左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征的相關(guān)因素研究

劉武巖，姜 梅，王潤田，安曉杰，張 蕾

(聯(lián)勤保障部隊北戴河康復療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066100)

胡桃夾綜合征即左腎靜脈壓迫綜合征，常引起無癥狀性血尿、直立性蛋白尿、左側(cè)精索靜脈曲張等臨床癥狀。既往有關(guān)胡桃夾綜合征的研究都注重于其伴發(fā)血尿的發(fā)生率和治療方法，而有關(guān)其引起精索靜脈曲張的情況報道較少。精索靜脈曲張是青壯年男性常見病，發(fā)生率為10%～15%，其被認為是導致男性不育的常見原因之一，在不育男性患者中精索靜脈曲張約占40%[1-2]。彩色多普勒超聲對胡桃夾綜合征及精索靜脈曲張的早期準確診斷具有明顯優(yōu)勢，而明確胡桃夾綜合征與發(fā)生左側(cè)精索靜脈曲張的相關(guān)性，能夠進一步提高左側(cè)精索靜脈曲張診斷的準確性，特別是對亞臨床型左側(cè)精索靜脈曲張的早期準確診斷、病情評估及治療方案選擇具有重要意義。本研究應用彩色多普勒超聲檢測132例左側(cè)精索靜脈曲張患者的左腎靜脈情況，旨在探討和分析左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征的關(guān)系，以期為臨床診治提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月至2019年12月經(jīng)我院確診的132例左側(cè)精索靜脈曲張患者為研究對象，年齡16～45歲，平均(23.0±3.8)歲，臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)睪丸迂曲包塊、墜脹疼痛，站立位過久或步行時癥狀加重，少數(shù)患者合并直立性蛋白尿、無癥狀性血尿、腰肋腹部疼痛等癥狀，所有患者均無先天性解剖結(jié)構(gòu)異?；蚓植磕[瘤壓迫血管等情況。對不同年齡和不同程度左側(cè)精索靜脈曲張患者進行對比，分析合并胡桃夾綜合征的情況。

1.2 儀器與方法

使用美國GE公司E-CUBE9型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3.5～12.0 MHz，患者均需空腹8～12 h。左側(cè)精索靜脈曲張的測量：患者取仰臥位，用高頻探頭從左側(cè)睪丸、附睪檢查，于左側(cè)附睪上方行橫、縱、斜各切面掃查，確認左側(cè)蔓狀靜脈叢，彩色血流顯像(color Doppler flow imaging,CDFI)觀察血流；于平靜呼吸或Valsalva試驗時測量其內(nèi)徑、反流持續(xù)時間，測量3次取平均值。左腎靜脈(left renal vein,LRV)內(nèi)徑測量：患者取平臥位、脊柱后伸位15～20 min后，先后測量左腎靜脈穿過腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處內(nèi)徑(interior diameter of the narrowed portion of the left renal vein,Da)、左腎靜脈腹主動脈左前方左腎靜脈擴張?zhí)巸?nèi)徑(interior diameter of the distended portion of the left renal vein,Db)，CDFI觀察其血流變化情況，測量3次取平均值。

1.3 診斷標準

左側(cè)精索靜脈曲張超聲診斷標準：平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑≥1.8 mm，平靜呼吸或Valsalva試驗時，血液出現(xiàn)反流并且持續(xù)時間≥1.0 s。左側(cè)精索靜脈曲張超聲分度標準：平靜呼吸時，精索靜脈內(nèi)徑1.8～3.0 mm為Ⅰ度，3.1～4.0 mm為Ⅱ度，4.1～5.2 mm為Ⅲ度。左腎靜脈胡桃夾綜合征超聲診斷標準：平臥位Db/Da>2，左腎靜脈夾角處流速(flow velocity of the narrowed portion of the left renal vein,Va)≥100 cm/s；脊柱后伸位15 min后Db/Da>4[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率(%)表示，不同組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較

本研究132例左側(cè)精索靜脈曲張患者中，合并胡桃夾綜合征75例，發(fā)病率為56.8%(75/132)。其中16～25歲的左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的比例最高，其次是26～33歲，34～45歲最低，不同年齡段的左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃綜合征的比例比較，差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=31.500，P<0.05)，見表1。

表1 不同年齡段左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較[例(%)]

2.2 不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較

不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=39.300，P<0.05)，見表2。其中Ⅱ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最高，其次為Ⅰ度左側(cè)精索靜脈曲張患者，而Ⅲ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最低。

表2 不同程度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征比較[例(%)]

3 討論

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢伸長、迂曲和擴張，主要發(fā)病原因有先天性解剖結(jié)構(gòu)異常、靜脈瓣功能不全或缺如、局部腫瘤壓迫、長期站立、跑步、久坐以及勞累等[3]。90%的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè)，約10%發(fā)生在雙側(cè)[2]。左側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生率高于右側(cè)，可能是由于沿左側(cè)腰大肌前方上行的左側(cè)精索靜脈匯入左腎靜脈的距離比右側(cè)精索靜脈走行距離長8～10 cm，且呈直角匯入左腎靜脈，而右側(cè)精索靜脈直接斜行進入下腔靜脈[4-5]。精索靜脈曲張的發(fā)病率較高，是男性不育的常見原因，有報道指出，精索靜脈內(nèi)血液淤滯可能會引起陰囊內(nèi)溫度過高，從而影響精子生成[6-7]。隨著社會生活節(jié)奏的加快，精索靜脈曲張的發(fā)生率一直呈明顯上升趨勢，所以正確診斷精索靜脈曲張并判斷其病因具有重要的臨床價值[7]。有研究證實，胡桃夾綜合征是導致左側(cè)精索靜脈曲張的主要原因之一，但有關(guān)左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的發(fā)生率報道不一[8-9]。胡桃夾綜合征是指無癥狀的左腎靜脈受壓擴張，可分前胡桃夾綜合征和后胡桃夾綜合征兩種情況，前者指在穿過腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處左腎靜脈受到壓迫；后者是指左腎靜脈的解剖位置發(fā)生異常，受到腹主動脈與脊柱的壓迫[2]。當左腎靜脈受壓時間短、壓迫程度較輕時，通常無臨床癥狀，只有當左腎靜脈受壓時間較長、壓迫程度較重時才會出現(xiàn)相應的臨床癥狀[2]。其超聲表現(xiàn)為穿過腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處左腎靜脈內(nèi)徑(Da)變小、腹主動脈左前方左腎靜脈擴張?zhí)巸?nèi)徑(Db)增寬，平臥位Db/Da>2，左腎靜脈夾角處流速(Va)≥100 cm/s;脊柱后伸位15 min后Db/Da>4。

目前，隨著對精索靜脈曲張與男性不育癥研究的不斷深入，臨床醫(yī)生已逐漸意識到正確的精索靜脈曲張分度有助于臨床實施個體化精準治療，在一定程度上可提高男性患者的生育能力，但胡桃夾綜合征的存在無疑加重了精索靜脈曲張的程度。有研究證實，合并胡桃夾綜合征的患者行左側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的療效較不合并胡桃夾綜合征的患者差，術(shù)后復發(fā)率也更高[10-11]。超聲檢查以其方便快捷、安全高效等優(yōu)點，已經(jīng)成為同時檢測精索靜脈曲張和胡桃夾綜合征的常規(guī)首選影像學方法。因此，對于左側(cè)精索靜脈曲張患者，術(shù)前應常規(guī)行超聲檢查明確是否合并胡桃夾綜合征，以便臨床制定出更合理的治療方案。

本研究結(jié)果顯示，左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的概率為56.8%，與既往報道相近[12]，其中16～25歲的患者發(fā)生率最高，其次為26～33歲的患者，而34～45歲的患者發(fā)生率最低，表明左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征與年齡相關(guān)，年齡越小，合并胡桃夾綜合征的概率越高。青少年生長發(fā)育迅速，在其身高過速增長、椎體過度伸展、體型急劇變化等情況下，易出現(xiàn)左腎靜脈受壓的情況，進而導致左側(cè)精索靜脈曲張的發(fā)生。隨著年齡的增長，腹主動脈與腸系膜上動脈夾角處被增多的脂肪組織和結(jié)締組織充填，左腎靜脈受壓現(xiàn)象可以自愈，因左腎靜脈受壓而引起的左側(cè)精索靜脈曲張情況也相應緩解[13]。本組病例多為16～33歲的原發(fā)性左側(cè)精索靜脈曲張患者，由于平時勞動強度大，站立位或行走時間過長，加重了左側(cè)精索靜脈曲張的程度，故合并胡桃夾綜合征的患者也較多。

研究顯示，左側(cè)精索靜脈曲張的程度與胡桃夾綜合征的發(fā)生也存在一定的關(guān)系[9]。本研究結(jié)果進一步證實，左側(cè)精索靜脈曲張患者合并胡桃夾綜合征的發(fā)生率與精索靜脈曲張程度有關(guān)，其中Ⅱ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的患者比例最高，其次為Ⅰ度左側(cè)精索靜脈曲張，而Ⅲ度左側(cè)精索靜脈曲張合并胡桃夾綜合征的比例最低。研究結(jié)果提示，胡桃夾綜合征對左側(cè)精索靜脈曲張的影響較大，因胡桃夾綜合征所致的左側(cè)精索靜脈曲張程度多數(shù)已達Ⅱ度，長時間的精索靜脈曲張又可加重胡桃夾綜合征的癥狀[14]。

綜上，左側(cè)精索靜脈曲張與胡桃夾綜合征具有較高的相關(guān)性，對左側(cè)精索靜脈曲張患者應常規(guī)行左腎靜脈超聲檢查，并根據(jù)患者年齡及左側(cè)精索靜脈曲張的程度進行綜合分析，以此給予針對性的治療。