連敏玲，楊廈黎，王秀端

廈門大學(xué)附屬第一院腎內(nèi)科，福建廈門361003

目前，臨床在治療終末期腎病患者時(shí)，以血液透析作為主要的替代療法，不僅能有效改善患者癥狀，給終末期腎病患者帶來生存的希望，同時(shí)還能延長生命周期，提高生存質(zhì)量。但由于患者對疾病知識了解少、治療周期長等因素影響，易產(chǎn)生一些負(fù)性情緒，使依從性降低，故而在血液透析治療期間，輔以護(hù)理干預(yù)措施，對改善患者負(fù)性心理，增強(qiáng)其治療體驗(yàn)感與滿意度起著積極意義[1-3]。“5A”護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理理念逐步發(fā)展及完善起來的護(hù)理模式，是利用系統(tǒng)的思維及知識體系以患者為中心的醫(yī)、護(hù)、患、家屬多方溝通互動，從患者生物、心理、社會等多維度實(shí)施干預(yù)、隨訪等強(qiáng)化管理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過程中所存在的問題并識別問題的核心進(jìn)而予以問題總結(jié)、分析與糾正，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者的護(hù)理需求[4-6]?；诖?，該研究隨機(jī)選取2018年3月—2020年2月該院收治的100例維持性血液透析治療≥3個(gè)月的患者作為研究對象，應(yīng)用“5 A”護(hù)理模式，并經(jīng)過為期兩年隨訪，達(dá)到預(yù)期治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的100例維持性血液透析治療≥3個(gè)月的患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組50例。觀察組：男30例，女20例；平均年齡（43.52±8.22）歲。對照組：男28例，女22例；平均年齡（43.58±8.41）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩年后對比兩組患者的心理狀態(tài)指標(biāo)和治療指標(biāo)。觀察期間對照組和觀察組分別有7例和4例患者因不同原因未能完成兩年期的觀察，最終入組患者分別為：對照組43例，觀察組46例。對照組施行常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加“5A”護(hù)理模式。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，入組患者均知情且同意參與研究。

1.2 方法

對照組施行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在患者治療期間結(jié)合其文化程度、年齡等特點(diǎn)實(shí)施健康宣教，將治療知識、注意事項(xiàng)等告知患者，進(jìn)一步提升其對于疾病知識的了解。飲食：指導(dǎo)患者正確的飲食習(xí)慣、飲食搭配及飲食禁忌，提高患者機(jī)體抵抗力，降低食物因素對病情的影響。生活與用藥指導(dǎo)：告知患者良好作息對病情的積極影響，指導(dǎo)患者正確的用藥劑量與使用方式，避免患者擅自用藥而影響治療結(jié)果。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上增加“5A”護(hù)理模式進(jìn)行管理。制訂“5A”護(hù)理模式實(shí)施方案的同時(shí)根據(jù)“5A”護(hù)理模式要求建立相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容與制度，開展護(hù)理團(tuán)隊(duì)“5A”護(hù)理模式規(guī)范培訓(xùn)和專題講座教育并進(jìn)行考核，提升護(hù)理人員對“5A”護(hù)理模式的認(rèn)知與了解，促進(jìn)其自覺地執(zhí)行“5A”護(hù)理模式，并將“5A”護(hù)理模式正確運(yùn)用到日常的護(hù)理工作當(dāng)中以糾正護(hù)理質(zhì)量偏差。（1）詢問與評估（Ask/Assess）。詢問并記錄患者各項(xiàng)一般資料、人口學(xué)資料、既往病史、目前病況、伴隨體征和并發(fā)癥、用藥情況、自我照顧情況、飲食和生活習(xí)慣，對患者的臨床資料及其護(hù)理效果與護(hù)理問題進(jìn)行全方位的、多角度分析，深入了解患者健康宣教、生活飲食與心理護(hù)理等方面與維持性血液透析治療的相關(guān)性內(nèi)容。評估內(nèi)容包括營養(yǎng)狀況、病情變化、原發(fā)病、并發(fā)癥、生活方式、心理狀況、自理能力、家庭環(huán)境和生活質(zhì)量等。（2）勸告和建議（Advice）。綜合患者原發(fā)病現(xiàn)有的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，擬定護(hù)理項(xiàng)目和改進(jìn)目標(biāo)，提出調(diào)整建議，包括用藥控制、血糖控制、血壓控制、膳食控制、心理建設(shè)、生活習(xí)慣控制。（3）知情同意與達(dá)成共識（Agree）。與患者協(xié)商確認(rèn)康復(fù)目標(biāo)并達(dá)成共識，經(jīng)患者知情同意，建立患者個(gè)案管理檔案，根據(jù)“5A”護(hù)理模式理論為患者制定更為合理、科學(xué)的護(hù)理方案并落實(shí)到日常的護(hù)理工作當(dāng)中，鼓勵(lì)患者主動參與疾病治療與康復(fù)。（4）協(xié)助與支持（Aid/Assist）。由經(jīng)過培訓(xùn)與考核合格的責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行血管通路、透析用藥、血糖控制、血壓控制、膳食控制、心理建設(shè)、生活方式等積極干預(yù)督促，指導(dǎo)患者進(jìn)行病情及血管通路的自我監(jiān)測，跟蹤患者可能發(fā)生的多臟器功能障礙及并發(fā)癥。透析間期進(jìn)行電話或微信督促、關(guān)懷和詢問，對特殊情況記錄在案并給予及時(shí)干預(yù)。了解患者“5A”護(hù)理模式過程中不同階段的不同需求與反應(yīng)，同時(shí)與患者的家屬進(jìn)行溝通，傾聽家屬的反饋，分析護(hù)理中的不足，進(jìn)行反思與改進(jìn)，不斷完善與改進(jìn)護(hù)理方案，給予患者及家屬最有力的心理支持。（5）安排與隨訪（arrange follow-up）。隨訪和評價(jià)指標(biāo)包括①日常生活情況：睡眠、飲食、精神狀況、煙酒、用藥情況、血管通路維護(hù)；②體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；③血壓檢測：觀察指標(biāo)包括平均動脈壓、收縮壓與舒張壓；④生化指標(biāo)檢測：血紅蛋白、白蛋白、血脂、膽固醇、BNP、血糖、血鉀、血鈉、血鈣、血磷、血肌酐、甲狀旁腺素（PTH）。針對存在風(fēng)險(xiǎn)因素、并發(fā)癥、心理障礙、疾病惡化進(jìn)展給予預(yù)約安排營養(yǎng)師、血管通路專家、心理咨詢師適時(shí)介入，進(jìn)行營養(yǎng)支持、心理干預(yù)、血管通路維護(hù)及并發(fā)癥管理等。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比兩組心理狀態(tài)指標(biāo)。心理狀態(tài)指標(biāo)包括焦慮自評表（SAS）評分（滿分為100分，＜50分為正常；50～60分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；＞69分為重度焦慮）和抑郁自評表（SDS）評分（滿分為100分，＜53分為正常；53～62分為輕度焦慮；63～72分為中度焦慮；＞73分為重度焦慮）。②對比自我管理能力，利用Likert 4級評分法評價(jià)患者自我管理能力，包括伙伴關(guān)系、解決問題、情緒處理、自我護(hù)理4項(xiàng)內(nèi)容，分?jǐn)?shù)越高自我管理能力越好。③對比治療后生活質(zhì)量評分，以SF-36量表來評價(jià)，選擇心理、運(yùn)動及生理三項(xiàng)維度，共15個(gè)因子55個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，分?jǐn)?shù)越高，代表生活質(zhì)量越高。④對比護(hù)理滿意度，以調(diào)查問卷方式評價(jià)，總分為不滿意、基本滿意與非常滿意，總分100分，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高。總滿意度=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)指標(biāo)對比

護(hù)理前兩組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理后觀察組SAS、SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)指標(biāo)對比[(±s),分]

表1 兩組患者心理狀態(tài)指標(biāo)對比[(±s),分]

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2.2 兩組患者自我管理能力對比

與對照組相比，觀察組各項(xiàng)自我管理能力評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理能力對比[(±s),分]

表2 兩組患者自我管理能力對比[(±s),分]

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2.3 兩組患者生活質(zhì)量對比

經(jīng)比較生活質(zhì)量，觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s),分]

表3 兩組患者生活質(zhì)量對比[(±s),分]

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2.4 兩組患者護(hù)理滿意度對比

觀察組總滿意高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度對比[n(%)]

3 討論

維持性血液透析是終末期腎病患者行之有效的替代療法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，終末期腎病患者的生存期越來越長，然而，漫長、連續(xù)的血液透析也給患者及家屬帶來很大的心理壓力[7-9]。如何在延長生命的同時(shí)，提升患者的生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)整體治療質(zhì)量的提升，常規(guī)護(hù)理模式在針對性、可操作性與實(shí)用性等方面都存在不足。隨著人民醫(yī)療意識與醫(yī)療護(hù)理的共同發(fā)展，近年來，臨床護(hù)理目標(biāo)與內(nèi)容已逐漸地由傳統(tǒng)的生物護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕耙匀藶楸尽钡淖o(hù)理理念，即同時(shí)滿足患者生理、心理、社會三方面的需求[10-12]。“5A”護(hù)理模式通過總結(jié)分析以往護(hù)理資料，總結(jié)護(hù)理難點(diǎn)，進(jìn)而優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容與方式，改善傳統(tǒng)護(hù)理措施中的缺陷，進(jìn)而有效提高整體護(hù)理工作效率，促進(jìn)臨床護(hù)理工作的優(yōu)質(zhì)化發(fā)展[13-15]。“5A”護(hù)理模式是在優(yōu)質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展而來，該護(hù)理模式將患者作為中心，不僅重視對治療方案的評價(jià)，關(guān)注患者的治療狀況，還通過密切關(guān)注患者的心理狀況，對患者的膳食、行為、心理、疾病認(rèn)知等多方面實(shí)施多維度的護(hù)理干預(yù)，通過利用專業(yè)的理論知識、良好溝通等方式，及時(shí)疏解患者不良情緒，強(qiáng)化護(hù)患信任的同時(shí)，還能讓患者得到更全面、更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[16-17]。實(shí)踐證明，“5A”護(hù)理后觀察組心理狀態(tài)指標(biāo)SAS（40.11±2.42）分和SDS（42.11±1.42）分均明顯低于對照組（P＜0.05）；護(hù)理后觀察組患者伙伴關(guān)系（2.98±0.56）分、解決問題（2.85±0.56）分、情緒處理（2.70±0.55）分、自我護(hù)理（2.82±0.45）分各項(xiàng)自我管理能力評分均高于對照組（P＜0.05），該結(jié)果與溫麗新[18]的研究結(jié)果：伙伴關(guān)系（2.99±0.55）分、解決問題（2.84±0.57）分、情緒處理（2.69±0.53）分、自我護(hù)理（2.81±0.46）分各項(xiàng)自我管理能力存在一致性，充分體現(xiàn)了采用“5A”護(hù)理模式能幫助維持性透析患者提升自我管理能力，有利于患者病情的治療。另外，研究還顯示，患者生理功能、心理功能和運(yùn)動功能各項(xiàng)生活質(zhì)量評分護(hù)理后顯著提升，可見“5A”護(hù)理的實(shí)施可改善患者生活質(zhì)量，同時(shí)獲得97.83%護(hù)理總滿意度，證實(shí)“5A”護(hù)理有利于良好護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建，此護(hù)理方案可行性和有效性均較高。

“5A”護(hù)理模式通過臨床護(hù)理資料的分析與改進(jìn)，以患者的實(shí)際病情為基礎(chǔ)，制定更加完善的護(hù)理工作內(nèi)容，指導(dǎo)、引導(dǎo)患者及家屬全面參與患者的臨床日?？祻?fù)工作中，化被動護(hù)理為主動康復(fù)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)患及時(shí)、有效地溝通，加強(qiáng)對血液透析患者的心理支持，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，有效地改善了患者的透析質(zhì)量與生活質(zhì)量，對提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量具有積極的作用[19-21]。

綜上所述，“5 A”護(hù)理模式在血液透析護(hù)理中的應(yīng)用效果顯著、可操作，該院血液透析中心已逐步全面推廣，我們將及時(shí)歸納總結(jié)，報(bào)告經(jīng)驗(yàn)。