滲透療法對重型顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓患者瞳孔反應性的影響

吳友紅 黃學才

(浙江大學麗水醫(yī)院，浙江 麗水 323000)

重型腦外傷患者往往合并顱高壓，而顱高壓與腦外傷患者的不良預后直接相關(guān)。成年人正常顱內(nèi)壓為5～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，有報道指出顱內(nèi)壓低于20 mmHg的重型腦外傷患者死亡率為18.4%，而顱內(nèi)壓高于40 mmHg患者的死亡率達到55.6%[1]。根據(jù)美國顱腦損傷基金會神經(jīng)外科指南，當顱內(nèi)壓超過20 mmHg時就應該采取降顱壓措施[2]。顱內(nèi)壓監(jiān)測對于指導顱腦損傷患者的治療非常有價值，在顱內(nèi)壓監(jiān)護下指導臨床醫(yī)師在最佳的給藥時機和頻率采取降顱壓措施，并可以直觀地了解降顱壓的效果。在完成影像研究并放置顱內(nèi)壓監(jiān)測器之前，對于疑似顱內(nèi)病變和顱內(nèi)壓升高的患者早期評估尚缺乏有效手段。同時，在國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院，特別是基層醫(yī)院顱內(nèi)壓監(jiān)護并沒有普及，降顱內(nèi)壓措施，特別是高滲脫水劑的使用往往是比較盲目，多數(shù)在發(fā)生神經(jīng)功能惡化或者瞳孔擴大和對光反射減退才開始使用，而且脫水降顱內(nèi)壓的療效也無法有效評估。臨床上，在局部和彌散占位效應導致顱內(nèi)壓增高的情況下，瞳孔大小和對光反應往往發(fā)生不對稱變化，而滲透療法后瞳孔大小和對光反射的改善往往提示顱內(nèi)壓下降和占位效應減輕[3]。因此，瞳孔改變是顱內(nèi)高壓癥時判斷病情的主要指標，觀察瞳孔改變是神經(jīng)外科護理工作的重要內(nèi)容之一。然而，瞳孔的變化開始時往往是細微而不易肉眼察覺的，主觀瞳孔評估的可靠性較差，難以檢測或跟蹤細微變化，因此更靈敏跟蹤瞳孔變化的方法將具有重大意義。就此作者于2019年1-12月對重型顱腦損傷患者護理工作中使用神經(jīng)學瞳孔指數(shù)(Neurologic pupil index，NPi)評估瞳孔變化與顱內(nèi)壓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本科室于2019年1-12月收治的重型顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓的患者。納入標準：(1)符合重型顱腦損傷診斷[4]。(2)年齡>18歲。(3)患方知情同意。排除標準：(1)單側(cè)或雙側(cè)眼瞼腫脹無法瞳孔檢查。(2)既往眼部疾病致瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎А?3)腦死亡。(4)合并嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全。(5)合并嚴重的水電解質(zhì)紊亂尤其是血鈉<125 mmol/L或>165 mmol/L且在短期內(nèi)難以糾正者。顱內(nèi)高壓事件的納入標準：顱內(nèi)壓>20 mmHg，且持續(xù)時間>5 min。排除標準：因患者煩躁不安、吸痰等引起顱內(nèi)壓升高。本研究中，所有入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8分的重型顱腦損傷病例均納入，共計88例，其中2例休克，5例心、肺、肝、腎等臟器功能不全，5例腦死亡，5例單側(cè)或雙側(cè)眼瞼腫脹無法瞳孔檢查及既往眼部疾病致瞳孔不等大或?qū)夥瓷湎В?例未出現(xiàn)顱內(nèi)高壓事件，均列入排除病例。滲透療法后1例患者血鈉降低至118 mmol/L，1例出現(xiàn)血鈉升高達168 mmol/L，均短暫退出研究，待電解質(zhì)紊亂糾正(血鈉濃度為130～155 mmol/L)后重新納入研究。3例嚴重腎功能不全患者僅使用高滲鹽水；2例患者使用甘露醇后顱內(nèi)壓反而上升，改用高滲鹽水后降顱壓有效。本研究共收集有效病例60例，年齡18～83(36.3±18.1)歲，平均GCS評分6.3分，出現(xiàn)376次高顱壓事件。本次研究經(jīng)浙江大學麗水醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2方法 按照神經(jīng)外科指南[2]，患者收住神經(jīng)重癥監(jiān)護室接受監(jiān)護治療，置入腦實質(zhì)型顱壓探頭(Camino,integra neurocare,CIN)，持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓；予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，保持腦灌注壓>60 mmHg(必要時予去甲腎上腺素升血壓)；上半身抬高30°；合并巨大顱內(nèi)血腫、廣泛腦挫裂傷水腫患者，根據(jù)指南予顱內(nèi)血腫清除和/或去骨瓣減壓等手術(shù)治療。本研究中，15例患者因顱內(nèi)占位性血腫、廣泛腦挫裂傷行血腫清除和/或去骨瓣減壓手術(shù)治療，5例患者實施了腦室外引流，31例患者接受了鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑治療，包括異丙酚、芬太尼、咪達唑侖和苯巴比妥。定義顱腦損傷患者顱內(nèi)壓>20 mmHg，持續(xù)時間>5 min為一個顱內(nèi)高壓事件。設(shè)計每個顱內(nèi)高壓事件中隨機交替接受等滲透劑量的20%甘露醇125 mL或3%高滲鹽水130 mL經(jīng)深靜脈20 min內(nèi)快速完成滴注[5]。本研究中，共使用甘露醇降顱壓185次，高滲鹽水191次，滲透治療時及之后2 h內(nèi)進行了376次配對瞳孔測量。考慮患者之間差異較大，故以每次顱內(nèi)高壓事件發(fā)生后的滲透療法的不同，將本試驗研究對象滲透治療分為甘露醇組185例次和高滲鹽水組191例次。

1.3觀察指標 (1)在滲透療法實施至顱內(nèi)壓回升到20 mmHg期間，連續(xù)監(jiān)測患者顱內(nèi)壓，記錄有效降顱內(nèi)壓持續(xù)時間、顱內(nèi)壓最大降幅及其時間。(2)并在滲透藥物輸注時、結(jié)束時及給藥后的2 h內(nèi)由訓練有素的護士在神經(jīng)外科監(jiān)護室中在通常的環(huán)境光水平下每30 min使用瞳孔計進行了定量瞳孔測定。本研究使用Neur Optics NPiTM-200(Neur optics inc.，Irvine CA，USA)便攜式手持瞳孔計記錄和識別瞳孔特征的變化，包括記錄最大、最小瞳孔直徑和瞳孔變化百分比，收縮潛伏時間，收縮速度，恢復速度指標。并通過該設(shè)備計算神經(jīng)學瞳孔指數(shù)NPi。它是基于測量的瞳孔反應的特征與標準模型的瞳孔對光反應相比較的專有度量，其值在0～5之間。NPi≥3表明瞳孔反應強度 “正常”，而<3表明瞳孔反應性差。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)資料，采用方差分析及秩和檢驗進行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.12組顱內(nèi)壓最大降幅、顱內(nèi)壓最大降幅時間及有效降顱壓持續(xù)時間比較 見表1。

表1 2組顱內(nèi)壓最大降幅、顱內(nèi)壓最大降幅時間及有效降顱壓持續(xù)時間比較

2.2瞳孔變化 瞳孔計測量能夠反映甘露醇和高滲鹽水治療方案在腦室外引流和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療組中對瞳孔大小、瞳孔對光反應的影響。 見表2。

表2 滲透治療等干預措施對瞳孔的影響

3 討論

3.1顱內(nèi)壓與瞳孔大小及對光反射的相關(guān)性 滲透療法作為顱內(nèi)高壓治療的中流砥柱，在神經(jīng)外科得以廣泛使用。其作用機制主要是通過產(chǎn)生血腦屏障內(nèi)外滲透梯度而起到脫水降顱壓的作用。一旦血腦屏障內(nèi)外的滲透壓水平相當，其脫水降顱壓作用即消失，再次出現(xiàn)顱內(nèi)高壓時就需要重新給藥來維持血腦屏障內(nèi)外的滲透梯度[6]。本研究表明，甘露醇與高滲鹽水均能有效降低顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓降低的峰值效應在脫水劑開始輸注后30 min左右，但個體差異很大，其降顱壓效應持續(xù)3～6 h，這與文獻報道是一致的[7]。傳統(tǒng)上，這些高滲藥物每4～8 h給藥1次，但在沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測的情況下，給藥的間隙往往是盲目的，甚至是有害的。特別是在基層醫(yī)院，顱內(nèi)壓監(jiān)護遠未普及，如何有效評估顱內(nèi)高壓及滲透療法的效果是目前亟待解決的重要問題。瞳孔大小及其對光反射的評估是重型顱腦損傷患者治療和管理方案的重要組成部分。美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會和腦創(chuàng)傷基金會指南建議對重型顱腦損傷患者的瞳孔大小或?qū)夥从承砸约巴讓ΨQ性進行評估[2]。具體來說，動眼神經(jīng)自中腦發(fā)出，沿小腦幕緣走向眶上裂，瞳孔運動纖維走行在動眼神經(jīng)的背外側(cè)，對壓迫效應更敏感。臨床上，顱內(nèi)壓增高致兩側(cè)顳葉勾回向鞍上池移位，導致鞍上池模糊不清，此時動眼神經(jīng)已經(jīng)受壓，導致瞳孔對光反應性下降，如果存在壓力差出現(xiàn)小腦幕裂孔疝等局部占位效應將進一步加重對單側(cè)動眼神經(jīng)的壓迫，出現(xiàn)瞳孔擴大，對光反射消失[8]。除了動眼神經(jīng)壓迫外，通過血流成像顯示顱內(nèi)高壓患者的瞳孔變化與腦干氧合和缺血高度相關(guān)，提示中腦中的動眼神經(jīng)副交感神經(jīng)核對缺血特別敏感[8]。因此瞳孔的大小和對光反應性變化可以反應顱內(nèi)壓的變化。大量文獻[9-10]表明顱腦損傷患者的瞳孔光反射及瞳孔大小改變和瞳孔不等大都與其預后密切相關(guān)。瞳孔散大和隨后的腦疝是晚期事件，并且經(jīng)常是不可逆轉(zhuǎn)的[10]。光反射遲鈍和瞳孔不等大與顱內(nèi)高壓有關(guān)，并且它們已被提議作為小腦幕裂孔疝后功能恢復的預后指標[11-12]。研究[11]表明，神經(jīng)外科醫(yī)生越來越傾向于根據(jù)瞳孔的狀態(tài)將患者分為保守治療或手術(shù)治療。因此，跟蹤瞳孔變化的更靈敏的手段對于判斷顱內(nèi)壓變化十分重要，特別是在顱腦損傷患者的分類，解決植入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭之前檢測潛在的顱內(nèi)壓問題，以及尚未普及顱內(nèi)壓監(jiān)護的基層醫(yī)院中都顯得尤為重要。

3.2NPi指數(shù)可提高瞳孔反應性綜合評估準確性 臨床護理工作中，檢查者通常利用筆式手電筒檢查瞳孔光反射，估計或用量規(guī)測量瞳孔大小，描述瞳孔光反射和瞳孔大小的常用術(shù)語包括 “固定”或“瞳孔散大”，以及光反射“靈敏”，“遲鈍”和“無反應”[13-16]。這種瞳孔評估方式非常主觀，受檢查者的主觀性和不同檢查者間差異的明顯影響[16-17]。此外，環(huán)境光等條件會影響瞳孔視覺評估的有效性并增加觀察者之間的不一致，例如，患者房間中的不良照明條件，檢查者的視敏度，以及手電筒刺激的強度，以及其相對于患者眼睛的距離和取向[18]。在一項研究中發(fā)現(xiàn)，觀察者之間的記錄存在39%的差異[19]。因此，臨床上需要客觀、可重復的測量手段來監(jiān)測瞳孔變化。本項目用于評估瞳孔大小和反應性的NeurOptics瞳孔計是一種手持式紅外系統(tǒng)，可在3s的時間內(nèi)自動跟蹤和分析瞳孔動態(tài)，瞳孔的追蹤速度超過30幀/s，將瞳孔評估中可能的觀察者間可變性最小化，可以對瞳孔反射和瞳孔大小進行可靠、可重復和客觀的測量[20-21]。更重要的是，本研究采用的NPi指數(shù)對瞳孔反應性進行綜合評估，降低了測量的主觀性。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓與瞳孔的反應性密切相關(guān)，既往研究[22]也表明顱內(nèi)壓升高和NPi之間存在關(guān)聯(lián)。在使用滲透性藥物2 h內(nèi)顱內(nèi)壓的下降與瞳孔反應性的改善顯著相關(guān)。在控制旨在降低顱內(nèi)壓的其他干預措施(包括CSF外引流，血壓管理，鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑的使用)后，該結(jié)果仍然顯著。在研究中同時發(fā)現(xiàn)醫(yī)學干預后(約2 h)瞳孔反應性改善的持續(xù)時間與先前研究中發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)壓持續(xù)降低的時間一致[22]。顱腦損傷患者病情重、變化快，瞳孔變化往往能直接反映病情程度及轉(zhuǎn)歸[23]。臨床最典型的瞳孔變化常見于顳葉勾回疝，早期患側(cè)瞳孔短暫縮小，光反應遲鈍，繼而瞳孔散大、光反應消失，晚期則雙側(cè)瞳孔散大。早期瞳孔縮小持續(xù)時間短暫，如觀察不及時，常被疏漏。腦疝早期即被護理人員觀察到，立即靜脈滴注甘露醇或高滲鹽水脫水降顱壓治療贏得手術(shù)準備時間，手術(shù)治療效往往比較好，如未能及時發(fā)現(xiàn)，即使手術(shù)預后往往不良。因此，護理中對瞳孔的觀察至關(guān)重要，輕者每2 h 1次，重者每30 min或15 min 1次，尤其在傷后早期及腦水腫高峰期應連續(xù)觀察，并前后相對比。護士對病情嚴密準確的觀察以及隨時的病情變化的報告，使醫(yī)生作出及時準確的處理．為患者搶救贏得寶貴的時間,大大提高搶救成功率。特別是對于彌漫性腦挫裂傷、腦腫脹患者，瞳孔變化往往不典型，其整體顱內(nèi)壓上升早期并不會出現(xiàn)瞳孔散大，而常表現(xiàn)為瞳孔對光反應性下降，這在臨床上往往重視度不夠，主要是由于醫(yī)護人員肉眼觀察的主觀差異性較大、難以對比，此時就需要借助于瞳孔儀進行動態(tài)客觀量化評估。

綜上所述，瞳孔改變是顱內(nèi)高壓患者的重要體征，及時、正確地判斷其變化，對于判斷病情，及時提供治療措施及估計治療效果和預后都有重要的臨床意義。