劉榮超

胰腺癌和膽管癌等惡性腫瘤可導致惡性的膽道梗阻，因其發(fā)病隱匿，故預后較差[1]。125I粒子發(fā)出的γ射線可使其細胞突變乃至死亡，因為其可使有絲分裂期細胞復制的DNA斷裂。應用攜帶125I粒子的膽道支架可達到有效引流膽汁同時控制支架周邊腫瘤生長的目的。我科在2015年3月-2018年2月采取膽道125I粒子支架治療惡性梗阻性黃疸36例，針對患者出現(xiàn)的不同護理問題給予對應的護理，取得明顯效果?，F(xiàn)將相關的的護理要點體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組惡性梗阻性黃疸患者36例，其中男19例，女17例，年齡44～82歲。原發(fā)腫瘤疾病包括胃癌5例，膽管癌6例，胰腺癌9例，原發(fā)性肝癌12例，宮頸癌1例，壺腹癌1例，肺癌1例，結(jié)腸癌1例。術前都經(jīng)過血液檢查，B超、CT、MRI等相關檢查明確診斷。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的鞏膜及全身皮膚黃染，伴有或不伴有皮膚瘙癢、惡心、食欲不振、消瘦等。均為直接膽紅素升高為主，總膽紅素（135±5.5）μmol/L，直接膽紅素（199.5±79.35）μmol/L。

1.2 方法 患者取仰臥位，DSA下經(jīng)右側(cè)季肋部或劍突下穿刺右側(cè)或左側(cè)擴張的膽管分支，造影了解膽管擴張及狹窄段的部位、程度、長度等。調(diào)整導絲越過狹窄段，送入十二指腸遠端，根據(jù)病變大小確定支架長度及粒子數(shù)目，經(jīng)導絲送入攜帶0.7 m Ci碘125粒子的膽道支架于狹窄段釋放后，再次經(jīng)導絲送入膽道裸支架于粒子支架內(nèi)釋放，上下端分別超過狹窄段1～2 cm。復行膽道造影，造影劑順利通過狹窄段。再經(jīng)導絲置入PTCD外引流管于支架上口處。術后5～7 d膽道造影復查，以了解膽道擴張及通暢情況。

2 結(jié) 果

本組36例患者均一次性成功植入膽道125I粒子支架。術前總膽紅素測定為（135±5.5）μmol/L、術后1周、1個月分別為（101.25±6.85）μmol/L、（7.3±5.1）μmol/L。術中、術后均未發(fā)生出血、穿孔、膽心反射等嚴重并發(fā)癥。術后2例患者并發(fā)膽道感染、1例患者并發(fā)輕度胰腺炎、9例患者畏寒、發(fā)熱，均在給予對癥治療1周后治愈，術后1個月的隨訪時間內(nèi)病情穩(wěn)定。根據(jù)患者病情需要，給予介入治療或系統(tǒng)性靜脈化療。

3 護理體會

3.1 術前護理 ①心理干預：惡性腫瘤患者因突然得知診斷病情，內(nèi)心易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。梗阻性黃疸患者肝功能差可導致食欲降低、皮膚瘙癢、體質(zhì)量下降等。護士應主動予患者及家屬進行心理護理，講解疾病治療方法和注意事項。緩解患者和家屬對此項手術的焦慮、增加患者治療的信心。同時用通俗易懂的方法講解125I粒子的有效性、安全性和輻射防護等專業(yè)知識，可以采用畫冊、視頻的方式。②術前準備：術前禁食水4 h，以免術中嘔吐誤吸。左上肢留置靜脈針，做好各項護理評估（生活自理能力、壓瘡風險、跌倒墜床、營養(yǎng)系數(shù)），協(xié)助做好各項術前檢查，檢查術前核查單，手術同意書等，術前對手術器材和125I粒子作仔細檢查。入導管室前排空小便，攜帶CT、MR等影像學資料進入導管室。

3.2 術中護理 核對患者身份，醫(yī)生根據(jù)病變大小、部位來確定支架和粒子數(shù)量，予患者心電監(jiān)護，注意低氧血癥，心律失常等發(fā)生。在膽道支架植入過程中，注意觀察患者心律、呼吸、血氧飽和度，及時詢問患者不適，警惕膽心反射發(fā)生?；颊咝g中出現(xiàn)的惡心、嘔吐等胃部不適是由于盤曲在十二指腸的超硬導絲對腸道刺激，一旦出現(xiàn)不適須防止誤吸的發(fā)生[2]。

3.3 術后護理 ①一般護理：設有粒子專用病房，協(xié)助患者平臥12 h，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)護QH×6 h。觀察患者意識、生命體征、血氧飽和度變化。妥善固定引流管，在蝶形膠帶的外側(cè)使用膠帶交叉再次固定，同一部位如有兩根及以上引流管需使用標簽寫明引流管名稱和置管時間。觀察有無腹痛腹脹惡心嘔吐等癥狀，根據(jù)疼痛評分標準，準確評分（分值≥4分者匯報醫(yī)生，按醫(yī)囑給予用藥），觀察穿刺點有無滲血、滲液情況，觀察引流管是否有滑脫、移位，記錄每日引流量及性質(zhì)。②輻射防護：125I粒子輻射能量為27～35 keV，有效輻射半徑1.7 cm，半衰期為59.6天?；颊咝g后上腹部遮蓋鉛毯或穿鉛衣，穿鉛衣是簡單有效的輻射防護方法。術后將患者統(tǒng)一安置于125I粒子病房休息，床間距需＞1.5 m[3]。謝絕兒童、哺乳期婦女、孕婦探視，減少陪客。醫(yī)護人員在給患者做檢查及相關治療時，盡量與患者保持一定的距離，操作時動作要快，避免受照射時間過長，必要時佩戴防護設備。③飲食護理：指導患者食用清淡易消化飲食，少食易產(chǎn)氣食物如白薯，每餐七分飽。有研究指出[4]藍莓和草莓中均含有抗氧化物質(zhì)能夠起到放射防護的作用，可指導患者食用。④拔管后外滲的皮膚護理：梗阻性黃疸患者均有不同程度的全身皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，指導患者不可撓抓。室溫控制在22 ℃～24 ℃，勿使用堿性清潔皂清潔皮膚，宜使用溫水,水溫控制在35 ℃～37 ℃，冬季皮膚干燥時可給予甘油或嬰兒潤膚油。本組中有4例合并有腹水的患者在拔管后出現(xiàn)穿刺點外滲，滲出的淡黃色液體內(nèi)伴有膽汁容易引起膽汁性皮炎，針對患者情況給予造口袋外用，將造口袋固定于穿刺點皮膚外，穿刺點周圍皮膚使用鋅氧油軟膏。定時傾倒，減少對周圍皮膚的刺激，同時也降低感染概率。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護理 ①術后并發(fā)膽道感染的觀察與護理：胰頭癌及壺腹部周圍癌的患者，由于膽道支架的植入，破壞了Oddi括約肌的功能，使腸道內(nèi)細菌逆行，造成膽道感染[5]。患者畏寒、發(fā)熱通常發(fā)生于術后24 h內(nèi)，支架植入術后測體溫Q 6H。出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱時首選物理降溫，患者體溫＞38.5 ℃，需詢問患者有無右上腹痛，檢查白細胞計數(shù)是否升高等感染現(xiàn)象。如有感染現(xiàn)象應遵醫(yī)囑及時積極應用足量、敏感抗生素。本組有9例在術后24 h內(nèi)出現(xiàn)一次畏寒、發(fā)熱癥狀，體溫37.5 ℃～38 ℃?；颊呶泛畷r給予加被保暖，畏寒緩解時予溫水擦洗等物理降溫后，體溫控制在正常范圍，協(xié)助患者更換潮濕衣物，增加飲水量。9例患者查血培養(yǎng)和引流液培養(yǎng)均為陰性。2例患者在術后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱，體溫38.7 ℃～39 ℃，查引流液培養(yǎng)1例為大腸埃希菌感染。按醫(yī)囑予三代頭孢聯(lián)合抗厭氧菌的抗生素Q 8H使用。1例為血鏈球菌感染使用青霉素類抗生素Q 8H，患者在使用藥物后3天內(nèi)體溫逐漸下降，術后第5天體溫正常，復查引流液培養(yǎng)為陰性。②急性胰腺炎的觀察和護理：急性胰腺炎的發(fā)病原因包括：腸道感染、胰管充盈、術中反復胰管注射、支架對胰腺的損傷、造影劑刺激、膽總管下段梗阻[6]。本組患者中有1例發(fā)生輕度胰腺炎，術后4 h內(nèi)訴腹痛，疼痛評分為5分，未見惡心、嘔吐現(xiàn)象。急查血清淀粉酶為824 U/L，尿淀粉酶為109，遵醫(yī)囑予禁食水并予抑酸、抑酶、抗感染治療。術后72 h患者腹痛消失，血尿清淀粉酶恢復正常。③PTCD引流管移位：患者因術后攜帶PTCD引流管使其舒適度大大降低，術后做好宣教工作尤其重要。臥床休息時引流袋固定在床邊低于穿刺點位置，下次活動時將引流袋固定在褲子上。固定引流管時應注意留有一定的活動度。④膽心反射：手術中導管、導絲反折、成襻，支架推送等過程中易刺激迷走神經(jīng)興奮，誘發(fā)膽心反射，表現(xiàn)為心率低于60次/分、血壓下降、心跳驟停等現(xiàn)象[7]。因此，術中及術后給予心電監(jiān)護，觀察患者面色變化，注意傾聽患者主訴，提前備好各種搶救藥品、器械，發(fā)現(xiàn)不良反應給予及時處理。

3.5 出院指導 出院時向患者及其家屬進行出院指導并且提供紙質(zhì)健康宣教單，進食高蛋白易消化的食物避免油膩，囑保持大便通暢，定期復查。教會患者觀察皮膚、鞏膜顏色。半年內(nèi)與孕婦、兒童接觸距離超過1米。

4 小 結(jié)

對于膽管閉塞，膽道支架植入是主要的治療方法，由于腫瘤生長快、支架內(nèi)膜增生所以患者黃疸易復發(fā)出現(xiàn)病情惡化[8]。膽道125I粒子支架植入術，既能控制腫瘤生長，又可延緩支架通暢時間。此手術方式創(chuàng)傷小、操作簡單，可有效延長生存期、縮短住院時間。通過對36例惡性阻塞性黃疸患者的治療，術前充分準備、術中密切配合、術后嚴密觀察護理，是確?；颊叩玫接行е委煹幕A。術后護理中粒子防護和皮膚護理為護理重點。粒子防護涉及到患者家屬及其周圍人員的安全。教會患者控制室溫、水溫，教會使用造口袋，減輕滲液對皮膚的刺激。術后并發(fā)癥的護理也是很重要的一項護理環(huán)節(jié)，膽心反射往往發(fā)生緊急需要醫(yī)護人員能及時發(fā)現(xiàn)處理，膽道感染需要在高熱時抽取血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果對癥用藥，檢測患者體溫，及時記錄病情變化。在護理過程中不斷的總結(jié)經(jīng)驗，歸納要點，減輕患者痛苦。