陳揚(yáng)帆 陳賜慧* 謝長(zhǎng)生

癌性腹脹（Cancerous abdominal distension）是中晚期盆腹腔惡性腫瘤常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。根據(jù)《2019 年中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［1］數(shù)據(jù)顯示，2018 年惡性腫瘤造成中國(guó)居民死亡的人數(shù)占中國(guó)居民死亡總?cè)藬?shù)25%。腫瘤及腫瘤相關(guān)并發(fā)癥治療已成為近年來(lái)醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)項(xiàng)目。據(jù)2015 年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示［2］，發(fā)病率前十的腫瘤中，胃癌、結(jié)直腸癌等盆腹腔原發(fā)腫瘤發(fā)病率達(dá)到107.91/10 萬(wàn)。大部分盆腹腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤患者在疾病進(jìn)程中均出現(xiàn)了頑固性腹脹，造成患者厭食和營(yíng)養(yǎng)吸收不良，對(duì)中晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并限制了臨床腫瘤治療方案的實(shí)施，需要臨床醫(yī)師給予足夠的重視。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于癌性腹脹的治療以對(duì)癥處理為主，中醫(yī)理論指導(dǎo)臨床中藥方內(nèi)服、穴位敷貼、針灸等治療對(duì)癌性腹脹亦有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將近年中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療癌性腹脹的臨床研究綜述如下。

1 定義

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道將與惡性腫瘤存在相關(guān)的腹脹稱(chēng)為“癌性腹脹”［3］。癌性腹脹多發(fā)生于盆腹腔原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤患者中，因腫瘤存在和腫瘤相關(guān)治療影響胃腸正常蠕動(dòng)，由此發(fā)生的腹脹。目前對(duì)于癌性腹脹，國(guó)內(nèi)外均無(wú)相應(yīng)臨床指南可作參考，一般臨床治療多以對(duì)癥治療為主，常規(guī)的治療方法如禁食、胃腸減壓、促胃腸動(dòng)力藥、利尿劑、灌腸、通便藥等有一定的治療作用，但總體效果并不理想。因此探討癌性腹脹的相關(guān)機(jī)制和有效的防治方法將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

癌性腹脹與外科損傷、肝硬化等情況下并發(fā)的腹脹不同，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，癌性腹脹的產(chǎn)生機(jī)制可能有以下幾方面［3］：（1）盆腹腔病灶影響腸道內(nèi)肌肉張力和腸道蠕動(dòng)；（2）腸蠕動(dòng)減弱引起腸內(nèi)容物滯留；（3）胃納減少，水電解質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱；（4）免疫力下降引起腸道菌群失調(diào)，腸道產(chǎn)氣增多導(dǎo)致脹氣。因中晚期腫瘤患者病情復(fù)雜，并發(fā)癌性腹脹多為各種因素綜合作用的結(jié)果，故臨床治療較為棘手。對(duì)于癌性腹脹伴隨的惡心嘔吐等癥狀，目前研究認(rèn)為化療相關(guān)的惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)產(chǎn)生可分為急性期和延遲期，前者［4］與化療藥物誘導(dǎo)腸中嗜鉻細(xì)胞釋放5－羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）刺激迷走神經(jīng)從而刺激延髓嘔吐中樞的受體有關(guān)，延遲期［5］則與P 物質(zhì)和神經(jīng)激肽1 受體（NK1R）作用通路有關(guān)。

3 傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于腹脹的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)腹脹的認(rèn)識(shí)，最早來(lái)自于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》提到“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實(shí)。”將腹脹歸屬于實(shí)，認(rèn)為邪實(shí)阻滯是發(fā)生腹脹的原因，并且提出使用發(fā)汗和下利的方法，使邪實(shí)從表散解或從下逐出。同時(shí)《素問(wèn)·平人氣象論》中指出：脈盛而堅(jiān)曰脹。即內(nèi)有邪實(shí)阻滯氣機(jī)而成腹脹，患者可見(jiàn)盛大堅(jiān)實(shí)的實(shí)證脈象。《靈樞·師傳篇》則將腹脹的病因歸結(jié)為：“臍以下皮寒，胃中寒則腹脹?！碧岢龈姑浿∥辉谖?，因寒邪犯胃引起胃失和降，進(jìn)而引發(fā)腹脹?！鹅`樞·本神篇》又云：脾氣實(shí)則腹脹經(jīng)溲不利。指出脾胃之氣實(shí)滯不通則導(dǎo)致腹脹和二便不通。此皆言腹脹由邪實(shí)阻滯氣機(jī)而成，將腹脹歸屬于實(shí)證。而《諸病源候論》言：久腹脹者，此由風(fēng)冷邪氣在腹內(nèi)不散，與臟腑相搏，脾虛故脹。其脹不已，連滯停積，時(shí)瘥時(shí)發(fā)，則成久脹也。提出長(zhǎng)期反復(fù)腹脹為內(nèi)邪留滯不去，久而因?qū)嵵绿?，此與癌性腹脹的成因相符合?？偠灾?qū)嵒蛱?，腹脹總以氣機(jī)留滯不通而成，歷代中醫(yī)文獻(xiàn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材均未對(duì)癌性腹脹進(jìn)行系統(tǒng)論述，結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，癌性腹脹可分歸于“腹?jié)M”、“痞滿(mǎn)”和“臌脹”。

無(wú)論是腹?jié)M、痞滿(mǎn)還是臌脹，病機(jī)均從寒熱虛實(shí)進(jìn)行劃分?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治篇》認(rèn)為“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”。從癥狀表現(xiàn)上將腹?jié)M辨為實(shí)證與虛證。又云“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M?！滨藐?yáng)脈候脾胃，脈微弦可見(jiàn)脾胃陽(yáng)氣虛弱而寒氣上逆，臨床表現(xiàn)為腹?jié)M、便秘、脅肋疼痛等癥狀。另外在此篇中有10 條文涉及“腹?jié)M”的病機(jī)、臨床癥狀及其治法，如“腹?jié)M時(shí)減，……當(dāng)與溫藥”、“病腹?jié)M……厚樸七物湯主之”、“腹?jié)M不減……宜大承氣湯”等，認(rèn)為腹脹病機(jī)有氣滯、實(shí)滯、虛寒、表里同病等，其中實(shí)滯又可分寒熱，隨證治之。

痞滿(mǎn)者自覺(jué)心下痞塞，胸腹脹滿(mǎn)，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之無(wú)痛。其病名首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》：“太陽(yáng)之復(fù)……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿(mǎn)。”認(rèn)為痞滿(mǎn)生于陽(yáng)虛寒侵，上下皆寒，中焦氣機(jī)運(yùn)化無(wú)力。朱丹溪論述痞，從氣、血、痰、熱、食究其病因，又云“滿(mǎn)痞塞者，皆土之病也”，指出痞滿(mǎn)之病位在脾胃，氣血不運(yùn)而成痞滿(mǎn)。至于明代張介賓對(duì)于痞滿(mǎn)辨證，重在虛實(shí)，主張有邪有滯者為實(shí)，無(wú)物無(wú)滯者為虛，有脹有痛者為實(shí)，無(wú)脹無(wú)痛者為虛。腫瘤晚期患者多見(jiàn)虛實(shí)夾雜證候，當(dāng)以健脾益氣與分消邪滯合用，并非能單純以虛或?qū)嵰徽摱胖?/p>

臌脹見(jiàn)腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露，《素問(wèn)·腹中論篇》描述臌脹并提出了治療方法：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食……治之以雞矢醴，……此飲食不節(jié)，故時(shí)有病也，雖然其病且已，時(shí)故當(dāng)病氣聚于腹也?！闭J(rèn)為臌脹的病因?yàn)轱嬍呈М?dāng)，病位在腹部，雖未明確指出屬于哪一臟腑，但結(jié)合臨床癥狀分析，臌脹的病位主要?dú)w于肝、脾、腎三臟，病機(jī)以氣滯、血瘀、水停為主，與癌性腹脹的實(shí)證病機(jī)較相似。元代朱震亨在《丹溪心法》中提出鼓脹“乃脾虛之甚”，因“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房事致虛，脾土之陰受傷，…清濁相混…濕熱相聲…，經(jīng)曰“鼓脹”是也。”提出臌脹是多種因素長(zhǎng)期積累作用，導(dǎo)致脾虛甚而不能運(yùn)化水液，治療總宜補(bǔ)中健脾為主兼以行濕藥，宜大劑人參、白術(shù)，佐以陳皮、茯苓、蒼術(shù)之類(lèi)。

4 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于癌性腹脹的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)上，目前多認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生基于“內(nèi)虛”的基礎(chǔ)，由于虛的存在，衛(wèi)氣不固，外邪內(nèi)侵，引起人體氣血運(yùn)行失常，陰陽(yáng)失衡，出現(xiàn)血瘀、痰濕、氣滯、熱結(jié)等病理變化，日久而成積塊。如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“無(wú)氣則虛，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停滯而瘀”。因此，正氣內(nèi)虛是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)［6］，而其中，脾胃虛弱導(dǎo)致的氣血虧虛是重要的病理基礎(chǔ)。腫瘤患者在經(jīng)過(guò)腫瘤專(zhuān)科治療后，也會(huì)出現(xiàn)脾胃功能的損傷，與素體脾胃虛弱相合，形成惡性循環(huán)。

腫瘤患者隨病情變化，虛實(shí)處于動(dòng)態(tài)變化中，早中期多為實(shí)證，晚期多為虛證。因癌性腹脹多見(jiàn)于晚期患者，因此癌性腹脹的病因病機(jī)多以脾虛氣滯為核心，同時(shí)兼夾濕熱、瘀血、痰濕等。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床進(jìn)展

臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性腹脹屬于癌痛的一種，常規(guī)予調(diào)整飲食、禁食、胃腸減壓、潤(rùn)腸導(dǎo)瀉、灌腸、加強(qiáng)胃腸動(dòng)力、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等。規(guī)范的癌痛管理能較大緩解患者對(duì)于腹脹的主觀(guān)感受，于曉麗等［7］觀(guān)察61 例癌性腹脹患者應(yīng)用芬太尼透皮貼劑后，腹脹總緩解率達(dá)62.3%，可見(jiàn)針對(duì)疼痛的治療能在一定程度上緩解癌性腹脹的臨床癥狀。大多數(shù)腫瘤患者在進(jìn)行化療后會(huì)加重腹脹，在化療期間合理地應(yīng)用護(hù)胃、促消化類(lèi)藥物可以減輕腹脹癥狀，胡惠云［8］應(yīng)用復(fù)方阿嗪米特聯(lián)合伊托比利治療胃癌化療后腹脹有效率為97.3%，優(yōu)于伊托比利單獨(dú)用藥組（有效率89%）。LYNN 等［9］采用naldemedine 治療阿片類(lèi)藥物引起的便秘，在臨床實(shí)驗(yàn)中能顯著提高排便頻率、改善便秘相關(guān)癥狀和提高患者生活質(zhì)量（與安慰劑相比，P≤0.0001）。

6 中醫(yī)藥的臨床進(jìn)展

中醫(yī)治療癌性腹脹有其優(yōu)勢(shì)，但專(zhuān)門(mén)針對(duì)癌性腹脹的研究仍較少，目前針對(duì)癌性腹脹的主要治療手段有中藥口服、針灸和穴位敷貼?，F(xiàn)將近年中醫(yī)藥治療癌性腹脹的臨床進(jìn)展總結(jié)如下。

6.1 中藥口服治療的臨床研究 中藥口服是臨床常用的中醫(yī)治療方法之一，口服中藥劑型以湯藥和丸劑為主，湯者蕩也，去大病用之，其優(yōu)點(diǎn)在于方藥調(diào)整靈活，中藥丸劑的優(yōu)點(diǎn)在于方便攜帶儲(chǔ)存，適合長(zhǎng)期服藥的患者。中藥口服直接作用于脾胃，對(duì)病位在脾胃的疾病有較大的治療優(yōu)勢(shì)。崔宇等［3］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，觀(guān)察艽龍膠囊對(duì)于癌性腹脹中肝胃郁熱型的臨床治療效果，總有效96%，與對(duì)照組有顯著差異。蘇謹(jǐn)?shù)龋?0］臨床觀(guān)察健脾調(diào)理湯對(duì)于化療引起肝胃不和型痞滿(mǎn)的治療效果，中藥治療組有效率93.3%，優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組（76.67%）。兩項(xiàng)研究提示在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下，中藥口服治療對(duì)于改善癌性腹脹有良好的療效。黃敏娜等［11］觀(guān)察對(duì)比消痞方（治療組）和西沙必利（對(duì)照組）治療患者化療后痞滿(mǎn)癥狀和胃腸激素水平變化情況，治療組癥狀改善總有效率90.0%高于對(duì)照組70.0%，治療組的胃動(dòng)素（Motilin，MOT）和胃泌素（Gastrin，GAS）水平，均優(yōu)于治療后對(duì)照組的MOT、GAS。研究提示中藥口服用于腫瘤化療后痞滿(mǎn)證治療，能減輕臨床癥狀，其作用機(jī)制可能和調(diào)節(jié)多種胃腸激素水平的作用有關(guān)。

6.2 中醫(yī)外治法的臨床研究 重度癌性腹脹的患者因腹脹影響經(jīng)口服藥或因治療需要而禁食，此時(shí)不適合應(yīng)用中藥口服治療，中醫(yī)外治法如針灸、穴位敷貼等有更大的應(yīng)用范圍。陳孟等［12］觀(guān)察針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)之足三里、天樞穴和手厥陰心包經(jīng)之內(nèi)關(guān)穴，聯(lián)合鹽酸格拉司瓊治療消化系統(tǒng)腫瘤患者化療后胃腸道反應(yīng)的效果，發(fā)現(xiàn)針刺可以通過(guò)降低內(nèi)臟敏感性、調(diào)節(jié)各種激素水平，以緩解胃腸道腫瘤患者化療時(shí)發(fā)生的痛、吐、瀉、脹等癥狀，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。宋巖等［13］使用消巖脹寧方局部塌漬聯(lián)合灸法治療肝癌腹脹癥狀的臨床療效，總有效率為87.5%。其中灸法能夠促進(jìn)皮膚對(duì)中藥的吸收，以艾灸刺激穴位可激發(fā)人體陽(yáng)氣，助經(jīng)絡(luò)之氣通行，帶動(dòng)血行，起到溫陽(yáng)補(bǔ)氣、消瘀散結(jié)的作用，配合相應(yīng)穴位可以調(diào)節(jié)脾胃功能。神闕穴具有培元固本、回陽(yáng)救脫、和胃理腸的作用，又為任脈之要穴，司諸經(jīng)百脈。將藥物敷于神闕穴，起到局部治療作用，又可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，助行氣血，起到調(diào)整臟腑的陰陽(yáng)平衡、氣血和暢的功能。馬馨［14］觀(guān)察用自擬藥包熱敷臍部治療腫瘤氣臌癥，與常規(guī)治療的對(duì)照組相比，觀(guān)察組腸鳴音次數(shù)、肛口排氣次數(shù)與對(duì)照組比較，P均＜0.05，有明顯的臨床改善作用，研究提示中藥外敷臍部對(duì)于改善癌性腹脹患者的腸道蠕動(dòng)有較好的作用。

6.3 中醫(yī)內(nèi)外同治的臨床研究 中醫(yī)內(nèi)外同治的相關(guān)研究較少，但其臨床應(yīng)用價(jià)值較高。孫素芹等［15］觀(guān)察中藥內(nèi)服外敷配合隔物灸治療肝癌腹脹的臨床療效，結(jié)果30 例患者總有效率達(dá)80%，與西沙必利組（55.6%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且適用于多種中醫(yī)證型的肝癌腹脹患者。雖然口服中藥聯(lián)合中醫(yī)外治實(shí)施更復(fù)雜，但可以達(dá)到更好的臨床效果，適合用于住院患者治療癌性腹脹。

7 總結(jié)及展望

對(duì)于癌性腹脹，目前國(guó)內(nèi)外均無(wú)相應(yīng)臨床指南可作參考，癌性腹脹相關(guān)機(jī)制復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為癌性腹脹的發(fā)生與癌癥和其相關(guān)治療影響胃腸動(dòng)力和引起激素異常分泌有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為癌性腹脹是癌癥患者整體氣虛、血瘀、痰濕、氣滯等證的在外表現(xiàn)，根據(jù)治病必求其本的原則，對(duì)證治療可以改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。但無(wú)論現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，仍缺乏相關(guān)系統(tǒng)性研究和大樣本臨床研究。因此對(duì)于癌性腹脹的機(jī)制和治療方法，仍有較大的研究和探索空間。