張永鵬 洪纓

除了已知經(jīng)血液傳播的病原體如HIV、HBV、HCV、HTLV、瘧原蟲、梅毒螺旋體外，新的未知病原體爆發(fā)頻率和多樣性的增加，威脅著血液供應(yīng)。目前，濃縮血小板（platelet concentrates，PCs）來自單采或全血制備，儲存在20～24℃持續(xù)輕緩振搖的透氣塑料袋中，因儲存過程中血小板存在儲存損傷和細(xì)菌污染的風(fēng)險(xiǎn)，保存期一般為5 d。為了降低細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，采取一系列措施如：采血前嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血者、嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚、使用帶旁路系統(tǒng)的采血袋將最先流出的血液用于檢測、去除PCs中的白細(xì)胞、檢測特定病原體等。對22項(xiàng)研究進(jìn)行的meta分析發(fā)現(xiàn)[1]，PCs初次細(xì)菌培養(yǎng)的污染率為0.51/1 000。另一項(xiàng)研究表明，PCs輸血傳播感染（transfusion transmitted infections，TTIs）的發(fā)生率（1.95/100 000）高于1～6℃儲存的紅細(xì)胞（RBC）（0.53/100 000）[2]。雖然美國FDA強(qiáng)制要求在儲存期間對每袋PCs進(jìn)行2次細(xì)菌培養(yǎng)或快速檢測[3]；英國國家衛(wèi)生血液和移植系統(tǒng)及北愛爾蘭輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)建議在進(jìn)行PCs細(xì)菌檢測時(shí)，加大接種量、延長培養(yǎng)時(shí)間[4]，這些方法既增加了檢測成本和時(shí)間，也仍不可避免輸血相關(guān)敗血癥的發(fā)生[3]。PI技術(shù)是一種主動干預(yù)措施，通過在PCs中加入或不加入光敏劑（Amotosalen或核黃素），經(jīng)紫外光（UV）照射破壞病原體核酸的一類技術(shù)，可減少新出現(xiàn)或已知病原體的傳播風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1 PI技術(shù)和病原體滅活能力 單采或全血制備混合PCs可實(shí)施PI技術(shù)。理想情況下，PI技術(shù)應(yīng)能滅活PCs中的所有病原體，且不損害血小板功能，對患者安全。但UV照射和/或殘留的光敏化合物和產(chǎn)物可能對患者產(chǎn)生不良影響。目前用于PCs的PI技術(shù)有三種：Intercept（Cerus Corporation）、Mirasol（Terumo BCT）和Theraflex UV-Platelets system（MacoPharma），前兩種已在臨床常規(guī)使用，第三種還處于臨床試驗(yàn)階段。影響PI技術(shù)的因素主要包括：某些病原體載量過大，超出處理能力；病原體抗性（如芽孢）；保存血袋幾何形狀干擾導(dǎo)致難以接近病原體；干擾物質(zhì)導(dǎo)致光能傳遞不佳；制備過程中的人為差錯(cuò)等[6]。

Intercept是加入amotosalen，經(jīng)紫外光A（ultraviolet A,UVA）（波長320～400 nm；3 J/cm2）照射3～4 min后，amotosalen可插入脫氧核糖核酸（DNA）和核糖核酸（RNA）的螺旋區(qū)域，與核酸形成共價(jià)健，有效破壞核酸，未結(jié)合的光敏劑則在程序的最后一步被吸附，根據(jù)PCs容量耗時(shí)約6～24 h[7]。NUSSBAUMER等[8]將7種常見細(xì)菌以3種濃度（1～10、10～100或100～1 000 CFU/單位）接種于單采血小板中，22±2℃振搖儲存過夜，用amotosalen/UVA系統(tǒng)處理，在有氧和厭氧條件下，分別在第1、2、5 d進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)測試，培養(yǎng)結(jié)果全為陰性。將高感染力的黃熱病病毒（yellow fever virus，YFV）（YFV-17D疫苗株）摻入單采血小板中，通過Intercept系統(tǒng)可滅活PCs中高濃度YFV-17D，降低了YFV TTIs風(fēng)險(xiǎn)[9]。

Mirasol是加入核黃素（維生素B2），經(jīng)紫外光A+B（ultraviolet A+B,UVA+B）（波長280～400 nm；6.2 J/mL）照射4～10 min，通過電子轉(zhuǎn)移對核酸造成不可逆轉(zhuǎn)的破壞，核黃素及其副產(chǎn)物是天然存在的，已知沒有任何副作用，處理后無需去除[10]。將表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸桿菌以102～107CFU/單位接種到血小板中，經(jīng)Mirasol系統(tǒng)處理后，用BacT/Alert微生物檢測系統(tǒng)進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)PCs中接種102～103CFU/單位細(xì)菌量時(shí)，所有細(xì)菌均可被完全滅活。當(dāng)PCs中接種細(xì)菌量超過106CFU/單位時(shí)，不能被完全滅活[11]。將20種菌株接種到血小板中，結(jié)果表明核黃素和紫外線照射對滅活＜20 CFU/單位的細(xì)菌有效率為98%[12]。用8種病毒評估Mirasol效果，處理前確定初始病毒載量，處理后重新檢測病毒載量，病毒量降低1.8 log～6.3 log，降低了未經(jīng)篩選病毒的輸血傳播風(fēng)險(xiǎn)[13]。PIOTROWSKI等[14]監(jiān)測6年內(nèi)超91 000單位經(jīng)Mirasol處理的PCs數(shù)據(jù)，未發(fā)現(xiàn)有輸血相關(guān)敗血癥、病毒傳播及其他嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告。

Theraflex UV-Platelets system使用紫外光C（ultraviolet C,UVC）（波長254 nm；0.2 J/cm2）照射＜1 min并劇烈搖動，使核酸相互作用形成嘧啶二聚體，從而阻止核酸復(fù)制，目前正處于臨床試驗(yàn)階段[15，16]。該方法不需要添加光化學(xué)試劑，但血漿蛋白會吸收UVC光，阻止光的穿透，因此該方法對血漿中的PCs無效，只能處理血小板添加液（platelet additive solution，PAS）中的PCs。采用該技術(shù)處理后，對PCs相關(guān)的污染細(xì)菌量對數(shù)減少值為3.1～7.5[16]。血小板中摻入嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV），克里米亞-剛果出血熱病毒（Crimean–Congo haemorrhagic fever virus，CCHFV）和尼帕病毒（Nipah virus，NiV），Theraflex處理后，可降低SARS-CoV（≥3.4 log），CCHFV（≥2.2 log）和NiV（≥4.3 log）的傳染性[5]。將登革熱（Dengue virus，DENV）、基孔肯雅熱（Chikungunya Virus，CHIKV）和羅斯河（Ross River virus，RRV）3種蟲媒病毒摻入PCs，采用不同劑量UV處理，觀察到病毒滅活分別為4.43、6.34和5.13 log，隨著UV劑量增加，病毒滅活效率隨之增加，因此該系統(tǒng)可用于新興蟲媒病毒的滅活[17]。

對于細(xì)菌污染嚴(yán)重的PCs，由于存在一些有毒性的代謝物質(zhì)，即使實(shí)施PI技術(shù)，仍會構(gòu)成嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。若在PCs采集制備時(shí)盡早實(shí)施PI技術(shù)，足以將相關(guān)細(xì)菌的TTI風(fēng)險(xiǎn)降低至接近零。血液中的病毒載量取決于多種因素，例如宿主的免疫狀態(tài)，病毒株和感染過程。病毒感染可分為三個(gè)主要階段：①窗口期，在此期間病毒載量較低；②病毒大量復(fù)制的加速期，機(jī)體病毒載量呈高峰；③當(dāng)免疫系統(tǒng)限制病毒增殖時(shí)，導(dǎo)致病毒完全消除或呈低載量攜帶狀態(tài)[18]。病毒載量到達(dá)峰值時(shí)患者通常出現(xiàn)臨床癥狀，可通過對獻(xiàn)血者的醫(yī)學(xué)評估排除急性感染，但無癥狀個(gè)體中可能存在高病毒載量，很難排除具有高度傳染性的獻(xiàn)血者[5]，而若利用PI技術(shù)則可有效降低病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

2 PI-PCs血小板功能和質(zhì)量 通過觀察血小板形態(tài)變化、低滲休克反應(yīng)、不同激動劑誘導(dǎo)的聚集粘附、葡萄糖消耗、乳酸含量、pH和血小板膜上的活化標(biāo)記物（CD62p，CD63，CD40L）表達(dá)和凋亡，來確定儲存期間體外血小板功能和質(zhì)量[19]。與未處理的血小板相比，儲存5～7 d后PI-PCs血小板功能和質(zhì)量有差異，這可能是由于單采（不同機(jī)型）和全血制備方法（富板漿法或白膜法、匯集）的差異，或使用100%血漿與血漿加血小板添加液（platelet additive solution,PAS）及獻(xiàn)血者間的變異性和測試方案差異造成的[20]。經(jīng)UVC處理的PCs儲存5天后，血小板體外代謝和激活發(fā)生微小變化，回收率和存活率均有一定程度降低[21]。通過全面代謝組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，Intercept系統(tǒng)會顯著改變存儲PCs的代謝組學(xué)，但不會影響血小板的能量代謝[22]。Mirasol處理對血小板衍生微囊泡（MP）的microRNA譜圖沒有顯著影響，而Intercept會導(dǎo)致血小板衍生MP的microRNA水平發(fā)生明顯的變化[23]。采用質(zhì)譜技術(shù)分析血小板蛋白質(zhì)組學(xué)，發(fā)現(xiàn)Mirasol PRT影響血小板中的幾種蛋白質(zhì)，而這些蛋白質(zhì)主要與血小板粘附、激活和脫粒有關(guān)[24]。維生素B2和UV處理單采血小板后，隨著儲存時(shí)間的延長，血小板源細(xì)胞因子[趨化因子C-C基序配體3（Chemokine C-C motif ligand 3，CCL3）、趨化因子C-C基序配體5（chemokine C-C motif ligand 5，CCL5）、人轉(zhuǎn)化生長因子（human transforming growth factor-beta 1，TGF-β-1）、血小板因子4（platelet factor 4，PF4）]含量顯著高于常規(guī)的PCs[25]。UVC處理經(jīng)全血分離懸浮PAS中的PCs，導(dǎo)致血小板活化及活性氧簇生成增加，使其凋亡增加，對血小板體外功能有一定影響[26]。PI技術(shù)對血小板整體蛋白質(zhì)組的影響相對較弱，但可導(dǎo)致存儲損傷，Mirasol影響血小板形狀和粘附力，而Intercept似乎影響細(xì)胞內(nèi)血小板活化途徑的蛋白質(zhì)，Theraflex則影響血小板形狀和聚集[27]。PI技術(shù)處理可增加血小板活化和血小板衍生的MP，損傷microRNA和線粒體DNA，影響其功能[28]。與未處理血小板相比，受損血小板可被循環(huán)中的免疫監(jiān)視系統(tǒng)識別并清除。

3 PI-PCs臨床輸注 很多研究評估了PI-PCs的臨床療效?；颊咻斪⒊Ｒ?guī)PCs后的CCI值顯著高于經(jīng)Mirasol處理的PCs，然而兩組的PCs和RBC輸注量并無顯著差異，較低CCI是否會導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加需要進(jìn)一步研究[29]。GARBAN等[20]對amotosalen和UVA處理PCs的研究發(fā)現(xiàn)，在惡性血液病血小板減少癥患者中，PI-PCs臨床療效等同于PAS-PCs，但CCI值比輸注常規(guī)PCs的患者低。這表明觀察到的某些影響可能是由于PAS本身而非PI技術(shù)所致。SCHULZ等[30]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)PCs或PI-PCs輸注后，兩組患者的RBC輸注量、血小板輸血不良反應(yīng)率和類型相似，沒有觀察到輸注PI-PCs相關(guān)的光療皮疹病例。關(guān)于Intercept技術(shù)，對于接受光療治療高膽紅素血癥新生兒，需要關(guān)注殘留amotosalen引起皮疹的可能性[31]。最近Cochrane系統(tǒng)評價(jià)了12項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，在血液病患者中，比較Intercept和Mirasol處理PCs與標(biāo)準(zhǔn)PCs輸注的臨床效果，數(shù)據(jù)表明，與標(biāo)準(zhǔn)PCs輸注患者相比，PI-PCs組因24 h CCI低而需要輸注較多的PCs，同種免疫導(dǎo)致PCs輸注無效風(fēng)險(xiǎn)增加。中等質(zhì)量的證據(jù)表明，輸注PI-PCs不會影響全因死亡率以及導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[32]。BAHAR等[33]回顧性分析了28個(gè)月中接受常規(guī)PCs和PI-PCs患者的PCs和RBC需求變化，結(jié)果表明，PIPCs組平均PCs輸注間隔（20.3±13.5）h短于常規(guī)PCs組（21.2±14.2）h，PCs輸注量較高（P＜0.05），但RBC輸注較少（P＜0.05），其他輸血反應(yīng)（非敗血癥）率無差異（P＞0.05）。常規(guī)PCs輸注后出現(xiàn)5例輸血相關(guān)敗血癥（P=0.011），PI-PCs輸注后無輸血相關(guān)敗血癥，其他類型輸血的風(fēng)險(xiǎn)未增加。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，新生兒輸注了Mirasol處理的PCs后無不良反應(yīng)，似乎是安全的，但仍需要對長期輸血的兒童進(jìn)行隨訪[34]。一項(xiàng)針對19 175例輸血的血液預(yù)警項(xiàng)目顯示，PI-PCs輸注后報(bào)道的不良事件很少見，并未出現(xiàn)輸血相關(guān)急性肺損傷、TA-GVHD和輸血傳播感染[35]。法國血液預(yù)警系統(tǒng)2008年～2014年數(shù)據(jù)顯示，PI技術(shù)處理PAS-PCs的過敏反應(yīng)率也較低[36]。

4 面臨的問題 形成芽孢的細(xì)菌和無包膜病毒以及缺乏核酸的病原體（如朊病毒）不能被PI技術(shù)有效滅活[37]。對于有活動性出血或兒科患者，PI-PCs的安全性有待確定。PI-PCs是否能降低同種免疫的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚未明確。PI技術(shù)引起的血小板損傷，是否會降低輸注后體內(nèi)血小板存活率？PCs中白細(xì)胞數(shù)量和種類不同（制備技術(shù)不同所致）、存儲時(shí)間不同、ABO不同型輸注、患者同時(shí)輸注其他血液成分均可能會影響血小板功能，因此，需要對PI技術(shù)進(jìn)行更多、更大型研究來證實(shí)是否對血小板功能造成影響[38]。

5 總結(jié) 歐洲使用PI-PCs已經(jīng)超過15年，Intercept系統(tǒng)是目前美國FDA批準(zhǔn)的PI-PCs技術(shù)。已有數(shù)據(jù)表明，PI技術(shù)對血小板功能有一定影響，療效略低于常規(guī)血小板，但臨床使用是安全的。在CHIKV和寨卡病毒（Zika virus，ZIKV）爆發(fā)期間，應(yīng)用Intercept系統(tǒng)有效控制了感染風(fēng)險(xiǎn)[39，40]。當(dāng)新的和/或未知病原體通過輸血傳播時(shí)，實(shí)施新病原體的檢測需要一段時(shí)間，可采用病原體滅活技術(shù)防止其經(jīng)輸血傳播。我國目前血小板尚未實(shí)施PI技術(shù)，無論是引進(jìn)還是自主研發(fā)，作為技術(shù)儲備，都需要此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)對未來突發(fā)公共血液安全問題。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突