唐 薇 張文智 張 旭 王彩芬 胡 君

胸壁結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）慢性感染引起的胸壁組織腫塊，近年來其發(fā)病率逐年上升，早期的診斷與治療對(duì)控制疾病的進(jìn)展起重要作用。既往研究顯示，胸壁結(jié)核的超聲造影（Contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）表現(xiàn)有一定的診斷價(jià)值，但缺乏特異性，難以直接確診，需要行穿刺活檢以明確診斷[1-2]?；騒-pert MTB/RIF 是一種新型分子生物學(xué)檢測(cè)方法，可快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及標(biāo)本對(duì)利福平（Rifampicin，RIF）是否耐藥。近年研究表明，基因X-pert MTB/RIF 檢測(cè)法在肺結(jié)核中具有較高的診斷效能，而該方法在肺外結(jié)核病例中的應(yīng)用報(bào)道較為少見，尤其是在胸壁結(jié)核方面的研究鮮有報(bào)道[3]。本文將基因Xpert 聯(lián)合病理檢查對(duì)胸壁結(jié)核穿刺活檢標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，探討其在胸壁結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月—2021 年1 月在浙江大學(xué)附屬杭州市胸科醫(yī)院因胸壁腫塊接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的患者78例，男50例，女28例，年齡19～90（47.1±21.6）歲。每例患者取最大1 枚胸壁腫塊活檢，活檢胸壁腫塊78例，其中單發(fā)71例，多發(fā)7例，左側(cè)34例，右側(cè)44例。所有病例均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，標(biāo)本送病理及基因X-pert 檢測(cè)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，所有受試對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 胸壁結(jié)核臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]符合下述條件之一：（1）病理檢查陽性；（2）MTB 培養(yǎng)陽性；（3）抗結(jié)核治療有效：即診斷性抗結(jié)核治療1～3 個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)，超聲檢查顯示胸壁腫塊體積縮小1/3 以上。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合胸壁結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）彩色多普勒超聲檢查可顯示胸壁腫塊；（3）有完整的影像資料及病史；（4）穿刺標(biāo)本均有病理及基因X-pert 檢測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)超聲造影劑聲諾維過敏者；（2）孕婦或哺乳期患者；（3）年齡＜18 周歲；（4）凝血功能異常者；（5）精神異常不能配合者。

1.4 儀器 使用Philips iU22 彩色超聲診斷儀，L9-3、L12-5 線陣寬頻探頭。

1.5 檢查方法 常規(guī)超聲檢查病灶的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、肋骨破壞、內(nèi)部及周邊血流情況以及有無竇道形成等，超聲造影評(píng)估病灶內(nèi)微循環(huán)及壞死情況。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，術(shù)后標(biāo)本及時(shí)送病理及基因X-pert 檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估不同檢查方法對(duì)結(jié)核病變與非結(jié)核病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率以及對(duì)結(jié)核病變?cè)\斷的敏感度和特異度，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組診斷方法對(duì)胸壁結(jié)核的診斷結(jié)果 三組診斷方法分為單一病理學(xué)組、單一基因X-pert 檢測(cè)組及聯(lián)合組，78例胸壁腫塊標(biāo)本中，1例因未獲得明確臨床診斷而剔除，余77例納入本研究，其中結(jié)核64例，非結(jié)核13例（腫瘤11例，炎性腫塊2例）。64例臨床確診胸壁結(jié)核患者中，病理確診結(jié)核的為46例，陰性18例，敏感度為71.9%（46/64）；基因X-pert檢測(cè)陽性48例，陰性16例，敏感度為75.0%（48/64）。64例臨床確診結(jié)核患者中病理學(xué)及基因X-pert檢測(cè)均診斷結(jié)核者37例，病理及基因X-pert 檢測(cè)均無法明確診斷為結(jié)核者7例。聯(lián)合組確診為結(jié)核的為57例，敏感度為89.1%（57/64）。13例非結(jié)核患者標(biāo)本均病理診斷明確，且無一例基因X-pert 檢測(cè)陽性，三組診斷方法診斷特異度均高達(dá)100%。見表1。

表1 三組診斷方法對(duì)胸壁結(jié)核診斷結(jié)果（例）

2.2 三組診斷方法對(duì)胸壁結(jié)核的診斷效能比較 以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)不同診斷方法的結(jié)核診斷效能進(jìn)行比較，單一病理學(xué)及基因X-pert 檢測(cè)的診斷敏感度（71.9%、75.0%）均低于兩者的聯(lián)合應(yīng)用（89.1%）（χ2=6.015、4.293，P＜0.05）。病理學(xué)及基因Xpert 單獨(dú)應(yīng)用的診斷準(zhǔn)確率分別為76.6%（59/77）、79.2%（61/77），均明顯低于聯(lián)合組的診斷準(zhǔn)確率90.9%（70/77）（χ2=5.778、4.140，P＜0.05），顯示聯(lián)合組的診斷效能優(yōu)于病理學(xué)或基因X-pert 檢測(cè)。見表2。

表2 三組診斷方法對(duì)胸壁結(jié)核的診斷效能（%）

3 討論

胸壁結(jié)核是胸壁組織在MTB 慢性感染后形成腫塊的一種肺外結(jié)核病，與其他胸壁良惡性腫瘤及炎性腫物均可以胸壁腫塊的出現(xiàn)為首發(fā)癥狀[1，4-5]。但其治療方案截然不同，臨床中結(jié)核病應(yīng)以早診斷早治療為原則，故盡早確診顯得尤為重要[3，5-6]。

對(duì)于評(píng)估胸壁腫塊的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流分布、有無竇道形成等方面，超聲具有一定的優(yōu)勢(shì)[1，4]。既往研究表明，CEUS 檢查可以評(píng)估腫塊內(nèi)的微循環(huán)情況，對(duì)胸壁腫塊的診斷具有鑒別意義，胸壁結(jié)核在常規(guī)超聲及CEUS 的表現(xiàn)中具有特征性征象，但臨床工作中難以僅依靠超聲檢查予以確診[1，4-5]。目前病理診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床診斷結(jié)核病的重要方法，其診斷準(zhǔn)確率取決于送檢標(biāo)本的完整性及適宜性，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢具有精準(zhǔn)取材、方便快捷等優(yōu)勢(shì)，在臨床工作中已得到廣泛應(yīng)用，因此胸壁結(jié)核穿刺標(biāo)本取材后診斷方法的選擇對(duì)疾病的確診有重要意義[3，7-8]。

胸壁結(jié)核在胸壁疾病中較為常見，大多為MTB的繼發(fā)性感染，感染后胸壁組織發(fā)生干酪樣壞死并形成結(jié)核性肉芽腫[1，9]。結(jié)核病典型的病理學(xué)特征表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)，其構(gòu)成由內(nèi)向外依次為干酪樣壞死-郎罕多核巨細(xì)胞-淋巴細(xì)胞浸潤和增生的纖維結(jié)締組織，作為病理學(xué)和病原學(xué)的確診依據(jù)，典型結(jié)核結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)和病變區(qū)找到病原菌才能明確結(jié)核性病變[10-12]。結(jié)核病常用的傳統(tǒng)檢查方法主要為病理學(xué)檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)，少數(shù)病例可能因組織取材或處理不當(dāng)?shù)纫蛩責(zé)o法明確病理診斷，而結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)果的等待周期較長，會(huì)導(dǎo)致疾病診斷和病情的延誤，給患者帶來生理和心理上的不良影響[6，11]。

目前結(jié)核病的診斷方法已經(jīng)從傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)發(fā)展到了分子生物學(xué)方法?；騒-pert 檢測(cè)是利用巢式實(shí)時(shí)熒光定量PCR 的體外診斷方法，通過檢測(cè)MTB 特有的rpoB 基因及利福平耐藥核心區(qū)間（RRDR）是否突變，進(jìn)而達(dá)到判斷是否發(fā)生MTB感染及利福平耐藥的目的，能在2h 內(nèi)完成檢測(cè)得出結(jié)果，且具有較高的敏感度及特異度[13-15]。本研究中11例病理未明確診斷者基因X-pert 檢測(cè)陽性，確診為胸壁結(jié)核；7例病理未明確診斷且基因X-pert 檢測(cè)陰性者，經(jīng)臨床診斷性抗結(jié)核治療后胸壁腫塊好轉(zhuǎn)，最終臨床診斷為胸壁結(jié)核。本研究結(jié)果顯示，基因X-pert 檢測(cè)與病理學(xué)檢查在胸壁結(jié)核的診斷中均具有很高的特異度，但基因X-pert 檢查聯(lián)合病理學(xué)檢查在胸壁結(jié)核診斷中的準(zhǔn)確率90.9%、敏感度89.1%較單一病理學(xué)（準(zhǔn)確率76.6%、敏感度71.9%）或基因X-pert 檢測(cè)（準(zhǔn)確率79.2%、敏感度75.0%）明顯提高（P＜0.05），由此可見，兩者的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)胸壁結(jié)核的診斷有著重要價(jià)值，值得在臨床工作中廣泛推廣。

本研究中9例病理檢查提示，結(jié)核而基因Xpert 檢測(cè)結(jié)果陰性，究其原因可能與送檢標(biāo)本的類型及標(biāo)本量有關(guān)，也可能與標(biāo)本處理過程中導(dǎo)致rpoB 基因結(jié)構(gòu)被破壞有關(guān)。本研究中病理檢查提示，結(jié)核而基因X-pert 檢測(cè)結(jié)果呈陰性的標(biāo)本中4例為血性膿液，該類標(biāo)本中可能由于出血多，導(dǎo)致壞死膿液中rpoB 基因被稀釋；2例送檢標(biāo)本量較少。本研究屬于回顧性研究，由于本院為浙江省結(jié)核病診斷治療中心，所接診患者疑難雜癥較多，病灶內(nèi)滲出、壞死及增生三種病理變化同時(shí)存在或病灶內(nèi)成份結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者在行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢時(shí)，可能因標(biāo)本取材及處理方法等原因難以明確病理診斷，從而降低送檢標(biāo)本的病理診斷陽性率。而本研究結(jié)果顯示，基因X-pert MTB/RIF 聯(lián)合病理檢查具有方便、快捷、安全性高，為這類患者的診斷提供有價(jià)值的參考依據(jù)，值得在臨床推廣。