周迎，陳策，趙博，趙楠楠，任利輝，彭建軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100038)

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及人們生活水平的不斷改善，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)已快速邁入老齡化，高齡人群的不斷擴(kuò)大，使醫(yī)療救治同樣面臨重大挑戰(zhàn)。目前，血栓栓塞性疾病已成為導(dǎo)致全球人口死亡的第一位原因[1]。內(nèi)科住院患者中尤以深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)最為常見(jiàn)，是導(dǎo)致內(nèi)科危重患者住院治療不良預(yù)后和死亡的重要原因之一。心力衰竭作為內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥之一，DVT的發(fā)生率為5.0%～10.5%[2，3]；急性心力衰竭患者的DVT發(fā)生率可高達(dá)36.1%[4]。因此，如何對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行DVT早期篩查、診斷及治療，則顯得尤為重要。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于篩查DVT具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值。但目前我國(guó)有關(guān)DVT的流行病學(xué)資料還相對(duì)匱乏，且針對(duì)高齡慢性心力衰竭患者進(jìn)行DVT篩查的研究也較少。本研究旨在分析Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于篩查高齡慢性心力衰竭患者DVT風(fēng)險(xiǎn)的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科診治的高齡慢性心力衰竭并DVT患者44例為病例組(DVT組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2018年《中國(guó)心力衰竭和治療指南》中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)通過(guò)上、下肢靜脈彩超和(或)靜脈造影等影像確診為DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前即合并DVT；(2)入院前接受抗凝治療。采用隨機(jī)數(shù)表法選取同時(shí)期未患DVT的高齡慢性心力衰竭患者88例作為對(duì)照組(病例組與對(duì)照組比例為1∶2)。本研究共入組132例患者，其中男性57例，女性75例，年齡75～93(83.20±4.38)歲。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院病案管理系統(tǒng)，收集所有患者的一般資料、病史資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心臟超聲參數(shù)等相關(guān)臨床資料。

1.2.2 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 2009年修訂版Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[6]包含了40個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)危險(xiǎn)度賦予1～5分不等，根據(jù)總評(píng)分進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，共分為4個(gè)等級(jí)，0～1分為低危級(jí)，2分為中危級(jí)，3～4分為高危級(jí)，≥5分為極高危級(jí)。采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型指導(dǎo)所有患者評(píng)分及危險(xiǎn)度分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料的比較

2組患者的急性左心衰、急性心肌梗死、抗凝藥物應(yīng)用占比、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、心臟超聲指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

DVT組患者的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；所有入組患者均為高危、極高危組，DVT組極高危占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011，表1)。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 高齡慢性心力衰竭患者并發(fā)DVT的危險(xiǎn)因素

單因素回歸分析顯示，急性左心衰竭、急性心肌梗死、臥床>3 d、抗凝治療、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-二聚體、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比、射血分?jǐn)?shù)、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分均為高齡慢性心力衰竭患者DVT形成的危險(xiǎn)因素(表2)。

多因素logistic回歸分析顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分是高齡慢性心力衰竭患者DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.733，95%CI1.193～2.519，P<0.05)。此外，臥床>3 d、活化部分凝血酶原時(shí)間及D-二聚體也是高齡慢性心力衰竭患者DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 多因素logistic回歸分析高齡慢性心力衰竭患者DVT危險(xiǎn)因素

2.3 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)高齡慢性心力衰竭患者并發(fā)DVT的有效性

Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)高齡慢性心力衰竭患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線下面積為0.801(95%CI0.723～0.879)，最佳截?cái)嘀禐?.5分，靈敏度為68.2%，特異度為76.1%(圖1)。

圖1 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型預(yù)測(cè)高齡慢性心力衰竭患者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討 論

2017年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示，我國(guó)現(xiàn)有心力衰竭患者約450萬(wàn)人，其中高齡患者占比逐漸增加，已成為我國(guó)公共衛(wèi)生面臨的重大問(wèn)題之一[7]。慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末期階段，該類患者因常合并下肢水腫、射血分?jǐn)?shù)降低、高凝狀態(tài)等情況，導(dǎo)致DVT風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，誘發(fā)不良臨床預(yù)后，甚至死亡[8，9]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)還不夠深入，本研究旨在利用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型篩查高齡慢性心力衰竭患者的DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，探索其指導(dǎo)臨床診療的有效性。

既往研究已證實(shí)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于篩查內(nèi)科住院患者、ICU重癥患者以及外科術(shù)后患者等相關(guān)人群血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的有效性[10-13]，而目前該模型對(duì)高齡慢性心力衰竭患者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值還有待證實(shí)。本研究以Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型作為DVT風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，對(duì)所有入組的高齡慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)分及危險(xiǎn)度分級(jí)，結(jié)果顯示，DVT組患者的Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，DVT組患者極高危組占比明顯高于對(duì)照組。多因素logisitc回歸分析顯示，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分是高齡慢性心力衰竭患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步行ROC曲線分析，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型用于預(yù)測(cè)高齡慢性心力衰竭患者發(fā)生DVT的曲線下面積為0.801，最佳診斷值為6.5分，具有較好的靈敏度和特異度。因此，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)于高齡慢性心力衰竭患者DVT形成風(fēng)險(xiǎn)具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

心力衰竭患者存在內(nèi)皮功能受損、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等，可誘發(fā)血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)處于激活狀態(tài)，導(dǎo)致深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[14]。本研究結(jié)果顯示，DVT組患者凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值均明顯降低，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比及D-二聚體則明顯升高，與上述結(jié)論相同，考慮凝血及炎癥機(jī)制可能參與高齡慢性心力衰竭患者DVT形成過(guò)程。既往研究表明，抗凝治療可有效預(yù)防心力衰竭患者DVT形成[15]。本研究亦顯示，血栓組患者的抗凝藥物應(yīng)用比例明顯低于對(duì)照組，提示盡早給予相應(yīng)的預(yù)防性抗凝治療可有效預(yù)防DVT形成。

綜上所述，Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可以有效地預(yù)測(cè)高齡慢性心力衰竭患者并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，且為單中心回顧性數(shù)據(jù)，故可能存在偏倚，此外未聯(lián)合其他預(yù)測(cè)因素進(jìn)行篩查，因此未來(lái)需前瞻性研究進(jìn)一步論證。