

2 討論

CREST綜合征是局限皮膚型系統(tǒng)性硬化病的一種亞型，預(yù)后相對(duì)較好[4]。臨床上，CREST綜合征患者常常因關(guān)節(jié)病變或皮膚干燥等癥狀就診[2]，而本例CREST綜合征患者以消化道出血為首診癥狀，既往文獻(xiàn)及病例報(bào)道較為少見(jiàn)。目前，CREST綜合征導(dǎo)致消化道出血的原因及機(jī)制仍未完全闡明。美國(guó)德克薩斯州休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕病科回顧性分析了1985-1996年間醫(yī)院144例CREST綜合征患者，其中有8名患者有多次胃腸道出血病史，22例患者有至少發(fā)生過(guò)一次消化道出血，其病因分析中發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的是黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張(41%)，其次是消化性潰瘍、糜爛性胃炎等[5]，在此文獻(xiàn)病例中報(bào)道多以間斷性黑便、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性為主要消化道出血表現(xiàn)，但仍有部分患者可能出現(xiàn)消化道大出血。例如，北京協(xié)和醫(yī)院普外科16年間收治了28例CREST綜合征的患者，其中3例患者出現(xiàn)過(guò)消化道大出血，以嘔血為主要表現(xiàn)；3例患者的內(nèi)鏡檢查證實(shí)均存在小腸及結(jié)腸毛細(xì)血管擴(kuò)張，并且超聲內(nèi)鏡可見(jiàn)食管胃底黏膜下靜脈曲張，其中1例患者存在食管下段潰瘍形成[6]。由此可見(jiàn)，CREST綜合征除引起消化道黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張導(dǎo)致黑便等出血癥狀，也有患者出現(xiàn)消化道大出血，其病因可能是由于多種外因的誘發(fā)導(dǎo)致免疫紊亂，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血管壁纖維化，導(dǎo)致毛細(xì)血管、小動(dòng)脈和小靜脈管壁內(nèi)彈力纖維和肌纖維薄弱，使得病變部位受到刺激后增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。并且，牧晶等[9]分析在CREST綜合征基礎(chǔ)上繼發(fā)的皮膚潰瘍也可能是因皮膚中過(guò)多的膠原形成促使血管壁纖維化，以及細(xì)小的血管炎癥、血流異常等導(dǎo)致循環(huán)不良所致。因此，目前認(rèn)為CREST綜合征主要是因?yàn)槊庖咂胶馄茐膶?dǎo)致血管纖維化導(dǎo)致潰瘍出血及潰瘍預(yù)后不良，所以臨床上多予以免疫抑制及抗纖維化治療為主，但目前治療仍?xún)H對(duì)部分患者有效，仍需要研究更多新的、有效的治療方法[10]。

此例患者曾多次因黑便在外院就診未找到病因，原因可能是由于患者皮膚色素沉著、硬化等表現(xiàn)是一個(gè)慢性化過(guò)程而未引起重視，而且關(guān)節(jié)病變常常都被非專(zhuān)科醫(yī)生當(dāng)做普通的老年性退行性關(guān)節(jié)疾病對(duì)待，結(jié)果導(dǎo)致診療水平不足的醫(yī)療單位可能由于忽略這些線(xiàn)索而未得出正確的診斷。當(dāng)患者因黑便入住我科，結(jié)合病史我科首診考慮小腸疾患導(dǎo)致消化道出血，入院檢查過(guò)程中因膠囊滯留食管，再通過(guò)詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、系統(tǒng)的體格檢查等信息，抽絲剝繭、層層剖析逐步解開(kāi)了患者消化道出血的真相，深化了我們對(duì)于消化道出血病因的認(rèn)識(shí)。

綜述上述，在診斷消化道出血時(shí)，不僅要考慮消化道本身疾病以及臨床上常見(jiàn)病因，而且不應(yīng)被專(zhuān)科化思維限制，不應(yīng)忽略全身性疾病致病病因，在復(fù)雜疾病上更應(yīng)重視對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的病史采集及體格檢查。提醒臨床醫(yī)生在診療過(guò)程應(yīng)有全局思維，平素重視各科知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)而在面對(duì)復(fù)雜及少見(jiàn)疾病時(shí)有更加全面及準(zhǔn)確的判斷。