劉鐵軍運(yùn)用“下法”治療慢性萎縮性胃炎

李 婷，鄧厚波，張 宇，咸乃寧

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117）

劉鐵軍教授是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，終身教授，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研40余載，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方辨證組方治療各類疾病，提出了“下法”治療脾胃病及肝病的學(xué)術(shù)思想，在慢性萎縮性胃炎治療中，基于“下法”及“毒損胃絡(luò)”理論，屢驗(yàn)奇效，現(xiàn)將劉鐵軍教授治療萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是指胃黏膜、腺體出現(xiàn)萎縮性病變，是消化系統(tǒng)疾病中較為常見且難以治愈的疾病，目前認(rèn)為與HP感染、膽汁反流、環(huán)境、飲食、生活因素有關(guān)，同時(shí)與胃癌的發(fā)生發(fā)展也密切相關(guān)，屬于胃癌癌前病變的一種[1]。劉鐵軍教授在運(yùn)用中醫(yī)藥治療萎縮性胃炎中，不但可以改善患者臨床癥狀，亦可延緩甚至逆轉(zhuǎn)腸上皮化生等癌前病變。在中醫(yī)理論中脾主升清，胃主降濁，互為表里，脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃統(tǒng)指受納腐熟運(yùn)化功能，若氣機(jī)不通，腑氣不降，必然導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，故體現(xiàn)“六腑以通為用”的經(jīng)典理論，是劉鐵軍運(yùn)用“下法”治療脾胃病的基礎(chǔ)所在，提出“從腑氣不降狀態(tài)論治脾胃病”[2]。劉鐵軍認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，疾病的發(fā)生，多數(shù)為正氣不足，脾胃虛弱，陽(yáng)氣虧虛，毒損趁機(jī)伏入，故治療當(dāng)中，詳查舌苔脈象，辨證為主，陰陽(yáng)調(diào)和，從整體出發(fā)辨證調(diào)治，取得了滿意的療效。

1 萎縮性胃炎病因病機(jī)研究

1.1 正氣不足 脾胃虛弱

劉鐵軍認(rèn)為，脾胃為倉(cāng)癝之官，主受納運(yùn)化水谷，為后天之本，氣血生化之源。若先天稟賦不足，后天失調(diào)，長(zhǎng)期的饑飽失常，暴飲暴食，過食肥甘厚味，或久病脾胃受傷，勞倦過度，均可引起脾陽(yáng)不足，寒自內(nèi)生，中焦虛寒，或胃陰不足，胃乏滋養(yǎng)，引發(fā)胃痛?；蚧疾∪站?，長(zhǎng)期服用大量藥物加重脾胃虛寒，如《證治匯補(bǔ)·心痛選方》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛”。

1.2 外邪侵襲 毒損胃絡(luò)

劉鐵軍認(rèn)為，外邪包括兩個(gè)方面，本虛為標(biāo)，邪氣為本，邪氣主要是滯、濕、飲、瘀聚而為首。脾胃功能較差，寒則生濁，水反為濕，谷反為滯，日久食滯水停，聚而為濕；脾胃升降失常，故清濁不分，古人云“痰熱而飲寒”，飲從寒化，得陽(yáng)氣煎熬則成痰，得陰氣凝聚則為飲；因陽(yáng)氣受損，失去溫煦作用，加之陽(yáng)虛寒化，則血行不暢，澀而成瘀而成瘀血。同時(shí)，因?yàn)楝F(xiàn)代人工作生活壓力較大，怒則傷肝，若情志不舒，肝失疏泄，肝失調(diào)達(dá)，則肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，可加重胃絡(luò)失養(yǎng)，正如《景岳全書》所提“虛寒之痞，過于憂思，凡……皆能有之”“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，就是說脾在多種因素作用下均可引起氣機(jī)失常，出現(xiàn)脾胃功能異常。故氣滯、寒濕、痰飲、血瘀積聚中焦，阻滯胃絡(luò)，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，胃絡(luò)失養(yǎng)，加之肝氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯胃脘，故見胃脘部不適，逐漸出現(xiàn)胃黏膜及腺體的萎縮。

2 萎縮性胃炎的中醫(yī)治療

慢性萎縮性胃炎發(fā)病機(jī)制主要為正氣不足，陽(yáng)氣虛衰，脾胃虛弱，同時(shí)外邪侵襲，毒損胃絡(luò)，加之肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，日久郁而成瘀，邪絡(luò)脈中，脈絡(luò)氣機(jī)升降失常，氣機(jī)不通瘀滯于內(nèi)所致[3]，正如《臨證指南醫(yī)案》中“久病入絡(luò)”，形成絡(luò)病理論[4-7]。該病雖然發(fā)生于脾胃，但其實(shí)是全身臟腑共同作用的結(jié)果，肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，所以脾胃虛弱是本，肝氣郁結(jié)是促發(fā)因素，外邪寒熱、濕瘀是標(biāo)。故治療方法主要以溫陽(yáng)通絡(luò)、溫中健脾為基礎(chǔ)，加用疏肝和胃，活血化瘀，通腑降濁之法。

3 “下法”在萎縮性胃炎中的作用

“下法”是劉鐵軍治療脾胃病及肝病的常用治療方法，基于“下法”治療脾胃病亦有數(shù)十篇相關(guān)報(bào)道[8-11]。劉鐵軍認(rèn)為，“下法”可以通腑實(shí)，祛毒邪，使毒性物質(zhì)從下焦而出，具有“日進(jìn)新谷，日生新毒，燥屎得去，氣血得復(fù)”的作用[12]，能夠調(diào)節(jié)全身臟腑的機(jī)能，有利于經(jīng)絡(luò)的疏通，萎縮性胃炎更是毒損胃絡(luò)，故“下法”可以排除胃腸積滯、蕩滌實(shí)熱、攻逐水飲和寒積、祛瘀等作用，同時(shí)還可調(diào)節(jié)腸道菌群，保持大便通暢，性狀穩(wěn)定[13]，在虛證、實(shí)證、虛實(shí)夾雜證中均可用，但需根據(jù)患者的體質(zhì)差異調(diào)整大黃的用量及炮制方法?！跋路ā背Ｓ么簏S，大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)的作用。除此以外，大黃有推陳出新的作用，少量的應(yīng)用可清除腸道毒性物質(zhì)，有助于人體正氣的恢復(fù)，缺少大黃會(huì)導(dǎo)致溫陽(yáng)藥的瘀滯，故大黃在萎縮性胃炎的治療當(dāng)中有著重要的作用。

4 萎縮性胃炎的中醫(yī)分型及組方用藥

我們回顧性分析2018年－2020年就診于劉鐵軍傳承工作室的慢性萎縮性胃炎患者，利用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，將319例萎縮性胃炎患者的癥、舌脈、用藥情況、方藥劑量輸入平臺(tái)，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，找到相應(yīng)的用藥組方及規(guī)律，按照核心癥狀和舌苔脈象發(fā)現(xiàn)頻次＞30的癥狀有10種，分別為胃脘部脹痛、胃怕涼拒食生冷、納差、口干、胃痛、急躁易怒、噯氣、反酸、呃逆、大便不通暢。頻次＞30的證型有5種依次為脾胃虛寒，肝郁氣滯，肝胃郁熱，寒熱錯(cuò)雜，胃陰虧虛，這種脾胃虛寒居多的證型分布規(guī)律與眾多研究者研究數(shù)據(jù)相符[14-16]，故在治療中主要采用也與《（2017年）慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》略有不同[17]，可能與地域特點(diǎn)有關(guān)。一共出現(xiàn)頻次＞2的藥物113種，頻次＞80的前10種分別為：大黃、白芍、陳皮、炙甘草、黃芪、桂枝、大棗、黨參、干姜、柴胡。

常用黃芪建中湯、補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸四逆湯溫中健脾、補(bǔ)中益氣，柴胡疏肝湯、丹梔逍遙丸疏肝理氣、健脾和胃，半夏瀉心湯辛開苦降、和胃降逆，血府逐瘀湯活血化瘀，保和丸消食導(dǎo)滯，瀉黃散去脾胃伏火，吳茱萸湯溫中降逆止嘔，四磨飲子理氣降逆止嘔，瓜蔞承氣湯、小承氣湯、瀉心湯（均有大黃3 g）瀉下通腑，反酸者加用水紅子、瓦楞子，口干苦者加龍膽草、天花粉、石斛，脹氣較多加用木香、檳榔，噯氣較多加用沉香，若疼痛加用白芍、甘草。根據(jù)整體觀念，辨證論治思想，依患者體質(zhì)，給予中醫(yī)藥個(gè)體化治療，體現(xiàn)中醫(yī)藥治療脾胃病得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用經(jīng)典方劑，扶正祛邪，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，提高機(jī)體免疫力，降低胃黏膜的炎性改變，具有價(jià)格低廉、療效顯著的特點(diǎn)。

同時(shí)，劉鐵軍在治療萎縮性胃炎過程中，體現(xiàn)因人、因時(shí)、因地制宜的特點(diǎn)，順應(yīng)自然界發(fā)展規(guī)律，順?biāo)臅r(shí)、適寒暑、節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)剛?cè)帷⒑拖才?、安居處，以順其和[18]。對(duì)于北方寒冷多寒邪，性格急躁易怒，多加溫中祛寒、疏肝降逆之品；南方濕熱多暑濕，性格溫婉內(nèi)向，多加健脾祛濕、疏肝理氣之品；也會(huì)因季節(jié)節(jié)氣不同，春分陽(yáng)氣生發(fā)，防止肝火太旺，宜用辛溫發(fā)散之品；夏季陽(yáng)氣盛于外，陰氣居于內(nèi)，要保護(hù)陽(yáng)氣，防止太過，亦需養(yǎng)陰，滋陰保護(hù)心臟，黃連可清心火；長(zhǎng)夏暑濕為主，加用藿香、佩蘭等健脾芳香化濕之品；冬季寒邪為主，對(duì)應(yīng)腎臟，腎主封藏，加用當(dāng)歸等溫中祛寒、補(bǔ)益肝腎之品。

5 小結(jié)

通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，總結(jié)劉鐵軍基于“毒損胃絡(luò)”理論治療萎縮性胃炎的證—治—方—藥，將國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)治療萎縮性胃炎的用藥規(guī)律總結(jié)整理出來，便于推廣。但在數(shù)據(jù)錄入中，僅歸類為萎縮性胃炎，未進(jìn)行系統(tǒng)區(qū)分，像萎縮性胃炎中的異性增生、癌前病變，亦須進(jìn)一步細(xì)化，同時(shí)，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，病例樣本數(shù)仍偏小，這將是下一步工作的重點(diǎn)。