結(jié)核性胸膜炎臨床診斷的研究進(jìn)展

李瑞雪，羅 浩，張育泉，盧 琴，杜 娟，程義局

結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurity, TBP)為臨床常見的胸膜疾病，指體液于胸膜腔異常聚集，可因胸膜自身疾病或其他肺部病變所致，也可由全身性疾病所致，在我國(guó)TBP為引起滲出性胸腔積液的常見類型，占54.8%[1]。結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)是引起TBP主要病原體，TBP發(fā)病機(jī)制主要為MTB直接侵入到胸膜或經(jīng)淋巴管血行播散到胸膜，呼吸道是其主要傳播通道，而排菌肺結(jié)核是主要傳染源，但MTB不僅可產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也能在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖菌體成分，加上代謝物質(zhì)毒性、機(jī)體對(duì)菌體成分產(chǎn)生免疫損傷均是引起炎癥反應(yīng)的重要因素，在人體出現(xiàn)MTB感染后，全身除頭發(fā)及牙齒外各器官均可致病，但多發(fā)于肺臟[2]。TBP發(fā)病早期癥狀常不典型，影像學(xué)檢查特異性低，因而其主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，而進(jìn)入胸腔的MTB數(shù)量較少，在胸腔積液中較難發(fā)現(xiàn)細(xì)菌學(xué)的直接證據(jù)，故TBP的診斷仍有較多亟待解決的問題[3]。本文主要對(duì)TBP的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)現(xiàn)狀及其進(jìn)展作一綜述，以期為TBP的研究提供借鑒。

1 細(xì)菌學(xué)診斷技術(shù)

因MTB為導(dǎo)致TBP的原因，故獲得直接的細(xì)菌學(xué)證據(jù)為診斷TBP的金標(biāo)準(zhǔn)。而目前TBP的細(xì)菌學(xué)診斷主要通過涂片法或培養(yǎng)法從胸腔積液中找到MTB，另外是通過核酸擴(kuò)增技術(shù)獲取MBT的基因片段。

1.1涂片法 涂片法是待檢標(biāo)本涂抹于載玻片上，并經(jīng)自然烘干后對(duì)其予以抗酸染色，然后在顯微鏡下進(jìn)行觀察，該法中抗酸染色時(shí)簡(jiǎn)便、快捷且成本低，存在較高的特異性，但有敏感性低的不足，且無法區(qū)分是死菌或活菌，也無法區(qū)分MTB與非MTB[4]，此外胸膜病理檢查有創(chuàng)傷性，費(fèi)用高，部分患者依從性差，實(shí)施起來有一定難度[5]。

1.2培養(yǎng)法 培養(yǎng)法是將標(biāo)本接種于培養(yǎng)基，在37℃的孵育箱中進(jìn)行孵育，定期觀察，同時(shí)對(duì)有菌落生長(zhǎng)者記為陽性，無菌落生長(zhǎng)者則記陰性。培養(yǎng)法一般分為固體培養(yǎng)法與液體培養(yǎng)法，前者主要為羅氏培養(yǎng)法，是MTB檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)，操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)成本少，但檢測(cè)周期耗時(shí)較長(zhǎng)，大約需要4周才能得出結(jié)果，且檢測(cè)靈敏度不高，容易延誤病情。液體培養(yǎng)法則可直接通過涂片進(jìn)行抗酸染色確定是否存在MTB，并可立即進(jìn)行分枝桿菌鑒定與藥敏試驗(yàn)，該法檢出時(shí)間短，且需人為操作較少，人為因素誤差少，有一定優(yōu)勢(shì)[6]。

1.3快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)(rapid on site evaluation, ROSE) ROSE是隨介入診斷技術(shù)發(fā)展起來的病理學(xué)診斷技術(shù)，類似于外科手術(shù)的術(shù)中冰凍病理技術(shù)，其主要目的在于快速評(píng)價(jià)介入標(biāo)本取材是否合格，指導(dǎo)介入醫(yī)師是否可終止活檢，該技術(shù)最早由美國(guó)密西根大學(xué)病理科教授提出，在氣管鏡活檢過程中應(yīng)用該技術(shù)可提高肺惡性腫瘤活檢組織合格率，從而提高疾病診斷率[7]。ROSE技術(shù)主要是由有豐富經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)活檢標(biāo)本進(jìn)行Diff-Quick染色觀察，并向操作者反饋標(biāo)本采集是否合格的一種方法，有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)專家還可根據(jù)該技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)提供初步診斷[8]。ROSE診斷中，合格組織的顯微鏡下可觀察到淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，類上皮細(xì)胞或多核巨細(xì)胞。如鏡下觀察到有紅細(xì)胞、纖維素滲出與壞死樣病變，不應(yīng)判斷為組織合格。但ROSE也有一定局限性，如操作需專業(yè)的病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)染色、讀片，不合格的ROSE診斷可能使穿刺提前終止，而導(dǎo)致活檢失敗，甚至有研究指出，ROSE技術(shù)并不能提高標(biāo)本合格率及疾病診斷率，僅減少活檢過程中的穿刺次數(shù)[9]。

2 病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷在較多疾病診斷中被視為金標(biāo)準(zhǔn)，在TBP診斷中也被視為除傳統(tǒng)細(xì)菌學(xué)外的最重要診斷依據(jù)，主要有穿刺針盲穿活檢和胸腔鏡直視下活檢2種途徑，胸膜活檢可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行操作，穿刺針盲穿活檢有操作簡(jiǎn)便、相對(duì)安全、經(jīng)濟(jì)、有效、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)TBP有較高診斷率，但對(duì)結(jié)核病總診斷率有待提高。

2.1超聲引導(dǎo)下穿刺 超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺具有微創(chuàng)、安全、費(fèi)用少等優(yōu)勢(shì)，能實(shí)時(shí)觀察目標(biāo)胸膜，避開肋間血管和隨呼吸運(yùn)動(dòng)的肺組織，并按照穿刺需要將穿刺方向及角度進(jìn)行變換以完成穿刺，尤其針對(duì)初治早期局限性胸膜增厚或伴胸壁結(jié)核結(jié)節(jié)患者有重要意義，此外超聲能實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢針穿刺局限增厚性病變胸膜，避免損傷正常胸膜組織，較以往盲穿技術(shù)可明顯提高活檢取材的病理學(xué)診斷率，減少相關(guān)并發(fā)癥[10]。早期曹兵生等[11]發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下切割式胸膜活檢有安全、方便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，但胸膜厚度、患者病程、年齡等仍是影響穿刺確診率的重要因素。

2.2胸腔鏡直視下活檢 內(nèi)科胸腔鏡用于診療胸膜疾病最早起源于瑞典，20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了外科胸腔鏡，即電視輔助胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)，其出現(xiàn)極大促進(jìn)了內(nèi)科胸腔鏡發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡相比于外科胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)在于內(nèi)科醫(yī)師在支氣管鏡室局部麻醉下即可操作完成，此外一次性用品使用少，治療費(fèi)用低，且切口單一，此外也能用于粘連剝脫、診斷活檢[12]。目前，在臨床上內(nèi)科胸腔鏡有普通硬質(zhì)胸腔鏡、支氣管鏡代胸腔鏡、可彎曲電子胸腔鏡，其中可彎曲電子胸腔鏡在普通硬質(zhì)胸腔鏡基礎(chǔ)上，前端增加了可彎曲功能，使術(shù)中視野與操作范圍擴(kuò)大，為目前應(yīng)用較廣泛、發(fā)展前景較好的內(nèi)科胸腔鏡[13]。莊亞琴等[14]發(fā)現(xiàn)，在TBP的診治中，內(nèi)科胸腔鏡結(jié)合ROSE技術(shù)可明顯縮短胸腔鏡下胸膜活檢次數(shù)(平均6次)，減少操作時(shí)間(平均36 min)，有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。此外,內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)兼具吸引胸腔積液、松解胸腔內(nèi)粘連的治療意義，已成為TBP的常規(guī)診療手段。楊雯等[15]采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)TBP進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其靈敏度、特異度分別為70.0%、100.0%。王君等[16]觀察到，內(nèi)科胸腔鏡下，TBP有急性滲出性改變、增生性改變、胸膜肥厚粘連并纖維素沉積樣改變、胸膜粘連肥厚伴結(jié)節(jié)樣改變4種，內(nèi)科胸腔鏡檢查安全有效，有重要診斷價(jià)值。但胸腔鏡有費(fèi)用高、技術(shù)要求高等特點(diǎn)，不宜在基層醫(yī)院開展。

3 分子生物學(xué)診斷技術(shù)

3.1GeneXpert MTB/RIF GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)是WHO推薦的以新型半巢式實(shí)時(shí)熒光定量法對(duì)MTB進(jìn)行檢測(cè)的體外分子診斷技術(shù)，其檢測(cè)方便、快捷，對(duì)檢測(cè)人員的要求較低，整個(gè)過程僅需2 h，檢測(cè)系統(tǒng)包含利福平耐藥相關(guān)基因rpoB基因的引物，在檢出MTB含量的同時(shí)也可檢出陽性樣本是否存在利福平耐藥[17]。余婷婷等[18]發(fā)現(xiàn)，GeneXpert MTB/RIF診斷TBP的靈敏度、特異度分別為70.0%、88.0%，對(duì)快速診斷TBP及利福平耐藥情況有較高判斷價(jià)值。孟素華[19]發(fā)現(xiàn)，GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)技術(shù)診斷TBP的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、一致率分別為54.94%、100.00%、100.00%、19.78%、59.44%。李文博等[20]的研究顯示，GeneXpert MTB/RIF系統(tǒng)檢測(cè)TBP陽性率為71%，高于涂片染色法的39%，且GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)利福平耐藥性敏感度為83.30%，特異度為95.74%，對(duì)TBP的早期診斷與治療均有較大價(jià)值。整個(gè)胸腔積液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)過程在封閉環(huán)境中開展，手動(dòng)時(shí)間短，一般不超過5 min，不易對(duì)操作者與周圍環(huán)境造成危害，且能在2 h內(nèi)明確患者是否患有結(jié)核病及是否對(duì)利福平耐藥，為臨床上早期、快速診斷結(jié)核病提供了實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，但因其檢測(cè)價(jià)格昂貴，在我國(guó)并未大量開展。

3.2聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction, PCR) 近年來分子診斷技術(shù)發(fā)展迅速，利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR診斷TBP具有取材方便、靈敏度好、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)，其主要以核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)，對(duì)于生長(zhǎng)緩慢細(xì)菌，PCR診斷有不可比擬的優(yōu)勢(shì)，且痰液、胸腔積液、腦脊液、尿液等各種體液均可作為標(biāo)本，能為患者早期診斷、治療過程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)控及療效評(píng)估提供一定依據(jù)。胸腔積液中有較豐富蛋白質(zhì)、非編碼RNA及代謝產(chǎn)物，可反映宿主疾病病理進(jìn)程與免疫狀態(tài)，在胸腔積液中尋找可指示TBP疾病進(jìn)程與免疫狀態(tài)的分子標(biāo)志物已成為研究熱點(diǎn)。其中微小RNA(miRNA)有較高的穩(wěn)定性，且能快速準(zhǔn)確地定量，有望成為非侵襲性生物標(biāo)志物以追蹤疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[21]。有研究以胸腔積液外泌體為研究對(duì)象，應(yīng)用二代測(cè)序，在肺腺癌、TBP及其他良性胸腔積液中發(fā)現(xiàn)171個(gè)差異miRNA，而TBP、惡性胸腔積液中共發(fā)現(xiàn)22個(gè)miRNA表達(dá)量相對(duì)較高[22]。Liu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，miR-21、miR-24對(duì)TBP惡性胸腔積液有鑒別診斷價(jià)值，因此檢測(cè)miRNA可能對(duì)TBP的鑒別診斷具有重要意義。

3.3高分辨率溶解曲線技術(shù) 有學(xué)者經(jīng)建立Taq Man探針陣列卡-高分辨率溶解分析法對(duì)MTB進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)該法作為一種分子藥敏檢測(cè)方法，能高效檢出inhA、katG、rpoB、embB、rpsL、rrs、eis、gyrB、pncA genes等耐藥基因[24]。與基因測(cè)序法相比，Taq Man探針陣列卡-高分辨率溶解分析的準(zhǔn)確率為96.1%，高于固體藥敏法的87.0%，因此是一種快速而全面的分子藥物敏感檢測(cè)方法。

3.4環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop mediated isothermal amplification, LAMP) LAMP為核酸擴(kuò)增技術(shù)，只需于恒定溫度下核酸即能發(fā)生擴(kuò)增反應(yīng)，因該技術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，無須昂貴的儀器設(shè)備，查看擴(kuò)增結(jié)果僅需肉眼觀察即可，能保持核酸擴(kuò)增速度、敏感度高等優(yōu)點(diǎn)，整個(gè)技術(shù)僅需1 h，對(duì)于MTB的檢出也有一定臨床意義[25]。

4 細(xì)胞免疫學(xué)診斷技術(shù)

4.1結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)(purified protein derivative, PPD) PPD為采用結(jié)核菌純蛋白衍生物對(duì)人體進(jìn)行檢測(cè)，觀察其能否引發(fā)遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)，判定人體對(duì)MTB是否有免疫力，繼而判定是否曾被MTB感染，但該法易受卡介苗(bacillus calmette-guérin, BCG)影響而出現(xiàn)假陽性。張亞武和吳青[26]的研究顯示，PPD檢測(cè)TBP的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為48.4%、76.1%、57.7%、68.6%，均低于結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)的96.8%、91.3%、88.2%、97.7%。部分首次予以PPD陰性患者也會(huì)出現(xiàn)“暴發(fā)效應(yīng)”，在1周后再次進(jìn)行PPD試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性結(jié)果，該法主要用于判定人體對(duì)MTB有無免疫力，因而PPD診斷結(jié)核病的特異度低，可能與接種BCG、非MTB接觸后致敏或真正結(jié)核致病菌有關(guān)。

4.2γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay, IGRA) IGRA為一種以細(xì)胞反應(yīng)為基礎(chǔ)的免疫學(xué)診斷方法，若過往感染過MTB，則體內(nèi)T淋巴細(xì)胞再次遇到MTB所特有的抗原時(shí)，會(huì)釋放干擾素-γ(interferon-γ, IFN-γ)。IGRA在臨床中有較多優(yōu)勢(shì)[27]，①所用刺激MTB特有抗原在BCG中缺失，即便受試者在前期接種過BCG也不會(huì)引起交叉反應(yīng)，且較少與其他多數(shù)環(huán)境中分枝桿菌起交叉反應(yīng)；②IGRA試劑盒設(shè)有陽性對(duì)照與空白對(duì)照，結(jié)果判斷主觀因素少，不易受人為影響。當(dāng)然其也對(duì)血液標(biāo)本有較高要求，即需要采集新鮮血液，且實(shí)驗(yàn)室設(shè)備要求也較高，檢測(cè)費(fèi)用昂貴。同時(shí)和PPD一樣，IGRA難以判斷受試者為潛伏感染或是活動(dòng)性肺結(jié)核，也較難判斷目前潛伏感染后期是否有發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)免疫功能不全者也可能出現(xiàn)不確定性結(jié)果[28]，因此有一定局限性。

4.3T-SPOT.TB T-SPOT.TB通過對(duì)外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)受結(jié)核抗原刺激后釋放的IFN-γ進(jìn)行檢測(cè)而評(píng)估抗原特異性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答反應(yīng)，并通過對(duì)斑點(diǎn)數(shù)量進(jìn)行準(zhǔn)確計(jì)算而推測(cè)體內(nèi)是否存在MTB產(chǎn)生的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞[29-30]。MTB感染機(jī)體后被巨噬細(xì)胞吞噬，但無法完全清除，巨噬細(xì)胞凋亡后釋放出大量特異性抗原：早期分泌靶向抗原、培養(yǎng)濾液蛋白10，并遞呈給CD4、CD8等T淋巴細(xì)胞，使其激活并釋放大量IFN-γ，因早期分泌靶向抗原與培養(yǎng)濾液蛋白10為MTB基因組RD1區(qū)相同操縱子編碼的蛋白，因而T-SPOT.TB與BCG及絕大多數(shù)非MTB均無交叉反應(yīng)，假陽性率較低[31]。此外T-SPOT.TB在肺結(jié)核中有較高檢出率，隨結(jié)核菌數(shù)量不斷增多，被加工呈遞的抗原隨之增加，促使抗原特異性效應(yīng)T淋巴細(xì)胞數(shù)量呈增多趨勢(shì)，從而在外周血T-SPOT.TB檢測(cè)中顯示為斑點(diǎn)數(shù)量增多[32]。楊瑩瑩和侯曉東[33]的研究顯示，TBP患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下胸膜活檢+外周血T-SPOT.TB檢測(cè)可顯著提高診斷敏感度、準(zhǔn)確度，不僅利于疾病早期診斷，防止進(jìn)展至纖維化包裹，也可為臨床判斷病情、制定治療方案提供有效信息，利于強(qiáng)化療效、改善預(yù)后。早期蓋林林等[34]的研究顯示，胸腔積液?jiǎn)蝹€(gè)核細(xì)胞(PEMCs)T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)診斷TBP的靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.9%、97.6%，高于PBMCs的81.3%、78.1%，而PEMCs特異度80.6%低于PBMCs的88.9%，PEMCs陽性預(yù)測(cè)值87.0%與PBMCs的90.7%比較差異無顯著性。郭曉桐等[35]發(fā)現(xiàn)外周血T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)TBP診斷靈敏度88.9%高于腺苷脫氨酸(adenosine deaminase, ADA)活性檢測(cè)的46.00%，而特異度86.1%低于ADA活性檢測(cè)的94.4%，將二者聯(lián)合后靈敏度提高至92.10%。莊妍和賴雁平[36]發(fā)現(xiàn)，在結(jié)核病流行地區(qū)，外周血T-SPOT.TB較低，為67.0%～90.5%，主要由結(jié)核疫區(qū)存在較多潛伏感染患者所致，理論上活動(dòng)性結(jié)核感染的T-SPOT.TB斑點(diǎn)數(shù)應(yīng)較潛伏性感染多，但事實(shí)上當(dāng)潛伏性結(jié)核感染者免疫功能良好時(shí)，少量抗原刺激即可激發(fā)出活躍的免疫反應(yīng)，或當(dāng)活動(dòng)性結(jié)核患者免疫功能低下時(shí)，大量抗原刺激也不足以激起有效的免疫反應(yīng)，在此種背景下選擇特異性較高的臨界值，如依據(jù)受試者工作特征曲線確定最佳界值更有意義。賈文青[37]的研究表明，T-SPOT.TB對(duì)TBP診斷的靈敏度、特異度較高，且不受免疫因素影響對(duì)免疫抑制合并TBP患者有較高價(jià)值，但老年、體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2為T-SPOT.TB假陰性的危險(xiǎn)因素，而既往有結(jié)核病史可能是T-SPOT.TB假陽性的危險(xiǎn)因素，不能盲目診斷。因此在應(yīng)用T-SPOT.TB前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行高危因素排查。

5 生化指標(biāo)及細(xì)胞因子等檢查

TBP患者于感染MTB后產(chǎn)生具有結(jié)核特異性記憶T淋巴細(xì)胞，這種細(xì)胞長(zhǎng)期存在于機(jī)體免疫系統(tǒng)，MTB再次入侵時(shí)受結(jié)核特異性抗原刺激，可轉(zhuǎn)化為效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，這些效應(yīng)T淋巴細(xì)胞在MTB特異性抗原刺激下能分泌IFN-γ、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2, IL-2)、腫瘤壞死因子等多種細(xì)胞因子，因而檢測(cè)這些因子對(duì)TBP有一定診斷價(jià)值[38]。

5.1ADA ADA是一種和機(jī)體細(xì)胞免疫水平有關(guān)的重要核酸代謝酶，存在于人體脾臟、胸腺、其他淋巴組織中，尤以淋巴細(xì)胞中含量最高。ADA由T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，活性與淋巴細(xì)胞激活及活化有關(guān)，在發(fā)生TBP后，受結(jié)核抗原刺激人體中淋巴細(xì)胞明顯增多，因此ADA在胸腔積液中含量明顯增多，可作為早期結(jié)核性與非結(jié)核性胸腔積液鑒別診斷、病情觀察及療效評(píng)估的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目[39]。但ADA可受年齡、淋巴細(xì)胞數(shù)量、MTB的細(xì)菌負(fù)荷等多因素影響而易被漏診，對(duì)于缺乏惡性證據(jù)的胸腔積液，ADA升高證據(jù)仍可作為抗結(jié)核治療的指征[40]。Kim等[41]也發(fā)現(xiàn)，ADA檢測(cè)時(shí)存在檢查結(jié)果部分重疊現(xiàn)象，造成診斷困擾，且ADA在胸腔積液中升高較難與感染性、腫瘤性或其他所致的胸腔積液相鑒別，易導(dǎo)致誤診。

5.2乳酸脫氫酶(LDH) LDH為一種氫化還原酶，是糖代謝中的主要酶類，其廣泛分布在各組織器官的體細(xì)胞中，無組織特異性，胸腔積液中LDH常用以鑒別漏出液及滲出液，當(dāng)LDH>200 U/L或胸腔積液與血清中LDH水平比值>0.6則為滲出液，LDH于化膿性感染積液中含量最高，為正常血清30倍，其次為惡性積液，結(jié)核性積液略高于血清[42-43]。王愛民等[44]發(fā)現(xiàn)，血清及胸腔積液中LDH及ADA聯(lián)合檢測(cè)可提高TBP診斷準(zhǔn)確度，達(dá)96.0%，高于單一指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果81.3%、88.7%。

5.3IFN-γ TBP患者胸腔積液中淋巴細(xì)胞受MTB細(xì)胞壁蛋白刺激產(chǎn)生IFN-γ，后者可激活巨噬細(xì)胞并增強(qiáng)對(duì)細(xì)菌的殺傷力，在局部抗MTB感染中有防御作用，因而TBP患者的外周血IFN-γ水平一般較低，胸腔積液中水平較高[45]。Xu等[46]的研究顯示，ADA聯(lián)合IFN-γ對(duì)TBP有較高診斷價(jià)值。

5.4細(xì)胞因子與其他生化檢查 特異性細(xì)胞因子與TBP的發(fā)生發(fā)展有密切聯(lián)系，其中IL-10為Th2型細(xì)胞因子，多由淋巴細(xì)胞分泌，可抑制Th1細(xì)胞增殖,以及抑制腫瘤壞死因子、IL-2、IL-4等促炎細(xì)胞因子分泌，而發(fā)揮抗炎、免疫耐受及清道夫功效。IL-27為一種二聚體細(xì)胞因子，有促進(jìn)炎癥及抑制炎癥的雙重作用，在TBP免疫抑制中，IL-27可促進(jìn)初始CD4+T淋巴細(xì)胞增殖并向Th1細(xì)胞分化，且增強(qiáng)結(jié)核性保護(hù)性免疫反應(yīng)，因而IL-27可能參與TBP發(fā)病[47]。Wang等[48]的meta分析結(jié)果也表明，IL-27可用于診斷高患病率的TBP，陰性結(jié)果也可用于排除所有流行環(huán)境中的TBP。李芳等[49]的研究顯示，IL-27在TBP診斷時(shí)的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.96、100.0%、94.4%，而IFN-γ診斷TBP的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.79、61.4%、89.5%，ADA診斷TBP的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.92、78.6%、92.1%，將三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)特異度高達(dá)97.4%，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)有較高價(jià)值。此外一些白細(xì)胞介素家族成員如IL-22[50]、IL-35、IL-37[51]等與IL-27一樣，均有較強(qiáng)的抗炎作用，可經(jīng)下調(diào)腫瘤壞死因子-α、IL-6、IFN-γ等因子表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，其中IL-35為新發(fā)現(xiàn)的抗炎及免疫耐受細(xì)胞因子，可經(jīng)調(diào)控調(diào)節(jié)性T與B淋巴細(xì)胞而發(fā)揮免疫性或炎癥性免疫抑制作用，IL-35能刺激Foxp3+Treg細(xì)胞分泌而抑制CD4+細(xì)胞活化發(fā)揮抗宿主病效應(yīng)，此外IL-35也參與多種自身免疫疾病、惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，參與TBP發(fā)病，可對(duì)其進(jìn)行診斷。

6 綜合性診斷

目前為提高TBP診斷效能，常采用兩項(xiàng)及以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行診斷。如吳景秋等[52]將胸腔積液T-SPOT.TB與ADA聯(lián)合檢測(cè)診斷TBP，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度86.21%低于T-SPOT.TB單獨(dú)檢測(cè)的98.62%，而特異度100.00%高于T-SPOT.TB單獨(dú)檢測(cè)64.41%。王震等[53]發(fā)現(xiàn),TBP患者外周血T-SPOT.TB與胸腔積液ADA檢測(cè)陽性率高，采用二者聯(lián)合檢測(cè)的方式可提高診斷靈敏度、特異度，可明顯降低誤診率與漏診率，對(duì)疑似TBP有快速、準(zhǔn)確的診斷價(jià)值。王曉娟等[54]發(fā)現(xiàn)，外周血T-SPOT.TB聯(lián)合胸腔積液ADA可作為較好的診斷TBP標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合檢測(cè)診斷效能顯著提高,靈敏度、特異度分別為98.63%、98.69%。周鵬飛等[55]采用IGRA聯(lián)合抑制性細(xì)胞因子(IL-10、IL-35、IL-37)診斷TBP的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.00%、96.77%、95.06%、97.92%、90.91%高于各指標(biāo)單獨(dú)診斷，因此聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷價(jià)值更高。也有采用三項(xiàng)及以上項(xiàng)目的報(bào)道，如金芬華等[56]發(fā)現(xiàn)，IL-33、ADA與外周血T-SPOT.TB聯(lián)合檢測(cè)診斷結(jié)核性胸腔積液的靈敏度、特異度、曲線下面積分別為88.5%、100.0%、0.962，可作為診斷TBP的有效指標(biāo)。李虹澤等[57]利用Xpert MTB/RIF、胸腔積液ADA或血清ADA、T-SPOT.TB診斷TBP時(shí)，發(fā)現(xiàn)其可明顯提高靈敏度，且有較高陽性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率，能避免漏診現(xiàn)象，對(duì)TBP有重要輔助診斷價(jià)值。章靜等[58]的研究顯示，外周血T-SPOT.TB和胸腔積液中ADA、LDH對(duì)TBP有重要臨床價(jià)值，以外周血T-SPOT.TB診斷效能最優(yōu)。程麗平和肖和平[59]發(fā)現(xiàn)，胸腔積液ADA、TB-DNA-PCR與外周血T-SPOT.TB串聯(lián)檢測(cè)診斷TBP特異度好，能明顯降低誤診率，而并聯(lián)檢測(cè)敏感度高，能減少漏診。陳敏等[60]發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞圖文報(bào)告、IGRA與ADA平行聯(lián)合檢測(cè)診斷TBP的敏感度、特異度分別為100.0%、72.1%，系列聯(lián)合檢測(cè)敏感度、特異度分別為70.7%、100.0%。易斌等[61]發(fā)現(xiàn)，胸腔積液ADA、IFN-γ及TB-DNA聯(lián)合檢測(cè)診斷TBP有較高特異度，達(dá)98.9%。Zhang等[62]發(fā)現(xiàn)，采用T-SPOT.TB聯(lián)合INF-γ、IL-27對(duì)TBP有較好診斷價(jià)值。

綜上所述，目前對(duì)于TBP的診斷策略以細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞免疫與綜合性診斷為主。隨社會(huì)進(jìn)步、科技迅速發(fā)展，以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)、方法不斷更新，將來會(huì)有更靈敏、更特異的實(shí)驗(yàn)室檢查方法問世，這些將為臨床對(duì)TBP開展早期診療提供重要依據(jù)，使TBP的診斷與治療更準(zhǔn)確而及時(shí)，為患者帶來便利。