陸偉鋒，尚春娥

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，山西汾陽 032200；2.山西省汾陽醫(yī)院腎內(nèi)科，山西汾陽 032200 3.山西省汾陽醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心，山西汾陽 032200

慢性腎臟病屬于臨床綜合征，其主要是指不同的腎臟疾病引發(fā)的不良癥狀和代謝紊亂，如腎臟功能喪失、腎臟功能減退等，慢性腎衰竭尿毒癥是該疾病的終末期。當(dāng)前，國家慢性腎衰竭發(fā)病率非常高，且近幾年在不斷增長，男性高于女性，多發(fā)于40～50 歲人群，受到社會(huì)的廣泛關(guān)注[1]。許多患者病情急性進(jìn)展,常規(guī)治療方案效果欠佳,需行血液凈化治療,通過對(duì)流、彌散、超濾等方法來清除血液中有毒、有害物質(zhì),可明顯降低患者的死亡率,提高其生活質(zhì)量。腎功能衰竭的患者無法有效排出機(jī)體代謝產(chǎn)生的毒素，讓其逐漸蓄積體內(nèi)，損害體內(nèi)許多的臟器，從而對(duì)患者的生存質(zhì)量和生命有嚴(yán)重威脅，極大地降低患者的遠(yuǎn)期存活率[2]。高通量血液透析（HFHD）是一種通過大孔徑的人工合成膜進(jìn)行的常規(guī)血液透析（HD），能夠?qū)⒀逯邢鄬?duì)分子量較大的毒素予以清除,而臨床主要通過血液透析（HD）進(jìn)行治療，只能有效清除患者血液中分子量小的毒素。為此便利選擇該院與2019 年1 月—2020 年2 月收治的82例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對(duì)象，探究高通量血液透析模式對(duì)患者尿毒癥毒素、免疫球蛋白和肺功能指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究便利選取該院收治的82 例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對(duì)象，從治療方式的差異性出發(fā)，將所有患者隨機(jī)分為兩組，即甲組和乙組，每組41 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合慢性腎衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；自愿參與該次研究，均簽署知情權(quán)同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；均未實(shí)施血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不齊全者；出現(xiàn)惡性高血壓、心衰以及原發(fā)性甲狀腺疾??；嚴(yán)重精神疾病以及認(rèn)知障礙、交流障礙以及聽力障礙患者[4]。年齡分布：甲組28～72 歲，平均（44.62±3.50）歲，乙組29～73 歲，平均（45.54±2.89）歲；性別分布：甲組男女比例為25:16，乙組男女比例為26:15；尿毒癥發(fā)病時(shí)間分布：甲組2～12 個(gè)月，平均（7.42±2.26）個(gè)月，乙組1～10 個(gè)月，平均（6.93±1.78）個(gè)月；腎衰竭病史時(shí)間分布：甲組1～11 年，平均（4.12±1.04）年，乙組1～12 年，平均（5.01±3.21）年。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①給予所有患者常規(guī)治療如下：監(jiān)測(cè)患者的血壓和血脂,并對(duì)其加以控制.所有患者使用相同的透析機(jī)（型號(hào)：4008B）。透析器：聚砜膜。透析液：碳酸氫鹽?？鼓委熯x用低分子肝素鈉（國藥準(zhǔn)字H20000096），并于患者頸內(nèi)靜脈建立透析導(dǎo)管通路。②在此基礎(chǔ)上給予甲組血液透析濾過治療如下：實(shí)施每周2 次血液透析治療，然后再進(jìn)行1 次血液透析濾過治療，透析時(shí)間為4 h，超濾系數(shù)為55 mL，膜面積為每平方1.8 m，透析治療持續(xù)30 d 左右。③給予乙組高通量血液透析治療如下：設(shè)置超濾系數(shù)為46 mL，透析時(shí)間為4 h，膜面積為每平方1.3 m，每周治療3 次，持續(xù)治療4 周左右[4]。④透析治療前后于患者透析動(dòng)脈端選取4 mL 血液作為標(biāo)本送檢，其保存方式使用裝有依地碳酸鈣的抗凝采血管進(jìn)行保存，離心為3 000 r/min，一共10 min。然后在EP 管中放入經(jīng)離心獲得的上層血清備用，保存溫度為零下20 ℃。采用日立全自動(dòng)生化分析儀、間接免疫熒光法以及全自動(dòng)肺功能儀（型號(hào)：2200）對(duì)尿毒癥毒素、免疫球蛋白和肺功能檢測(cè)和測(cè)定[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)癥狀緩解情況、并發(fā)癥發(fā)生率與尿毒癥毒素、免疫球蛋白及肺功能指標(biāo)水平進(jìn)行觀察。①檢測(cè)尿毒癥毒素指標(biāo)：K＋、Ca2＋、P-、甲狀旁腺素（PTH）以及β2-MG；②免疫球蛋白指標(biāo)：IgA、IgM、IgG；③肺功能指標(biāo)：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、肺總量（TLC）、殘氣容積（RV）；④并發(fā)癥指標(biāo)：低血壓、肌肉痙攣以及其他。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

甲乙兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 癥狀緩解情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)過治療后，兩組患者的臨床癥狀均有所緩解。甲組的癥狀緩解率為73.17%（30/41），乙組的癥狀緩解率為95.12%（39/41），乙組明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.405，P=0.007）。此外，兩組患者的并發(fā)癥也有所減少，且存在較大的差異性。甲組在低血壓、肌肉痙攣等上的總發(fā)生率為29.27%（12/41），乙組在低血壓、肌肉痙攣等上的總發(fā)生率為2.44%（1/41），乙組顯著低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

2.3 尿毒癥毒素水平比較

甲組患者K＋水平明顯低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲組患者Ca2+、P-、PTH、β2-MG 水平明顯高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿毒癥毒素水平比較（）

表3 兩組患者尿毒癥毒素水平比較（）

2.4 免疫球蛋白水平比較

乙組患者IgA、IgM、IgG 免疫球蛋白水平顯著高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者IgA、IgM 及IgG 水平比較[（），g/L]

表4 兩組患者IgA、IgM 及IgG 水平比較[（），g/L]

2.5 肺功能指標(biāo)比較

而在不同的透析治療后，乙組患者VC、FVC、TLC、RV 明顯高于甲組，且均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表5。

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[（），L]

表5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較[（），L]

3 討論

血液透析是臨床常用的治療慢性腎衰竭的方式，可有效糾正患者機(jī)體電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂情況，幫助患者清除毒素[6]。血液透析濾過屬于透析和濾過相結(jié)合的血液凈化方式，其可借助溶質(zhì)的彌散作用清除小分子物質(zhì)，同時(shí)也能利用對(duì)流作用清除中分子毒素[7]。臨床常用血液透析濾過和高通量血液透析兩種方式治療慢性腎衰竭尿毒癥患者，但不同的透析模式清除毒素的能力也各不相同。血液濾過是血液凈化治療的一種重要方法，也是比較接近腎小球?yàn)V過功能的濾過器，血液濾過無需透析液，溶質(zhì)與水的清除完全依靠對(duì)流作用，由于血漿中大量電解質(zhì)、堿基被清除，加上沒有腎小管重吸收功能，所以要補(bǔ)充相應(yīng)量的置換液。置換液基本按人體電解質(zhì)和堿基正常標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，在濾過器內(nèi)灌入透析液，利用對(duì)流清除的同時(shí)進(jìn)行擴(kuò)散清除，而高通量血液透析是使用高通透性的透析器，在容量控制的普通血液透析機(jī)上進(jìn)行維持性血液透析[8-9]。

該研究結(jié)果顯示，甲組和乙組的癥狀緩解率分別為73.17%和95.12%，乙組高于甲組；甲組和乙組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為29.27%和2.44%，乙組明顯低于甲組，提示應(yīng)用高通量血液透析治療可有效改善慢性腎衰竭患者臨床癥狀，且具有較高的安全性。婁占本等[10]研究結(jié)果表示透析治療結(jié)束后高通量透析治療組患者緩解率為91.11%,高于血液透析治療組的73.33%，高通量透析治療組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%,低于血液透析治療組的24.44%。溫莉玲等[11]研究結(jié)果表示高通量透析治療組其病死率13.9%顯著低于血液透析治療組27.9%。上述研究結(jié)果與該研究結(jié)果存在較高的一致性，均證實(shí)了高通量血液透析治療較常規(guī)血液透析可更為有效的改善慢性腎衰竭尿毒癥患者臨床癥狀，并具有更好的安全性，其主要原因可能是因?yàn)檠和肝鰹V過治療和高通量血液透析均可對(duì)小分子的毒素進(jìn)行清除，但血液透析濾過治療法不能完全消除大分子毒素，治療效果并不理想，高通量血液透析主要通過對(duì)流和彌散原理對(duì)血液中分子清除,和常規(guī)血液透析比較,其對(duì)機(jī)體的毒素清除種類明顯更廣泛,可清除小分子有毒物質(zhì),也能夠有效清除β2-MG 和PTH 等大分子有毒物質(zhì),又能通過降低有毒物質(zhì)在體內(nèi)的積累,克服血液透析濾過治療方式的缺陷，最終改善患者臨床癥狀，也致使了安全性更高[12]。由此可見，高通量血液透析可以明顯減輕微炎癥反應(yīng)，從而緩解患者的不良反應(yīng)[13]。

其次，該研究結(jié)果表示乙組的尿毒癥毒素水平明顯優(yōu)于甲組的尿毒癥毒素水平以及乙組的IgA、IgM 以及IgG 3 項(xiàng)免疫球蛋白水平顯著高于甲組的IgA、IgM以及IgG 3 項(xiàng)免疫球蛋白水平，提示相較于普通的血液透析治療，高通量血液透析可更有效的保護(hù)患者的免疫功能，并更為有效的進(jìn)行尿毒癥毒素的清除。高楠等[14]研究結(jié)果表示高通量血液透析可以降低糖尿病腎病患者炎癥因子水平及改善免疫功能。廖雪嬌等[15]研究結(jié)果表示?高通量血液透析能夠改善終末期腎衰竭患者機(jī)體的免疫功能,鈣磷代謝以及β2-MG 情況,可作為臨床改善終末期腎衰竭患者生活質(zhì)量以及延長生存期的有效治療措施。上述研究結(jié)果與該研究結(jié)果存在一致性，均證實(shí)了高通量血液透析相較于普通血液透析具有保護(hù)免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，具體原因可能是因?yàn)槟蚨景Y會(huì)導(dǎo)致水以及毒性代謝物在體內(nèi)潴留，進(jìn)而致使體內(nèi)酸堿平衡和電解質(zhì)的紊亂，而毒性物質(zhì)在體內(nèi)的大量堆積可對(duì)患者自身的免疫系統(tǒng)造成持續(xù)性的損傷，進(jìn)而致使免疫球蛋白水平的下降，而高通量血液透析在增加超濾量的前提下，將大分子毒性物質(zhì)和小分子毒性物質(zhì)轉(zhuǎn)移到透析液中，進(jìn)而改善患者體內(nèi)酸堿平衡，糾正電解質(zhì)紊亂，減少毒性物質(zhì)對(duì)免疫系統(tǒng)的損害，從而致使免疫球蛋白表達(dá)水平的差異[16]。

最后，該研究表示，乙組的FVC、VC、TLC 以及PV四項(xiàng)肺功能指標(biāo)明顯優(yōu)于甲組的FVC、VC、TLC 以及PV 4 項(xiàng)肺功能指標(biāo)，說明相比血液透析濾過治療，高通量血液透析治療效果明顯更好，可保護(hù)慢性腎衰竭患者肺功能。劉云等[17]研究結(jié)果表示高通量血液透析有利于改善尿毒癥患者肺功能,心功能,同時(shí)降低血清FGF-23,i PTH 的水平。馬青等[18]研究結(jié)果表示高通量透析器在終末期腎病血液透析治療中的應(yīng)用效果顯著,可減輕患者心肌損傷,抑制炎性反應(yīng),改善肺功能。上述研究結(jié)果與該研究結(jié)果存在一致性，均表達(dá)了高通量血液透析可保護(hù)肺功能，而具體原因可能是因?yàn)槟蚨景Y酸中毒的發(fā)生，可導(dǎo)致患者呼吸狀態(tài)的改變，肺血管靜水壓升高，肺大小氣道通氣功能異常以及肺水腫等疾病的發(fā)生，而高通量血液透析可將體內(nèi)多余的水分和毒素排出，減少對(duì)肺部的損傷，增加患者的肺總量，從而導(dǎo)致了肺功能的改變[19]。總之，慢性腎衰竭尿毒癥患者使用HFHD 能夠提高治療效果，有利于毒性物質(zhì)的清除，改善腎功能以及免疫功能，不良反應(yīng)少[20-21]。

綜上所述，高通量血液透析治療對(duì)慢性腎衰竭尿毒癥患者效果顯著，能緩解患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生情況，改善尿毒癥毒素、免疫球蛋白及肺功能指標(biāo)水平，值得在臨床醫(yī)學(xué)上推廣和應(yīng)用。