張晨星，許麗琦，林 軍*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，浙江 杭州，310002）

口腔患者對(duì)美學(xué)的要求日益提高，與美學(xué)相關(guān)的牙周手術(shù)隨之成為臨床熱門。對(duì)于部分嚴(yán)重露齦笑、牙冠萌出不足、不良修復(fù)體邊緣造成牙齦紅腫的患者，臨床醫(yī)生需要切除一定量的牙齦，暴露更多的牙冠，從而獲得更好的美學(xué)效果。有研究顯示，和牙冠延長(zhǎng)相關(guān)的手術(shù)近年來已經(jīng)幾乎占到牙周手術(shù)的10%[1]。然而，由于生物學(xué)寬度的存在，單純的牙齦切除術(shù)后，若齦溝底至牙槽嵴頂?shù)木嚯x不足，患者的牙齦仍會(huì)重新增生。牙冠延長(zhǎng)術(shù)（crown lengthening surgery,CLS）在切除多余牙齦的同時(shí)，對(duì)下方的牙槽骨也進(jìn)行一定的切除修整，從而確保生物學(xué)寬度不被破壞，在解決美學(xué)問題的同時(shí)避免了術(shù)后牙齦增生的問題[2]，因此近年來成為了前牙區(qū)牙周手術(shù)的熱門。王紅梅等[3]對(duì)CLS和牙齦切除術(shù)的臨床效果及對(duì)咀嚼功能的影響做了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的臨床治療效果、治療后的副作用、治療后患者的咀嚼功能和滿意度等都要顯著高于后者。

CLS常用于滿足修復(fù)需求或者美學(xué)需求。本文著重對(duì)前牙區(qū)美學(xué)需求的CLS的適應(yīng)證的把控、術(shù)中術(shù)式的選擇、術(shù)后軟組織的恢復(fù)作一綜述，以為臨床醫(yī)生提供參考。

1 前牙美學(xué)CLS 的術(shù)前評(píng)估與適應(yīng)證

1.1 與CLS 相關(guān)的前牙區(qū)美學(xué)指征

前牙美學(xué)CLS的最終目標(biāo)是微笑美學(xué)。臨床醫(yī)生需要對(duì)患者的美學(xué)特征進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，從而明確手術(shù)中切除組織的量以及術(shù)后需要達(dá)到的美學(xué)目標(biāo)。

1.1.1 牙齦曲線

牙齦曲線的形態(tài)特點(diǎn)取決于牙齦乳頭和牙齦頂點(diǎn)。牙齦乳頭的形態(tài)取決于相鄰牙齒鄰接面的形態(tài)，鄰接面越緊密，則牙齦乳頭越顯細(xì)長(zhǎng)。牙齦頂點(diǎn)，即齦緣位置，需要做到兩側(cè)對(duì)稱。一般認(rèn)為，上中切牙與尖牙的牙齦頂點(diǎn)連線，即牙齦平面，需要與上頜切端曲線及下唇曲線相平行、一致；上中切牙的牙齦頂點(diǎn)高度應(yīng)當(dāng)相等，并與尖牙的牙齦頂點(diǎn)等高，而側(cè)切牙的牙齦頂點(diǎn)則可平行或略低于中切牙和尖牙的牙齦緣1-2mm[4]。

此外，若牙齦乳頭不能充滿鄰牙間隙，則會(huì)產(chǎn)生所謂的“黑三角”。黑三角的形成與牙槽嵴頂?shù)母叨取⒀例X間距、牙齒的形態(tài)、牙齦表型等多因素相關(guān)。鄰牙的接觸點(diǎn)與牙槽嵴頂間的距離如果小于5mm，那么出現(xiàn)黑三角的概率就會(huì)相對(duì)較低[5]。此外，牙齒間距與黑三角的發(fā)生概率之間可能存在正相關(guān)[6]。牙冠外形的不同會(huì)導(dǎo)致鄰間隙大小的不同，方圓型的牙冠更有利于牙齦乳頭充滿鄰間隙[7]。關(guān)于牙齦表型對(duì)黑三角的影響尚存爭(zhēng)議[8]。CLS中，臨床醫(yī)生需要考慮患者黑三角發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在牙齦切口、縫合等操作時(shí)做出考量。

1.1.2 牙齦表型

1969年，Ochsenbein與Ross[9]最早提出牙齦生物型這個(gè)概念，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其與牙槽骨量有關(guān)，并簡(jiǎn)單地將其分為“薄型”及“厚型”。隨后，眾多學(xué)者不斷對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充，將其發(fā)展為“厚平型牙齦”和“薄扇型牙齦”，以及第三種所謂的“厚扇形牙齦”。牙槽骨厚度與牙齦厚度具有一定相關(guān)性，有研究顯示厚齦者的牙槽骨量比薄齦者更大[10]。CLS手術(shù)在成形軟硬組織時(shí)，應(yīng)考慮到周圍的牙齦、牙槽骨形態(tài)，盡量做到和諧一致。此外，薄的牙槽骨及牙齦組織在CLS術(shù)后一般更容易出現(xiàn)退縮現(xiàn)象，在去骨、切齦時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎考量。

1.1.3 牙齒形態(tài)

牙齒形態(tài)可分為方圓形、卵圓形、尖圓形三種基本類型，影響術(shù)后牙齦曲線形態(tài)。此外，臨床牙冠長(zhǎng)度和牙冠寬長(zhǎng)比也是影響前牙美學(xué)的重要因素，且是CLS目標(biāo)之一。Magne等[11]認(rèn)為切牙理想的牙冠寬長(zhǎng)比應(yīng)在 0.75-0.80 的范圍。而Duarte等[12]對(duì)正常牙合的牙齒模型進(jìn)行分析，認(rèn)為上中切牙、側(cè)切牙、尖牙的長(zhǎng)寬比在0.85、0.79、0.83左右較美觀。寬長(zhǎng)比與人種、區(qū)域、性別相關(guān)，如亞洲人的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)[13,14]顯示，相對(duì)于歐美人[15,16]其上前牙寬長(zhǎng)比較小。此外，牙齒的過度磨耗也會(huì)造成牙冠寬長(zhǎng)比異常的現(xiàn)象，臨床上需要注意鑒別。

1.1.4 笑線

臨床上常用的“笑線”概念有兩種，即“（上切牙）切緣曲線”或所謂的“（上）唇（下）緣位置”。對(duì)于切緣曲線，一般認(rèn)為上切牙的切緣曲線應(yīng)當(dāng)平行于下唇的上緣曲線，此時(shí)所形成的微笑較美觀。另一種“笑線”定義為微笑時(shí)上唇下緣所處的位置，即唇緣曲線[17]：低位笑線人群微笑時(shí)上前牙暴露不足，高位笑線則暴露過多前牙與牙齦。任曉雪等[18]對(duì)國(guó)內(nèi)人群進(jìn)行了研究，顯示漢族受試者中有37%具有較高的笑線，而60%具有中位笑線，低位笑線僅占3%。

Tjan[17]認(rèn)為微笑時(shí)暴露少量的牙齦是較為美觀的，而女性暴露量可稍大于男性。Reddy[19認(rèn)為CLS術(shù)前應(yīng)當(dāng)在笑線的位置作出標(biāo)記，而CLS術(shù)中的牙槽骨修整術(shù)應(yīng)依據(jù)笑線高低進(jìn)行調(diào)整；此外，笑線的確定應(yīng)盡量在患者的正常體位下進(jìn)行。

1.1.5 頰廊間隙 (buccal corridor)

又稱頰旁間隙，是指微笑時(shí)上后牙的頰面與頰黏膜之間的空區(qū)[19]。頰廊的大小會(huì)對(duì)患者微笑美學(xué)產(chǎn)生一定的影響，過小的頰廊會(huì)使得微笑看起來不夠飽滿[20,21]。CLS不能改變頰廊的大小、占比，但是頰廊的大小間接決定了CLS術(shù)區(qū)需要涉及的范圍。CLS應(yīng)涉及所有微笑時(shí)暴露的牙，以使正面微笑達(dá)到盡可能和諧。

1.2 臨床常見適應(yīng)證

前牙美學(xué)導(dǎo)向的適應(yīng)證可歸為兩大類，軟組織（牙齦）美學(xué)需求的，即露齦笑，以及硬組織（牙）美學(xué)需求的，即臨床冠不足。在臨床上，這兩者常同時(shí)出現(xiàn)。

1.2.1 露齦笑

微笑時(shí)，暴露適當(dāng)量的上頜前牙區(qū)牙齦組織可以顯得自信、開朗，但過度的牙齦暴露則會(huì)破壞前牙美學(xué)[22]。有研究者認(rèn)為，微笑時(shí)牙齦暴露超過4 mm會(huì)較大程度地影響微笑美學(xué)[23]。

露齦笑是指微笑時(shí)上頜前牙區(qū)牙齦暴露量超過2mm，其露齦笑的病因機(jī)制與牙槽骨的發(fā)育、牙周炎癥、牙齒萌出不足以及年齡、性別、種族等眾多因素有關(guān)[24,25]。Monaco[26]在04年提出的分類將露齦笑分為骨、牙齦、肌肉、混合性四類。對(duì)于上頜骨性垂直向發(fā)育過度的患者，可以視情況行正頜手術(shù)，或者單純正畸治療來壓低其上頜前牙或者全牙列[27]；對(duì)于肌肉性的，可以行局部注射肉毒素[28]等；而對(duì)于牙齦性的患者，可以行牙周手術(shù)，如單純的牙齦切除或CLS。

部分牙槽骨性露齦笑的患者，在通過正畸治療壓低上頜前牙或全牙列后，可能出現(xiàn)牙齦堆積的現(xiàn)象，即牙齦、牙槽骨降低的水平與牙冠壓低的水平不相匹配，那么此時(shí)也可行CLS。

1.2.2 臨床冠長(zhǎng)度不足

臨床冠長(zhǎng)度不足常和露齦笑同時(shí)存在。臨床上，醫(yī)生需要先通過X片進(jìn)行判斷，如果冠長(zhǎng)度不足是牙冠過度磨耗導(dǎo)致的，那么患者需要進(jìn)行牙合重建。而如果解剖牙冠本身長(zhǎng)度正常，暴露不足，那么可以根據(jù)牙槽骨情況考慮行CLS。當(dāng)然，近年來也有報(bào)道同時(shí)進(jìn)行咬合重建及CLS的病例[29]。

生理性的臨床冠長(zhǎng)度不足，即萌出不足，可以分為機(jī)械性和原發(fā)性萌出不足兩大類。原發(fā)性萌出不足其形成機(jī)制可能與牙齒萌出過程中成骨作用和破骨作用不平衡所致，與PTH1R基因相關(guān)[30]。其可累及較多甚至全口牙齒。原發(fā)性萌出不足是一種常染色體顯性遺傳病，可以通過基因篩查進(jìn)行鑒別診斷[31]。由于牙槽骨無法進(jìn)行正常的成骨、破骨活動(dòng)，原發(fā)性萌出不足的患者無法進(jìn)行正畸治療，一般考慮成年后行修復(fù)治療。此外，節(jié)段截骨、牽張成骨等也可能是有效的治療手段[32]。

機(jī)械性萌出不足臨床常見，其病因主要是牙齒萌出過程中局部的軟硬組織阻力過大，比如局部的多生牙、萌出間隙不足、舌習(xí)慣、牙齦過厚，或者局部的病變比如頜骨囊腫等[33]。機(jī)械性萌出不足常涉及局部個(gè)別牙齒，其余大部分牙齒可萌出正常。對(duì)于單顆牙齒的萌出不足，可以行正畸牽引；而若機(jī)械性萌出不足涉及多顆牙齒，而垂直上距離正常，則可以考慮直接行CLS[34]。

此外，還有部分患者是臨床治療導(dǎo)致的牙冠短小。比如，由于深覆合需要打開咬合而對(duì)正常長(zhǎng)度前牙進(jìn)行壓低的患者，或者原本牙冠過長(zhǎng)導(dǎo)致露齦笑而在治療過程中發(fā)生過度壓低的患者。這些患者的解剖牙冠長(zhǎng)度也正常，僅存在暴露不足，因此也可以是CLS的適應(yīng)證。

2 前牙美學(xué)CLS 的臨床操作

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

CLS前，應(yīng)當(dāng)根據(jù)上述適應(yīng)證以及前牙美學(xué)要點(diǎn)，對(duì)患者的軟硬組織進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)，包括牙齒、牙齦、牙槽骨、頰廊等，判斷患者綜合情況是否符合CLS的適應(yīng)證。術(shù)前拍攝X線片、照片，取常規(guī)石膏模型或精確度更高的數(shù)字口掃模型[35]，對(duì)術(shù)中切口的位置以及切除牙齦、牙槽骨的量進(jìn)行判定。若診斷只是單純的牙齦紅腫或過度增生，那么可以先行抗炎或者行齦切術(shù)。

術(shù)前盡量保持患者的牙周狀況在良好水平，包括常規(guī)口腔衛(wèi)生宣教及牙周潔治、刮治。健康的牙周組織是術(shù)后愈合、恢復(fù)良好的保證。

臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行充分溝通，明確患者的需求，判斷術(shù)后前牙美學(xué)能否滿足患者的預(yù)期，制定個(gè)性化的手術(shù)方案[36]。近年來，隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，牙周相關(guān)手術(shù)的可預(yù)測(cè)性、術(shù)前的可視化均提高到了一個(gè)新的水平[37,38]，也為醫(yī)患溝通提供了新的渠道。

2.2 具體操作步驟

2.2.1 翻瓣

切口設(shè)計(jì)：遵循牙齦生理外形，即自然的“扇貝型”，同時(shí)遵循尖牙、側(cè)切牙、切牙的牙齦關(guān)系。此外，一般認(rèn)為唇側(cè)牙齦第一切口的高度還應(yīng)當(dāng)根據(jù)探診深度和角化齦寬度作調(diào)整[39,40]；在角化齦量足夠的患者中，第一切口長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)與鄰牙的探診深度之差成正比。而如果角化齦不足，則第一切口應(yīng)作溝內(nèi)切口，行根向復(fù)位瓣，以盡可能地保存角化齦，減少術(shù)后牙齦的退縮。此外，翻瓣過程中應(yīng)盡量保存牙齦乳頭外形，防止黑三角的形成。Paolantoni[41]等比較了使用保存齦乳頭術(shù)式的患者和使用傳統(tǒng)術(shù)式的患者術(shù)后的恢復(fù)情況，前者的附著喪失、術(shù)后美學(xué)效果均較好。

瓣的選擇：臨床上牙周手術(shù)常翻的瓣有半厚瓣、全厚瓣以及全-半厚瓣，三種瓣各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床醫(yī)生需要按需選擇。半厚瓣操作略繁瑣，但保留了骨膜，可以最大程度減少術(shù)后骨吸收，并且術(shù)后相對(duì)容易縫合；全厚瓣則相對(duì)更易于操作，同時(shí)它直接暴露牙槽骨，方便后面去骨的操作，而縫合和術(shù)后愈合則不如半厚瓣[42,43]。全-半厚瓣結(jié)合了上述兩者的優(yōu)點(diǎn)[44,45]，其操作為先翻全厚瓣，上方露出足夠量的需要切除的牙槽骨后，下方就可以翻半厚瓣。其難度比半厚瓣低，同時(shí)可以進(jìn)行骨膜縫合，是目前臨床上較為推薦的翻瓣法。

翻開齦瓣后，即可切除冠方剩余的牙齦，進(jìn)行下一步去骨操作。

2.2.2 去骨

翻瓣暴露牙槽骨后，CLS要求進(jìn)行牙槽骨的去除，從而避免術(shù)后牙齦重新增生，可通過高速渦輪機(jī)或超聲骨刀進(jìn)行。近年研究顯示，在口腔手術(shù)中，相對(duì)于傳統(tǒng)渦輪機(jī)，超聲骨刀的操作更為精確、安全，術(shù)后愈合更為迅速，因此得到了廣泛的應(yīng)用[46,47]。此外，去骨的過程應(yīng)當(dāng)參考齦緣外形，以減少下一步牙槽骨修整的工作量。去骨后，需要使用工具對(duì)牙槽骨進(jìn)行適當(dāng)?shù)男拚⒊尚?，使牙槽骨的形態(tài)更自然[39]。

對(duì)于CLS中去骨的量研究較多，其中大部分為修復(fù)導(dǎo)向的CLS。而美學(xué)導(dǎo)向的CLS中，患者的手術(shù)目的是前牙美觀，其前牙牙冠一般無明顯缺損，術(shù)后不行冠修復(fù)，因此術(shù)中去骨量主要由需要暴露的牙齒的量（術(shù)后需要達(dá)到的齦緣位置）和生物學(xué)寬度決定。

生物學(xué)寬度，指齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離（biological width,BW)，包括結(jié)合上皮和牙槽嵴頂以上的牙齦結(jié)締組織，上世紀(jì)Gargiulo[48]的測(cè)量均值是2.04mm。最近的系統(tǒng)回顧[49]顯示個(gè)體間生物學(xué)寬度的差異很大（受試者樣本范圍：0.20-6.73 mm），但他們得出了相似的BW平均值（2.15-2.30 mm）。Lanning等[50]報(bào)告的BW平均值為2.26±0.13 mm，而Perez等[44]人報(bào)道的為3.63±0.64（范圍：2.67-5.00）mm。而黎巴嫩Hamasni等[51]的研究結(jié)果平均值為1.13 mm，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著低于Gargiulo 等人所述的值；而SD的統(tǒng)計(jì)值明顯大于Gargiulo等人所述的值，為1.96毫米。盡管在這些研究中發(fā)現(xiàn)的BW的平均值相似，但患者之間的差異確實(shí)是存在的，臨床上在應(yīng)當(dāng)根據(jù)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果，個(gè)性化去除骨的程度。此外，一般認(rèn)為薄齦型的患者若去骨量過多，則很可能導(dǎo)致術(shù)后唇側(cè)骨開窗、骨開裂的發(fā)生[52]。

2.2.3 復(fù)位縫合

復(fù)位組織瓣前，需要使用超聲波或手動(dòng)儀器對(duì)裸露的根部表面進(jìn)行根部平整，以形成光潔的根部表面?？p合前，需要適當(dāng)修剪齦瓣的外形及厚度；過薄的牙齦可導(dǎo)致后期出現(xiàn)牙齦退縮，而過厚會(huì)影響牙齦外形美觀。復(fù)位時(shí)，牙齦瓣需要盡量縫合在骨膜上，同時(shí)可使用垂直褥式縫合使其更為貼合，盡可能預(yù)防術(shù)后感染[53,54]。

3 前牙美學(xué)CLS 的術(shù)后恢復(fù)

3.1 術(shù)后愈合

由于個(gè)體生物學(xué)寬度差異的存在，CLS后的組織愈合所需的時(shí)間差異很大，附著水平的穩(wěn)定最快可能只需6周，而整個(gè)牙周狀況的穩(wěn)定可能需要長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月[36]。但是，如果牙齦瓣設(shè)計(jì)不延伸至膜齦聯(lián)合處，則可望縮短愈合時(shí)間[55]。研究顯示，薄生物型牙齦的角化齦一般較窄，約2.75-5.44毫米；而厚生物型則更寬，從5.09至6.65毫米[56]。臨床操作時(shí)，不同類型的牙齦應(yīng)考慮不同的牙齦瓣設(shè)計(jì)，避免延長(zhǎng)術(shù)后愈合時(shí)間。同時(shí)，遠(yuǎn)期的療效還取決于患者牙周狀況的維護(hù)和復(fù)診的積極性[49]。

3.2 牙齦邊緣的穩(wěn)定性

CLS術(shù)后牙齦邊緣的穩(wěn)定性是判斷手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。牙齦邊緣的過度改變不僅會(huì)導(dǎo)致美學(xué)上問題，還會(huì)在一定程度上危害牙周健康[57]。牙齦退縮一般存在于薄牙齦患者：Bragger等[58]研究發(fā)現(xiàn)，牙周附著水平在術(shù)后6周即不發(fā)生明顯變化，而牙齦組織在術(shù)后6周至6月間仍有12%會(huì)發(fā)生持續(xù)性的退縮。Lanning等[50]人也證實(shí)了這些。牙齦增生一般存在于厚牙齦患者：Pontoriero等[59]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月，牙齦邊緣水平與術(shù)后即刻水平相比，有明顯的冠狀位移；厚型牙齦的患者與薄型的患者相比，牙齦的冠向再生長(zhǎng)明顯得多。Perez等[44]也證實(shí)了愈合過程中軟組織邊緣的冠狀移位趨勢(shì)。此外有研究顯示，縫合時(shí)齦緣至牙槽骨的距離會(huì)影響齦緣的穩(wěn)定性，當(dāng)距離≤2 mm時(shí)，六個(gè)月后齦緣可能會(huì)出現(xiàn)明顯的增生；而≥4mm時(shí)，齦緣可能會(huì)出現(xiàn)一定的退縮[60]。

3.3 術(shù)后疼痛處理

CLS術(shù)后若患者疼痛明顯，可使用常規(guī)布洛芬止痛。此外，近年來有研究對(duì)鹽酸芐乙胺漱口水和布洛芬的止痛效果進(jìn)行比較[61]，結(jié)果顯示無明顯差異。而使用鹽酸芐乙胺漱口水還可以顯著降低患者牙菌斑指數(shù)[62]，良好的牙周環(huán)境無疑是有利于術(shù)后愈合的，因此臨床上其可能是替代布洛芬的更好選擇之一。

4 總結(jié)

前牙美學(xué)CLS的最終目標(biāo)是微笑美學(xué)，其可以有效治療部分露齦笑及臨床牙冠不足的患者。美學(xué)CLS的適應(yīng)證有限，術(shù)前臨床醫(yī)生需要完善患者的影像、模型、照片資料，從牙、牙齦、牙槽骨、肌肉等多方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，明確患者的病因，避免過度手術(shù)或錯(cuò)誤手術(shù)。同時(shí)，與修復(fù)導(dǎo)向的CLS關(guān)注的重點(diǎn)不同，臨床醫(yī)生需要著重對(duì)患者的美學(xué)特征進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括牙齦曲線、牙齦表型、牙齒形態(tài)、笑線、頰廊間隙等，從而明確手術(shù)中切除組織的量以及術(shù)后需要達(dá)到的美學(xué)目標(biāo)。術(shù)式方面，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，選擇合適的切口，同時(shí)盡可能使用全-半厚瓣，術(shù)中注意修整牙槽骨外形，使其更符合生理學(xué)外觀。術(shù)前術(shù)后，患者的牙周情況應(yīng)當(dāng)保持良好，避免感染的同時(shí)利于術(shù)后愈合，并減少骨吸收和牙齦退縮。

綜上，完善檢查、明確診斷，把控好適應(yīng)證，做好術(shù)前評(píng)估、準(zhǔn)備，術(shù)中根據(jù)患者個(gè)性化術(shù)式，臨床醫(yī)生就能通過前牙美學(xué)CLS為患者帶來良好的微笑美學(xué)。