王輝，丁鵬勛，任天堯，王玨，王英麗，張圣潔

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 手術(shù)室，北京100730）

胰腺發(fā)生腎臟腫瘤轉(zhuǎn)移較為罕見(jiàn)，但仍是腎惡性腫瘤晚期轉(zhuǎn)移的選擇部位[1]。對(duì)于局限性的腎腫瘤并發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移的情況，手術(shù)切除已被證明是一種具有良好遠(yuǎn)期療效的治療方式[1-3]。但胰腺手術(shù)難度高、術(shù)后管理風(fēng)險(xiǎn)大，尤其是同期聯(lián)合其他臟器切除，需要外科醫(yī)生具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2006年芝加哥伊利諾伊大學(xué)移植和微創(chuàng)外科中心完成了世界首例機(jī)器人胰體尾聯(lián)合左腎部分切除手術(shù)[4]。在患者能夠耐受的前提下，采用機(jī)器人完成聯(lián)合臟器切除手術(shù)是一種安全高效的外科治療技術(shù)[5-7]。但是國(guó)內(nèi)機(jī)器人手術(shù)起步較晚，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)于2008年獲得中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的注冊(cè)批準(zhǔn)，至今十余年內(nèi)尚未有機(jī)器人輔助完成胰腺聯(lián)合其他臟器手術(shù)的病例報(bào)道，也缺乏相應(yīng)的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。我院基本外科自2012年開(kāi)始嘗試達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)，并于2020年8月為1例多臟器腫瘤患者成功實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰體尾脾切除聯(lián)合左腎部分切除手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，71歲，身高167 cm，體質(zhì)量64 kg，高血壓Ⅰ級(jí)，查體無(wú)特殊，一般情況良好。胰體尾腫瘤占位5.4 cm×3.9 cm×3.1 cm，壓迫脾靜脈；左側(cè)腎竇腫瘤占位4.3 cm×2.8 cm，壓迫腎盞，腎盞擴(kuò)張積水。該患者擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰體尾脾切除聯(lián)合左腎部分切除手術(shù)。手術(shù)順利完成，腫瘤完整切除，手術(shù)整體用時(shí)（手術(shù)刀切皮到皮膚切口縫合完畢）370 min。護(hù)理配合準(zhǔn)確、銜接緊密。術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者膀胱溫度，無(wú)術(shù)中低體溫，且各項(xiàng)指征正常，出血量約200 mL，未輸血。手術(shù)結(jié)束，患者皮膚無(wú)壓力性損傷，平穩(wěn)拔除氣管插管后安返病房?；颊邿o(wú)術(shù)后并發(fā)癥，腹部只留4個(gè)8 mm左右的小切口，與腹腔鏡手術(shù)相比，更加微創(chuàng)，更利于術(shù)后康復(fù)；與分期手術(shù)相比，縮短了治療周期、節(jié)省了住院費(fèi)用。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備的要點(diǎn) 本例患者多臟器腫瘤，需多科協(xié)作實(shí)行機(jī)器人輔助下聯(lián)合臟器手術(shù)切除，該手術(shù)方式屬于我院首次嘗試，術(shù)前重點(diǎn)要做好醫(yī)護(hù)溝通。依托于我院手術(shù)室亞專(zhuān)科特色管理體系，機(jī)器人亞專(zhuān)科護(hù)士作為手術(shù)團(tuán)隊(duì)的重要一員，參與術(shù)前多科會(huì)診[8]，詳細(xì)了解手術(shù)方式后，設(shè)定2種不同手術(shù)的體位安置及體位轉(zhuǎn)換管理方案。另外，本病例需要同期實(shí)施多臟器手術(shù)，增加了患者全身麻醉狀態(tài)下轉(zhuǎn)換體位的環(huán)節(jié)，護(hù)士不僅要提前準(zhǔn)備好配合不同手術(shù)方式的體位安置工具，還要重點(diǎn)監(jiān)督醫(yī)生做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)工作。

2.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)設(shè)備管理的要點(diǎn) 達(dá)芬奇Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)由醫(yī)生控制臺(tái)、視頻圖像車(chē)、患者手推車(chē)三部分組成，體積較為龐大。機(jī)器人手臂器械價(jià)格昂貴，根據(jù)類(lèi)型在4 000～6 000美金不等，且使用次數(shù)有限，通常只有10次?；颊呤滞栖?chē)需要24 h充電，手術(shù)時(shí)3臺(tái)設(shè)備聯(lián)機(jī)啟動(dòng)，開(kāi)機(jī)后如無(wú)必須情況不能斷電，即使斷電，時(shí)間不能超過(guò)3 min，否則所有使用過(guò)的器械如繼續(xù)使用將默認(rèn)累加1次。對(duì)腹腔不同位置的腫瘤，因手術(shù)部位轉(zhuǎn)換，達(dá)芬奇Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的患者手推車(chē)位置需要隨之轉(zhuǎn)換，醫(yī)生也需要重新對(duì)接機(jī)械臂與穿刺孔。為此護(hù)士需要合理規(guī)劃手術(shù)間的空間布局，根據(jù)手術(shù)間電源插座、移動(dòng)吊塔等實(shí)際工作環(huán)境，設(shè)計(jì)出聯(lián)合臟器手術(shù)時(shí)患者手推車(chē)的最優(yōu)對(duì)接路徑，縮短移動(dòng)設(shè)備的時(shí)間從而減少手術(shù)等待時(shí)間，同時(shí)防止術(shù)中儀器設(shè)備意外斷電，保證機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

本病例的手術(shù)間布局，以手術(shù)床為中心，將麻醉機(jī)置于手術(shù)床左斜前方，將視頻圖像車(chē)置于手術(shù)床右斜下方，器械護(hù)士無(wú)菌操作區(qū)域位于手術(shù)床左側(cè)下方。術(shù)中保持麻醉機(jī)、手術(shù)床、視頻圖像車(chē)、醫(yī)生操作臺(tái)的位置及器械護(hù)士無(wú)菌操作區(qū)域固定不變，患者手推車(chē)的兩次對(duì)接路徑安排在手術(shù)床右前方30°～45°扇形區(qū)域內(nèi)。實(shí)施機(jī)器人胰體尾脾切除術(shù)時(shí)，患者手推車(chē)由患者的頭側(cè)進(jìn)入，巡回護(hù)士提前將患者手推車(chē)停放在手術(shù)床頭側(cè)待機(jī)，以節(jié)省轉(zhuǎn)移設(shè)備的時(shí)間；實(shí)施經(jīng)腹左側(cè)腎部分切除手術(shù)時(shí)，患者手推車(chē)由患者的左前斜后方進(jìn)入，巡回護(hù)士在胰腺手術(shù)結(jié)束撤出患者手推車(chē)時(shí)，順勢(shì)將其停放到下一步手術(shù)患者手推車(chē)對(duì)接路徑的起始區(qū)域待機(jī)，避免往復(fù)駕駛，既減少工作量又節(jié)省手術(shù)等待時(shí)間。

2.3 器械護(hù)士術(shù)中用物管理的要點(diǎn) 目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)費(fèi)較普通腹腔鏡手術(shù)高，且機(jī)器人開(kāi)機(jī)費(fèi)不在醫(yī)保范圍。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)啟動(dòng)后會(huì)自動(dòng)記錄術(shù)中每把機(jī)器人手臂器械的使用次數(shù)，達(dá)到上限后該器械將無(wú)法再次使用。在機(jī)器人聯(lián)合臟器手術(shù)中，用同把器械完成2種手術(shù)，可以使有限的器械最大程度地發(fā)揮作用，能更好地體現(xiàn)機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)。器械護(hù)士首先要熟練掌握機(jī)器人手臂器械的結(jié)構(gòu)、功能及使用方法，配合手術(shù)方式與醫(yī)生確認(rèn)使用器械的種類(lèi)。術(shù)中及時(shí)用無(wú)菌鹽水濕紗布清潔器械、實(shí)時(shí)檢查器械功能，保證完成手術(shù)全程。由于本次手術(shù)需要更換患者體位，機(jī)器人患者手推車(chē)需要執(zhí)行2次對(duì)接，為了防止機(jī)器人無(wú)菌外罩、可繼續(xù)使用的手術(shù)器械及耗材等意外污染，在患者手推車(chē)停泊待機(jī)、更換患者體位階段，器械護(hù)士用無(wú)菌單覆蓋患者手推車(chē)及器械車(chē)。第2種手術(shù)開(kāi)始前按無(wú)菌原則將無(wú)菌單由無(wú)菌區(qū)至非無(wú)菌區(qū)的方向撤除。同時(shí)，醫(yī)生及器械護(hù)士均重新進(jìn)行外科手消毒、更換手術(shù)衣及無(wú)菌手套，并對(duì)患者手術(shù)區(qū)域重新進(jìn)行皮膚消毒。

2.4 巡回護(hù)士手術(shù)體位管理的要點(diǎn) 機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)時(shí)患者手推車(chē)位于患者頭側(cè)，與普通腹腔鏡手術(shù)不同，巡回護(hù)士要在患者頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物保護(hù)頭顱頂、頜面部等，避免患者手推車(chē)中心立柱在醫(yī)生對(duì)接穿刺套管的過(guò)程中壓傷患者。由于術(shù)中機(jī)器人器械臂操作的特殊性，為了預(yù)防機(jī)器人手臂擠壓到患者兩側(cè)手臂，巡回護(hù)士要提前將患者手臂適當(dāng)外展后伸并做好保護(hù)性約束。此外，按照機(jī)器人輔助胰腺手術(shù)人字形體位的要求[9]，需將患者雙足安置在腳擋上，并用腿部約束帶、會(huì)陰保護(hù)器[10]等妥善固定患者肢體，防止術(shù)中患者身體位移給手術(shù)操作帶來(lái)危險(xiǎn)，減少皮膚剪切力，避免壓力性損傷。進(jìn)行機(jī)器人輔助經(jīng)腹左腎部分切除手術(shù)時(shí)，更換患者體位成45°側(cè)臥位[9]，與人字體位相比，巡回護(hù)士除了要關(guān)注患者肢體約束以外，還要在患者的肩胛及骶尾部安置側(cè)擋，增加患者軀干穩(wěn)定性。同時(shí)在側(cè)擋和皮膚之間添加硅膠墊、棉墊等緩沖材料，減少皮膚受到的壓強(qiáng)。在調(diào)節(jié)手術(shù)床“腰橋”以后，還要關(guān)注患者頸椎位置是否在脊柱的生理曲線上，避免頸叢神經(jīng)過(guò)度拉伸造成副損傷。