基于電話隨訪的髖關(guān)節(jié)置換病人出院后康復(fù)需求的質(zhì)性研究

張政怡,羅彩鳳*,呂 妃,沈支佳,趙國(guó)陽(yáng),陳愛(ài)華,肖 黎

1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇212013；2.江蘇大學(xué)京江學(xué)院；3．江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院；4．鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip replacement，HR)是通過(guò)手術(shù)的方式將受損的髖關(guān)節(jié)部分或全部由人造髖關(guān)節(jié)假體替換[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在年輕和老年病人中都呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。未來(lái)20年，手術(shù)數(shù)量預(yù)計(jì)增加1倍，該手術(shù)被證實(shí)可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和重建關(guān)節(jié)功能[3]。根據(jù)筆者前期調(diào)查，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人住院時(shí)間為10～14 d，后續(xù)恢復(fù)依靠住院時(shí)健康教育和出院后的延續(xù)護(hù)理。目前，電話隨訪被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理[4]，但其流于形式，與病人實(shí)際需求相距甚遠(yuǎn)[5]。北京積水潭醫(yī)院將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人肌肉力量訓(xùn)練的時(shí)期分為術(shù)后2個(gè)月內(nèi)和術(shù)后2～3個(gè)月。因此，本研究采用質(zhì)性訪談的方法，探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院3個(gè)月內(nèi)的康復(fù)需求，為電話隨訪結(jié)合其他形式的延續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年5月—2019年8月，采用目的抽樣法，選取某市2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院骨科病區(qū)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的32例病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院3個(gè)月內(nèi)；②愿意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神、認(rèn)知功能障礙；②病人出院后死亡。編號(hào)為N1～N32，其中男13例，女19例；年齡39～86(67.06±12.35)歲，其中39～59歲病人10例，60歲及以上病人22例；基礎(chǔ)?。禾悄虿?例、高血壓6例；手術(shù)類型：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換3例，單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換29例；康復(fù)時(shí)期：15 d內(nèi)10例，15～45 d 12例，45 d至3個(gè)月10例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)并根據(jù)研究目的，初步制訂訪談提綱；咨詢1名主任醫(yī)師、1名骨關(guān)節(jié)臨床博士、1名護(hù)士長(zhǎng)、2名?？谱o(hù)士對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂；采用方便抽樣法選取3例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行預(yù)訪談，確定訪談提綱，主要包括：①您認(rèn)為手術(shù)給您帶來(lái)哪些影響(從生理、心理角度)；②針對(duì)您目前的康復(fù)現(xiàn)狀，您希望得到哪些幫助；③您多久接到隨訪電話，指導(dǎo)哪些康復(fù)內(nèi)容；④您希望如何改進(jìn)隨訪。

1.2.2 資料收集

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，研究者在出院病人登記本中列出符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的病人，首先向訪談對(duì)象說(shuō)明本研究的目的，承諾訪談錄音僅做學(xué)術(shù)研究使用，征得同意后對(duì)訪談過(guò)程進(jìn)行錄音，每次訪談時(shí)間20～30 min。訪談信息達(dá)到飽和，不再有新的、重要的信息出現(xiàn)，即結(jié)束訪談。

1.2.3 資料分析

采用內(nèi)容分析法[6]對(duì)資料進(jìn)行歸類和深入分析。由1名研究者轉(zhuǎn)錄語(yǔ)音資料，另1名研究者核對(duì)語(yǔ)音與轉(zhuǎn)錄的訪談?dòng)涗洠环磸?fù)閱讀訪談?dòng)涗?，分別選取資料中有重要意義的陳述，對(duì)重復(fù)出現(xiàn)的字、詞、語(yǔ)句進(jìn)行編碼和歸類，提煉主題，進(jìn)行歸類。

2 結(jié)果

受訪病人表示只在出院1個(gè)月內(nèi)接到1次隨訪電話，內(nèi)容為評(píng)估疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但病人需要更有針對(duì)性的健康教育。

2.1 主題一：希望傾聽(tīng)疼痛主訴，提供緩解方法

受訪者表示，電話隨訪僅詢問(wèn)手術(shù)部位是否疼痛。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院15 d內(nèi)疼痛最為明顯，首要需求是緩解疼痛。該時(shí)期訪談的10例病人，分別為4例中青年病人和6例老年病人。中青年病人表示疼痛影響正常活動(dòng)；2例老年病人手術(shù)部位中度疼痛，其他病人疼痛程度較輕。病人普遍認(rèn)為緩解疼痛的最好辦法是減少活動(dòng)。N5：“我希望你們告訴我有哪些緩解腿疼的辦法。”N6：“不是特別疼，但活動(dòng)受影響，我很久沒(méi)去踢球了，希望盡快康復(fù)?！盢10：“出院后只有過(guò)1次電話，希望你們先聽(tīng)我說(shuō)有哪些需要，而不是問(wèn)一下恢復(fù)情況就掛了?！盢2：“我做的雙側(cè)置換，稍微活動(dòng)雙腿就疼的不行，所以我很少下床?！盢4：“剛回家那幾天疼得半夜都睡不好，現(xiàn)在好多了，為了安全起見(jiàn)，我?guī)缀跆纱采响o養(yǎng)。晚上骨頭會(huì)疼，有辦法緩解嗎？”

2.2 主題二：需要康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

2.2.1 電話隨訪與網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)相結(jié)合

本次訪談中，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人表示，電話隨訪未提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。12例病人出院15 d后希望有規(guī)范、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練，其中5例中青年病人希望以電話隨訪結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的形式獲取專業(yè)指導(dǎo)。N15：“護(hù)士打電話提到康復(fù)內(nèi)容就一帶而過(guò)，我按照網(wǎng)上教的動(dòng)作做，手術(shù)部位很疼，是做的不規(guī)范嗎？”N12：“電話隨訪完全沒(méi)講怎么訓(xùn)練，有些動(dòng)作沒(méi)有視頻演示我還是不懂，如果通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)將訓(xùn)練內(nèi)容發(fā)給我們，結(jié)合電話隨訪檢查做的效果，解答疑惑就最好了?！盢12：“我會(huì)看與醫(yī)學(xué)相關(guān)的書，身邊的朋友也給我講他們的親身經(jīng)歷，但是我更希望有專業(yè)人士以授課的方式傳播這些訓(xùn)練方法?！?/p>

2.2.2 需要電話隨訪定期督導(dǎo)和鼓勵(lì)訓(xùn)練

訪談中有10例受訪者因缺乏指導(dǎo)、無(wú)人監(jiān)督，均未堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，表示需要定期督導(dǎo)和鼓勵(lì)。超過(guò)50%的老年病人遺忘了住院期間的宣教內(nèi)容。N13：“我年紀(jì)大了，記性不好，希望你們講講每個(gè)時(shí)期怎么訓(xùn)練?！盢11：“現(xiàn)在是老伴和孩子在照顧我，可以跟他們講一講嗎，這樣有人監(jiān)督我?！逼渲?，11例老年病人患有基礎(chǔ)病，認(rèn)為身體條件不適宜康復(fù)訓(xùn)練。N10：“我有糖尿病，回家后血糖不穩(wěn)定，我擔(dān)心運(yùn)動(dòng)不利于傷口恢復(fù)?！盢14:“我血壓高，加上這次手術(shù)，靜養(yǎng)就行，不想折騰了?！背鲈?5 d內(nèi)有8例病人由于疼痛而怯于康復(fù)訓(xùn)練，擔(dān)心增加假體脫落的風(fēng)險(xiǎn)。N5：“手術(shù)部位疼，這時(shí)候運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)假體脫落了怎么辦？”

2.3 主題三：期望滿足疾病知識(shí)的需求

訪談中有15例受訪者表示電話隨訪依據(jù)護(hù)士掌握的專業(yè)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)而非病人的需求提供健康教育。病人出院后缺少醫(yī)護(hù)人員照顧，很多疾病相關(guān)知識(shí)需要咨詢，集中體現(xiàn)在出院45 d內(nèi)，如患肢日?；顒?dòng)程度、睡覺(jué)時(shí)肢體擺放姿勢(shì)、穿鞋襪、避免跌倒、假體脫位等。N10：“住院時(shí)間短，護(hù)士說(shuō)的內(nèi)容記不住，回家發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題都有，比如護(hù)士建議不要一個(gè)人洗澡，但是我不可能身邊一直有人陪，我希望能告訴我洗澡要注意什么?！盢11：“我高血壓、高血糖很多年了，想知道飲食和活動(dòng)要注意什么，但是護(hù)士只叮囑我不要摔跤?！盢12：“當(dāng)時(shí)走路摔跤導(dǎo)致骨折，現(xiàn)在我大部分時(shí)間臥床，盡量不下地，這樣能減少再次骨折的可能性?！盢15：“住院的時(shí)候打抗凝針，出院后吃利伐沙班，但是說(shuō)明書太復(fù)雜了，我基礎(chǔ)病多，吃的藥也多，所以想問(wèn)問(wèn)注意事項(xiàng)?！?/p>

2.4 主題四：渴望關(guān)注情感需求

電話隨訪時(shí)間3～5 min，未關(guān)注病人情感需求。挫敗、沮喪的情緒集中在中青年病人中，以出院45 d內(nèi)居多，6例病人認(rèn)為活動(dòng)受到較大限制，其中2例主動(dòng)涉及夫妻生活的敏感話題。N9：“我走路仍然不方便，什么時(shí)候能上班？”N20：“在電話里護(hù)士沒(méi)有主動(dòng)關(guān)心我，我也沒(méi)有機(jī)會(huì)訴說(shuō)心里的苦悶，主要覺(jué)得生活不像以前那樣，挫敗感強(qiáng)?！盢11：“關(guān)于同房我有一點(diǎn)顧慮，怕假體脫位,不好意思問(wèn)也沒(méi)有專業(yè)人士指導(dǎo)?！?例出院45 d至3個(gè)月的病人因身體恢復(fù)緩慢感到焦慮。N21：“護(hù)士說(shuō)根據(jù)他們的經(jīng)驗(yàn)，需要半年才能康復(fù)，真的要那么久嗎？”N25：“電話隨訪應(yīng)該不僅關(guān)注恢復(fù)情況，更應(yīng)該關(guān)注心理?！痹L談中，10例老年病人感到孤獨(dú)、無(wú)助，尤以空巢、失獨(dú)老人為主。N13：“你們就打1次電話，時(shí)間很短，其實(shí)我很孤單，希望護(hù)士與我多交流一會(huì)兒?！盢30：“我腿腳不便，兒子走了以后，老伴身體不好，還要照顧我?！?/p>

3 討論

有研究表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院后1～3個(gè)月是康復(fù)時(shí)機(jī)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)[7]。訪談發(fā)現(xiàn)，護(hù)士?jī)H在病人出院1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行1次電話隨訪，但是病人出院1個(gè)月后仍有康復(fù)需求，具體分析如下。

3.1 疼痛評(píng)估內(nèi)容單一，應(yīng)提供針對(duì)性措施

本研究發(fā)現(xiàn)，出院15 d內(nèi)病人疼痛明顯，其中老年病人希望通過(guò)減少活動(dòng)以緩解疼痛，可能與老年人身體機(jī)能減退、活動(dòng)能力及平衡感差、基礎(chǔ)病多、活動(dòng)時(shí)容易出現(xiàn)疼痛、跌倒等問(wèn)題有關(guān)[8]。電話隨訪僅詢問(wèn)關(guān)節(jié)是否疼痛，少有其他相關(guān)內(nèi)容。Valeberg等[9]認(rèn)為骨與軟組織損傷、假體植入時(shí)的機(jī)械性刺激等因素導(dǎo)致病人疼痛敏感性增強(qiáng)，特別是雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換病人[10]。應(yīng)根據(jù)病人疼痛部位、范圍、程度等，針對(duì)性地指導(dǎo)病人采取如抬高患肢、按摩患腿、聽(tīng)音樂(lè)等放松措施以減輕疼痛。

3.2 電話隨訪缺少康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，建議多途徑智能協(xié)同線上管理

出院15 d內(nèi)病人因切口疼痛拒絕康復(fù)訓(xùn)練，15 d后病人康復(fù)訓(xùn)練積極性增強(qiáng)，但仍以步行為主，缺少肌力及日常活動(dòng)訓(xùn)練，電話隨訪幾乎未提及康復(fù)訓(xùn)練。由于部分病人理解力和記憶力均較差[11]及生理疼痛和心理緊張等因素，導(dǎo)致病人處于低效性的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，病人未有規(guī)范的訓(xùn)練頻次和強(qiáng)度[12]。應(yīng)向髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人講解康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要性，強(qiáng)調(diào)回避訓(xùn)練會(huì)減弱關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力及耐力，也會(huì)增加自身疼痛感。建議電話隨訪結(jié)合微信公眾平臺(tái)，定期在微信平臺(tái)以文字、視頻等形式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人提供分時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練；鼓勵(lì)老年病人以日記的形式記錄每天的訓(xùn)練情況[13]。同時(shí)，讓病人復(fù)述相應(yīng)時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，解答病人疑問(wèn)，以此作為制定下一階段訓(xùn)練的依據(jù)。

3.3 電話隨訪缺乏對(duì)病人知識(shí)需求的關(guān)注，建議結(jié)合微信視頻傳遞居家康復(fù)知識(shí)

出院45 d內(nèi)病人面臨日常活動(dòng)、飲食、藥物等相關(guān)知識(shí)的問(wèn)題。但護(hù)士?jī)H根據(jù)已掌握的專業(yè)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)提供指導(dǎo)，對(duì)病人的知識(shí)需求缺乏關(guān)注。有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷、患肢疼痛均會(huì)影響病人日常生活[14]，與本研究結(jié)果一致。老年病人擔(dān)心行走過(guò)多對(duì)患肢不利，但穆紅等[11]認(rèn)為老年病人更需要早期下地活動(dòng)，以促進(jìn)切口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。建議組建病人微信群，采取圖文并茂、錄像視頻等方式向病人傳遞髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)及日?；顒?dòng)知識(shí)。同時(shí)，電話隨訪應(yīng)評(píng)估病人日?；顒?dòng)、血壓、血糖等情況，通過(guò)回放視頻內(nèi)容，加深病人印象。

3.4 電話隨訪忽視病人情感需求，需要重視人文關(guān)懷

本研究發(fā)現(xiàn)，中青年病人活動(dòng)受限制，挫敗感較強(qiáng)，處于術(shù)后45 d至3個(gè)月病人感到焦慮，可能與漫長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間有關(guān)，而電話隨訪常忽視病人的情感需求。有研究報(bào)道，82%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人性生活都會(huì)受到限制，特別是中青年病人[15-16]。老年病人易受宿命論的影響[17],更希望得到陪伴和關(guān)懷。有研究報(bào)道，日常生活活動(dòng)能力下降是導(dǎo)致老年病人依賴增強(qiáng)，獨(dú)立性喪失的可能原因[18]。建議增加電話隨訪次數(shù)，利用病人積極康復(fù)的心理，組建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人康復(fù)交流群，為出院病人及家屬提供經(jīng)驗(yàn)交流及解決問(wèn)題的溝通平臺(tái)。

4 小結(jié)

出院后電話隨訪是延續(xù)護(hù)理的常見(jiàn)形式，可提高病人自我管理能力。但目前電話隨訪內(nèi)容單一、頻次少，集中在病人出院后短期內(nèi)，主要詢問(wèn)病人關(guān)節(jié)是否疼痛，告知病人注意休息等缺乏個(gè)性化的指導(dǎo)。通過(guò)對(duì)32例出院3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人電話訪談發(fā)現(xiàn)，緩解出院后疼痛的需求普遍存在，以15 d內(nèi)疼痛明顯；缺乏連續(xù)性的指導(dǎo)導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練不到位，并影響日?；顒?dòng)能力恢復(fù)；活動(dòng)受限，因而中青年病人挫敗感較強(qiáng)，老年病人依賴性增強(qiáng)。建議電話隨訪結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，采用電話隨訪結(jié)合錄像回饋、微信視頻的形式，并根據(jù)病人出院后不同時(shí)期的康復(fù)需求匯聚成冊(cè)，系統(tǒng)地、分階段、有針對(duì)性指導(dǎo)，以促進(jìn)病人髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。