杵針操作規(guī)范及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)*

蔣運(yùn)蘭 楚鑫 鐘磊 晉松 沈音麗 吳倫卉

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部；2.骨科；3.康復(fù)科；4.腎病科，四川 成都 610072)

杵針療法即“李仲愚杵針療法”是國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，川派針灸的分支，由前四川針灸學(xué)會(huì)會(huì)長、成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、著名老中醫(yī)李仲愚先生六十多年精心研究，發(fā)展起來的一種獨(dú)特的治病方法，其特色是銅制粗頭，針具不刺入皮膚肌肉，兼具針刺與按摩的功效，其辨證、立法、取穴、布陣，多寓有《周易》《陰符》、理、氣、象、數(shù)之意，與中醫(yī)學(xué)理論水乳交融[1]。杵針技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用，適用于內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科疾病，對中風(fēng)、胃脘痛、失眠、頸椎病、郁證等疾病均有較好調(diào)治作用[2-9]。雖有針對杵針治療失眠、頸椎病、腰腿痛、慢性疲勞等臨床應(yīng)用進(jìn)行有效性和安全性的系統(tǒng)評價(jià)[10-20]，但對李氏杵針操作規(guī)范尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，操作流程的確定也未見明確依據(jù)或原則。目前李氏杵針技術(shù)的操作時(shí)間從20分鐘到60分鐘不等，頻率多為5次/周，也有學(xué)者選擇6次/周，療程從2周到6周不等。此外，行杵的力度、療效評定的時(shí)間也未見明確標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范化中醫(yī)技術(shù)操作是臨床治療質(zhì)量和效率的重要保障，也是培養(yǎng)杵針醫(yī)學(xué)人才、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)和重要條件[21]。為進(jìn)一步規(guī)范杵針臨床操作，指導(dǎo)臨床推廣應(yīng)用切實(shí)保障患者的臨床治療安全與療效，明確其適用范圍、術(shù)語和定義、縮略語、基本要求、評估、告知、用物準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、操作程序、相關(guān)并發(fā)癥的處理原則及療效判定等非常重要。因此，建立“杵針護(hù)理操作規(guī)范及質(zhì)量評價(jià)體系”時(shí)機(jī)成熟，已由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、杵針非遺傳承團(tuán)隊(duì)、四川省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)杵針委員會(huì)等反復(fù)商討，共同制定了《杵針操作規(guī)范及質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)。

1 《標(biāo)準(zhǔn)》的形成

1.1 《標(biāo)準(zhǔn)》的適用范圍 《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了杵針臨床操作步驟、操作時(shí)間和頻率、消毒、療效評定標(biāo)準(zhǔn)，適用于開展杵針技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員。

1.2 《標(biāo)準(zhǔn)》的構(gòu)建

1.2.1 成立《標(biāo)準(zhǔn)》制訂小組和咨詢專家組 《標(biāo)準(zhǔn)》制訂小組由11名成員組成，包括護(hù)理專家2名，杵針流派傳承人3名，針灸專家2人，腎病科、康復(fù)科、骨科、推拿科專家各1名；其中高級職稱7人、中級職稱 4 人。其主要任務(wù)：①確定主題，初擬李氏杵針護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范化流程及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)雛形。②編制專家咨詢表。③確定咨詢專家。④組織協(xié)調(diào)專家咨詢活動(dòng)。⑤統(tǒng)計(jì)分析咨詢結(jié)果，整理、匯總專家意見等?！稑?biāo)準(zhǔn)》咨詢專家組由來自四川省20所三甲醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)域的17名專家及3名杵針流派傳承人組成。

1.2.2 編制專家咨詢問卷 選擇大型中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及英文數(shù)據(jù)庫。以“杵針”、“杵針技術(shù)”、“操作流程”、“效果評價(jià)”、“質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”、“評價(jià)體系”等關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM,1979-2019)、中國知網(wǎng)(CNKI,1979-2019)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP,1989-2019)和萬方數(shù)字化期刊群(WF,1998-2019)，以“LI Zhong-yu's Pestle Needle”、“Pestle Needle”、“Clubbed Needle”、“Risk Management”、“evaluation”、“Quality Control”為關(guān)鍵詞檢索PubMed(1995-2019)、Web of Science(1995-2019)、Springer(1995-2019)等英文數(shù)據(jù)庫。在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，立足臨床杵針使用實(shí)際情況及循證學(xué)證據(jù)，對臨床相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)研究確定結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)，其中結(jié)構(gòu)層面二級指標(biāo)2個(gè)，三級指標(biāo)5個(gè)；過程層面二級指標(biāo)2個(gè)，三級指標(biāo)7個(gè)；結(jié)果層面二級指標(biāo)2個(gè)。

1.2.3 德爾菲法篩選相關(guān)敏感指標(biāo)

1.2.3.1 確立專家函詢組 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①來自川內(nèi)三甲醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、管理及中醫(yī)院校的教育工作者。②從事杵針相關(guān)研究、教學(xué)、操作10年以上。③具有中級以上職稱。④知情同意。共納入相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?0名。其中正高級職稱 11名，副高級職稱5人，中級職稱 4人。工作年限在10～35年(平均19.8±6.5年)。其中，擔(dān)任管理職務(wù)2人，臨床醫(yī)療10人，臨床護(hù)理7人，醫(yī)學(xué)教學(xué) 1人。

1.2.3.2 專家函問卷設(shè)計(jì) 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐確定《標(biāo)準(zhǔn)》的主要內(nèi)容。咨詢說明書解釋了研究目的、意義及咨詢步驟。問卷要求專家對各條目的重要性及可實(shí)施性進(jìn)行評價(jià)，并提出相應(yīng)建議。問卷由三部分構(gòu)成：①專家情況調(diào)查表，包括專家職稱、職務(wù)、學(xué)歷等。②杵針操作規(guī)范與質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及評價(jià)體系構(gòu)建指標(biāo)咨詢表及填寫說明。③專家對咨詢內(nèi)容熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查表。評價(jià)指標(biāo)咨詢表的評價(jià)采用Likert5級評分法，5分為非常重要(完全贊同)、4分為重要(贊同)、3分為不確定、2分為不太重要(反對)、1分為不重要(強(qiáng)烈反對)。

1.2.3.3 專家函詢問卷發(fā)放與回收 采用電子郵件發(fā)放、回收問卷的方式進(jìn)行了兩輪專家函詢。第一輪，函詢卷內(nèi)容包括：①問卷填寫說明及要求。②杵針技術(shù)操作規(guī)范化流程指標(biāo)問卷。③專家一般情況調(diào)查表。第二輪，問卷函詢結(jié)合專家意見和統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果對第一輪問卷進(jìn)行修改、刪減和補(bǔ)充，形成第二輪函詢問卷。問卷內(nèi)容包括：①對第一輪專家意見的反饋。②問卷填寫說明及要求。③杵針技術(shù)操作規(guī)范化流程指標(biāo)等內(nèi)容。在兩輪問卷后召開專家視頻會(huì)議，對條目逐條討論、修正、完善，形成最終的《標(biāo)準(zhǔn)》。

2 《標(biāo)準(zhǔn)》的具體內(nèi)容

2.1 杵針操作規(guī)范

2.1.1 操作前準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備：①杵針的選擇 面積大的河車路穴位，宜選擇七曜混元杵或五星三臺(tái)杵；面積較小的穴位宜選擇金剛杵或奎星筆。②其它用物75%酒精、無菌紗布，無菌棉簽，用于消毒杵針和治療部位?；颊邷?zhǔn)備：①體位 可根據(jù)患者治療部位選擇坐位、仰臥位、俯臥位或其它體位。②患者不宜空腹，以進(jìn)食1小時(shí)以后治療為宜。操作者準(zhǔn)備：衣帽整齊，戴口罩、洗手、修剪指甲、流動(dòng)水清洗雙手。

2.1.2 具體操作步驟 ①體位：協(xié)助患者選取治療體位，充分暴露治療部位，室溫較低時(shí)適當(dāng)保暖。②消毒：用75%酒精消毒治療部位，消毒面積應(yīng)超過治療部位以外5cm，待干。③病情觀察：詢問患者杵針力度、感受、有無不適、觀察患者面色、皮膚顏色、皮膚溫度及患者交流對答情況。④操作完畢：協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。用浸有75%酒精的紗布擦拭杵針，待干后放置在固定容器中，保持陰涼干燥，書寫記錄并簽字。

2.1.3 杵針治療手法 執(zhí)杵方法：根據(jù)行杵部位肌肉厚薄靈活選擇執(zhí)筆執(zhí)杵法和直握執(zhí)杵法；做分理和運(yùn)轉(zhuǎn)手法時(shí)，宜用尋按行杵法，做點(diǎn)叩腧穴時(shí)，宜用指壓行杵法；90°的行杵角度適用于大部分的腧穴，在掌指、耳廓等部位宜用30°～45°斜杵，對腧穴面積較大的部位可用旋轉(zhuǎn)杵。行杵高度：宜根據(jù)施術(shù)手法、治療部位大小、患者體質(zhì)情況而定。若杵針工具質(zhì)地重，患者體質(zhì)瘦弱，治療部位面積較小的，行杵高度宜稍低；若杵針工具質(zhì)地較輕，患者體質(zhì)肥胖、治療部位較大的，行杵高度宜稍高。操作力度與“得氣”：行杵力度輕重的標(biāo)準(zhǔn)是，輕者，患者有杵針治療的感覺，但不感到刺激偏重而不適；重者，患者能耐受行杵時(shí)的最大刺激，但無疼痛不適的感覺。杵針刺激部位產(chǎn)生的經(jīng)氣感應(yīng)，稱為“得氣”，患者出現(xiàn)“得氣”后除具有酸、麻、脹、重等針感外，還會(huì)出現(xiàn)刺激部位皮膚潮紅和局部溫?zé)嵋约盎颊咛赜械娜磔p松、舒適的感覺。操作基本手法：①點(diǎn)叩法 行杵針時(shí)，杵尖向治療部位反復(fù)點(diǎn)擊或叩擊，點(diǎn)叩頻率快，壓力小，觸及淺，則刺激?。稽c(diǎn)叩頻率慢，壓力大，觸及深，則刺激大，以皮膚潮紅為度。②升降法 行杵針時(shí)，杵針針尖接觸到治療部位的皮膚上，然后一上一下的上推下退，上推為升，下退為降，推者氣血向上，退者氣血向下。③開闔法 行杵針時(shí)，杵針針尖接觸到治療部位的皮膚，操作者逐漸貫力達(dá)于指尖，向下進(jìn)杵，則為開，進(jìn)杵程度以患者能耐受的力度，隨后，操作者慢慢將杵針向上提，但杵針針尖不能離開治療部位皮膚，此為闔。④運(yùn)轉(zhuǎn)法 各種杵針針具可選擇做太極運(yùn)轉(zhuǎn)(先從內(nèi)向外，再從外向內(nèi))或順逆時(shí)針運(yùn)轉(zhuǎn)。⑤分理法 行杵針時(shí)，杵針柄或杵針尖緊貼治療部位皮膚，做左右分推，此為分，上下推退，則為理。杵針補(bǔ)瀉手法：①升降補(bǔ)瀉法 杵針針尖點(diǎn)壓治療部位，向上推為補(bǔ)，向下推為瀉。②開闔補(bǔ)瀉法 杵針尖點(diǎn)壓治療部位，由淺入深，漸進(jìn)用力，向下進(jìn)杵，漸退出杵，為補(bǔ)法；杵針針尖點(diǎn)壓治療部位，由深漸淺，迅速減力，向上提杵，則為瀉法。③迎隨補(bǔ)瀉法 隨經(jīng)絡(luò)氣血循行或河車路氣血循行，太極運(yùn)行方向行杵者，為補(bǔ)法。④輕重補(bǔ)瀉法 輕淺行杵為補(bǔ)；重深行杵為瀉。⑤徐疾補(bǔ)瀉寫法 輕而快的手法為補(bǔ)法；重而慢的手法為瀉法。⑥平補(bǔ)平瀉法 行杵輕重快慢適中或迎隨、升降、開闔均勻者，為平補(bǔ)平瀉法。

2.1.4 操作時(shí)間 操作時(shí)間以30分鐘為宜，個(gè)別急慢性痛癥可在此基礎(chǔ)上適當(dāng)延長10～15分鐘。

2.1.5 操作頻次與療程 對于功能性疾病宜1周5次，4周為一個(gè)療程，器質(zhì)性疾病應(yīng)遵醫(yī)囑視具體情況而定，見圖1。

圖1 杵針操作流程及框架

2.1.6 杵針治療注意事項(xiàng) ①患者過于疲勞、饑餓時(shí)，不宜行杵針治療。②治療前應(yīng)向患者做好充分的解釋工作，以取得配合。③妊娠3個(gè)月以上者，腹部、腰部、骶尾部禁止進(jìn)行杵針治療。④小兒囟門未閉合者，禁止行杵針治療。⑤皮膚有感染、瘡癤、潰瘍、瘢痕或腫瘤部位，禁止行杵針治療。⑥杵針治療時(shí)要防止損傷肌膚、臟器，在胸脅、腰背、頭枕部等部位行杵針治療時(shí)用力不宜過重，需根據(jù)患者的杵針感應(yīng)，調(diào)節(jié)行杵針的輕重緩急。⑦乳根、面部的穴位，不宜用杵針重刺，對頭面五官及四肢較小的腧穴，只宜用奎星筆(或金剛杵)點(diǎn)叩、開闔，不宜行運(yùn)轉(zhuǎn)、分理手法。⑧杵針手法過重，引起局部皮膚青紫者，一般不必處理，可自行消退。

2.2 杵針操作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 杵針操作流程及框架內(nèi)容 從適用范圍、術(shù)語和定義、縮略語、基本要求、評估、告知、用物準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、操作程序、相關(guān)并發(fā)癥的處理原則等10個(gè)方面構(gòu)建“杵針操作流程及框架。

2.2.2 杵針操作質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，擬包括操作前準(zhǔn)備(操作者、物品、患者)，操作流程(解釋、選穴、行杵、觀察、杵畢等)，操作后(整理、評價(jià)、記錄等)，操作熟練程度、理論提問等五個(gè)方面進(jìn)行綜合評價(jià)。

2.2.3 杵針操作質(zhì)量評價(jià)體系的初步框架 構(gòu)建“杵針操作質(zhì)量評價(jià)體系”，包括：①結(jié)構(gòu)指標(biāo)：杵針技術(shù)規(guī)范化管理制度、杵針技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)培訓(xùn)等。②過程指標(biāo)：杵針治療文書書寫及健康教育等。③結(jié)果指標(biāo)：包括應(yīng)用療效、患者滿意度、依從性、操作者滿意度、不良事件發(fā)生率、“杵針標(biāo)準(zhǔn)”推廣情況、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益等。④杵針操作療效評價(jià)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[22]統(tǒng)計(jì)疾病癥狀的總積分，療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)疾病的總積分計(jì)算出療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

2.2.4 形成杵針操作質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)杵針操作10項(xiàng)內(nèi)容，按不同項(xiàng)目分類，權(quán)重共計(jì)100分進(jìn)行質(zhì)量評分，及格60分，良80分；優(yōu)90分，評分越高說明質(zhì)量越高，見表1。

表1 杵針操作質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

3 小結(jié)

杵針技術(shù)作為一種綠色、無創(chuàng)、操作簡便、經(jīng)濟(jì)的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，具備針灸和穴位按摩兩者的優(yōu)勢，在多種疾病中療效顯著。由于缺乏規(guī)范化操作流程與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，其臨床推廣應(yīng)用、培訓(xùn)、考核等受到嚴(yán)重制約，導(dǎo)致杵針技術(shù)在全國應(yīng)用受限，同時(shí)也阻礙了杵針技術(shù)在國外的大范圍推廣與發(fā)展。本《標(biāo)準(zhǔn)》可使杵針在臨床應(yīng)用中有章可循、有據(jù)可查，促進(jìn)杵針臨床應(yīng)用與管理更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而確保杵針臨床應(yīng)用的安全性與治療質(zhì)量。