胡珺珺

杭州市西湖區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310030

陳意主任醫(yī)師是浙江省首屆國醫(yī)名師，浙江省名中醫(yī)，第四、六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導老師，浙江中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，從事中醫(yī)臨床工作六十年，精研中醫(yī)典籍，臨床療效顯著。陳師臨證重視“調(diào)氣法”的運用，自稱“調(diào)氣派”[1]，以八綱、臟腑辨證為基礎，明辨內(nèi)外表里，開創(chuàng)“調(diào)氣”理論，體現(xiàn)了中醫(yī)辨治疑難病癥的優(yōu)勢所在。筆者有幸侍診，收獲良多，特總結(jié)陳師“調(diào)氣”理論如下，并列舉三則驗案加以說明，以饗同道。

1 “調(diào)氣理論”概述

經(jīng)云：“人以天地之氣生?！睔馐菢?gòu)成人體生命活動的基本物質(zhì)，氣的升降出入是生命運動的基本形式?！毒霸廊珪吩疲骸皻庥刹徽{(diào)之處，即病本之所在之處?！盵2]425“調(diào)氣”，意為“調(diào)不正之氣”，乃是通過調(diào)節(jié)氣的運動變化進一步影響人體的生長發(fā)育、臟腑機能、氣血津液的輸布離合。陳師主張的調(diào)氣理論涵蓋五臟六腑之氣的諸多方面，正如《難經(jīng)·第七十二難》云：“知其內(nèi)外表里，隨其陰陽而調(diào)之?！盵3]

1.1 重視中焦之氣，輕疏肝氣、健運脾氣、安和胃氣中焦者，轉(zhuǎn)輸水谷，為氣機升降之樞紐，氣血生化之本源?！毒霸廊珪吩唬骸捌⑽钢幸嘟杂形迮K之氣。”[2]212故調(diào)脾胃之氣，便為調(diào)五臟也。張錫純[4]有云“肝氣不升，先天之氣化不能由肝上達，胃氣不降，則后天之飲食不能由胃下輸”，肝、胃二者升降相協(xié)，共主先后天之氣機。中焦健運，非平不安。氣機斡旋，便可協(xié)同上下，通調(diào)內(nèi)外。

1.2 遵標本緩急，務虛求衡，執(zhí)中致和 病之初起，當伏其所主而先其所因，明辨病因病機，分清標本緩急，若邪氣倨盛，凝聚不散者，首當急則治標，驅(qū)邪外出；若病家素體虛羸日久者，不避大劑補氣養(yǎng)血、滋陰溫陽之法，迨至后期，不忘治病求本，疏滌五臟六腑之氣，重視前期用藥之偏弊及患者體質(zhì)的偏勝，寓有戰(zhàn)勝撫綏之義。

2 調(diào)氣法遣藥組方特色

2.1 調(diào)中焦之氣，循“疏、行、清、靈”四法

2.1.1 疏者，輕疏肝氣 肝氣之郁源于肝本，若見兩脅之氣或脹或痛者，宜用輕疏肝氣之法，如柴胡、佛手、郁金、香附、青皮之屬；兼寒者酌加高良姜、桂枝、吳茱萸等；兼熱，加牡丹皮、山梔子清熱涼血；兼痰者，可加半夏化痰燥濕。

2.1.2 行者，運中降氣 若中焦?jié)褡瑁瑵裆鷦t脾胃之氣敗，頭痛胸悶、舌苔潤膩而不渴。砂仁、蔻仁、姜半夏可溫運中氣，枳殼性緩，可寬中下氣，治氣在胸膈之間；煅瓦楞子咸平，平肝和胃；元胡主入太陰厥陰，行中焦?jié)褡瑁挚尚袣庋疁?；木香者行脾中之陽氣，乃啟脾之鑰。

2.1.3 清者，清中焦熱 若中焦有熱阻抑，則心膈煩躁，嘔吐吞酸，胃脘嘈雜。黃連苦燥而寒，清瀉中焦之火；青蒿苦辛微寒，善清而散，開中焦壅熱之結(jié)氣；蒲公英乃瀉胃火之藥，火氣退而胃氣自生；熱郁日久，則血分亦受其擾，丹參、紅藤入血分而行血中之熱結(jié)氣滯。

2.1.4 靈者，氣淡味清 脾胃不啟，則飲食不美，情志憂郁。芳香之品，可疏達升降，少少加入調(diào)氣方中，便可悅脾開郁、靈動養(yǎng)陰，如綠梅花、川樸花、佛手花、扁豆花、廣藿香等，令木郁可達，土得健運，氣血乃昌[1]。

2.2 辨氣之不正，活用“散、行、瀉、補”四法

2.2.1 邪氣在表，散即調(diào)氣 氣之不調(diào)，在外者，有六淫之氣之侵。若寒邪在表者，可用桂枝、麻黃、生姜等辛苦溫之品解表散寒；熱氣怫郁不得泄越時，可用金銀花、連翹、葛根、升麻等清散表熱。如有絡脈瘀滯，陳師尤其重視蟲類藥，如僵蠶、全蝎搜風通絡以驅(qū)邪外出。

2.2.2 邪氣在里，行即調(diào)氣 氣亦可由內(nèi)而生九氣之亂。陳師療情志之郁，多從“怒郁、憂郁、思郁”著手，因此調(diào)氣多從肝、脾論治，怒郁者，多為怒傷肝氣而脹滿或疼痛，宜越鞠丸；怒郁生痰者，宜溫膽湯；怒氣動火者，宜化肝煎。憂郁初起，胸膈痞悶，可予二陳湯或平胃散；日久而傷脾者，予歸脾湯。思郁者，為郁結(jié)滯而不開，陳師多選用二陳湯或沉香降氣散；婦人經(jīng)脈不調(diào)者，宜逍遙散。同時指導患者“移情易性”，令其精神內(nèi)守，恬淡安然。

2.2.3 實邪壅滯，瀉即調(diào)氣 陳師辨治內(nèi)在實邪，重視“濕熱、血瘀”。治濕熱阻滯中焦，苦溫聯(lián)合苦寒，如不換金正氣散加減；脾虛凸顯后，以益氣健脾之二陳平胃散、香砂六君子加減，后期予參苓白術(shù)散、香砂養(yǎng)胃丸善后。氣滯而血行緩慢，血漸蓄積則凝滯為瘀血，治法總以活血消瘀為主，并將血瘀分為寒熱兩端，“熱瘀”須用苦寒涼通之品，如加予澤蘭、牡丹皮、紅花等清熱散瘀；“寒瘀”當予溫通祛瘀之法，如桂枝、川芎等。

2.2.4 虛羸困憊，補即調(diào)氣 補氣者，陳師主以培補先后天脾腎之氣，亦重視精血之治，即陳士鐸[5]所謂“補氣寓于補精之中，補精寓于補血之內(nèi)”。補脾腎者，多予參芪、山藥、芡實、薏苡仁等健脾培中，熟地黃、枸杞子、菟絲子等培補腎氣，巴戟天、淫羊藿、補骨脂填補腎精、補腎固沖；氣血兩虛者，運用大劑黃芪（30g以上）、仙鶴草等補氣扶羸。

3 驗案舉例

筆者有幸跟隨陳師臨證，親聆教誨，獲益匪淺，茲遴選陳師運用“調(diào)氣法”論治月經(jīng)淋漓、經(jīng)行腹痛、黃疸三則驗案，示師立法選方之妙，以饗同道。

3.1 月經(jīng)淋漓，兩年不止案 李某，女，15歲，2015年11月5日初診。月經(jīng)淋漓不盡兩年，面色無華，經(jīng)血色淡質(zhì)薄，色鮮量少，無腹痛，更衣如常，舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。師曰：其無腹痛，為陽虛、氣虛之癥，氣不攝血，故淋漓不盡，予以“益氣溫陽攝血”之法。藥用生黃芪、仙鶴草各30g，當歸、巴戟天、補骨脂、熟地炭、炒白術(shù)、炒白芍、川芎、白茯苓各12g，生曬參10g，炮姜6g，肉桂6g，炙甘草6g，三七粉3g（另服）。 共7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年11月12日二診。該患者月經(jīng)量較前已明顯減少，經(jīng)血色淡，無腹痛，更衣如常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。料其血室不固日久，須塞流澄源并重，繼用原方加白芨10g、地榆炭15g止血。共7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年11月19日三診。該患者經(jīng)血已止，伴少量褐色血絲，更衣略干，無腹痛，舌淡紅，苔薄白。原方去白芨、補骨脂、巴戟天、炮姜，加白茅根15g、制香附12g。共7劑。其后繼續(xù)復診一月余，月事按時而至，七日而盡，未曾復發(fā)。

按：此案體現(xiàn)了陳師“虛羸困憊，補即調(diào)氣”的理論內(nèi)涵，以培補先后天脾腎之氣，重視充養(yǎng)精血，令氣血生化有源?！端貑枴り庩栯x合論》有云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味?！迸佣?，天癸至，太沖脈盛，月事以下。該患者年方十五，然因其先天腎陽不足，不能溫煦脾土而致脾陽不足。脾氣虧虛、命門火衰，精血生化乏竭，加之沖任不固，不能固攝經(jīng)血，以致經(jīng)血非時而至，淋漓不盡，綿延兩載有余。陳師用參芪類健脾培中、益氣升陽；巴戟天、補骨脂類味厚純補，入督脈而填腎精，補腎固沖；炮姜甘溫助陽，肉桂益火之源，補元陽之不足；三七粉、當歸、仙鶴草、川芎等理氣活血，止血不留瘀。熟地炭、地榆炭、白芨等攝血止血，共奏益氣溫陽攝血之功。三診時，其人更衣略干，慮其久服辛溫之品耗傷津液，故去之，加甘寒之白茅根涼血止血，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“補中益氣……除瘀血，血閉”；加香附疏理肝氣，調(diào)補沖任，令經(jīng)血按時而盡，為陳師用藥務虛求衡、執(zhí)中致和之義。

3.2 經(jīng)行腹痛，寒氣入中案 姚某，女，23歲，2015年11月9日初診。主訴為經(jīng)行腹痛較甚，得溫痛減，舌淡紫，苔薄，舌下絡脈瘀，脈弦。陳師細觀之，其右側(cè)鼻唇溝變淺，舌略偏左側(cè)，此為寒邪所侵，首襲面竅，邪郁于內(nèi)，化之不去，治以活血祛瘀、散寒祛風之法。藥用延胡索18g，桃仁、當歸、赤芍、生地、川芎、柴胡、炒枳殼、制香附、陳皮、烏藥、炒僵蠶各12g，紅花10g，炙甘草、制關(guān)白附子各6g，全蝎3g。共7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年11月14日二診。該患者腹痛癥緩，月經(jīng)已止，唯獨顏面鼻唇溝仍略淺，癥既已解大半，當證寒凝絡瘀非為虛言，效不更張，原方續(xù)用7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年11月21日三診。其人顏面已如常，訴常畏寒易感，經(jīng)期尤甚。去關(guān)白附子、炒僵蠶、全蝎，加黃芪18g、防風6g、炒白術(shù)12g益氣固表。其后以桃紅四物合柴胡疏肝散為主方加減，經(jīng)期腹痛未曾再發(fā)。

按：此案印證了陳師“邪氣在表，散即調(diào)氣”的理論內(nèi)涵。陳師對于辨證論治以及治序見解獨到，有業(yè)醫(yī)三言：其一為辨證，以八綱為總綱、臟腑辨證為基礎；其二為論治，虛則補之，實則瀉之，虛實夾雜則權(quán)衡之；其三為治序，急治其標，緩治其本[6]。本案其人雖以腹痛為主癥，然俗醫(yī)多從柔肝緩急止痛立法，陳師見微知著，伏其所主，觀其似有面癱之象，司外揣內(nèi)，斷其乃寒邪阻絡之故，當需驅(qū)邪外出為首要，正所謂“急則治標”也。絡瘀之癥，必得蟲類靈動走竄，故用白附子散寒，僵蠶、全蝎搜風通絡，以驅(qū)邪外出。腹痛之癥乃瘀結(jié)在里，不通則痛，其瘀可辨寒熱，“熱瘀”須用苦寒涼通化之，“寒瘀”當以溫通祛瘀之法。本案主因為寒凝血脈，氣血不通，以致腹痛較甚，得溫痛減，故以桃紅四物活血祛瘀，柴胡疏肝散調(diào)暢氣機，烏藥、延胡索行氣止痛。三診時，其人外邪雖清，但念其表虛之本，故以玉屏風散益氣固表，守護藩籬，防邪復入，此為善后之法。

3.3 黃疸病，面色如金案 胡某，女，66歲，2015年8月30日初診。因“胰腺及膽囊切除術(shù)后，肝內(nèi)外膽管擴張伴局部炎癥”就診，其人顏面金黃，神情郁郁，乏力較甚，上腹部疼痛明顯，舌苔黃厚膩，脈弦細。上腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：膽囊切除，肝外膽管輕度擴張伴炎癥，右肝局部提示炎癥。血總膽汁酸178.49μmol·L-1，膽堿酯酶161.9U·L-1，甘油三酯1.97mmol·L-1。辨屬黃疸病，陽黃癥，治予以清熱利膽、疏利氣機。藥用茵陳、蒲公英、廣金錢草、荷包草、虎杖各15g，柴胡、黃芩、郁金、海金沙、制軍（后下）、炒雞內(nèi)金、檳榔、制香附、炒枳實、姜厚樸、姜半夏、焦六神曲各12g，薄荷6g（后下）。 共7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年9月6日二診。該患者腹痛仍有，面部黃染稍退，舌苔黃膩，前方去薄荷，加蒼術(shù)燥濕健脾，佛手理氣和胃，延胡索行氣止痛。共7劑，日1劑，分兩次溫服。

2015年9月13日三診?；颊呔窈棉D(zhuǎn)，面部黃染稍退，口苦，舌苔白膩，前方去檳榔，加連錢草清熱利濕，廣藿香芳香祛濕。共7劑，日1劑，分兩次溫服。按此方用至十診，期間患者出現(xiàn)胃脘不適，加左金丸。10月4日六診時，黃疸退，舌苔黃膩轉(zhuǎn)為黃糙。12月6日十診時，其人顏面黃疸退盡，面色略白，神采奕奕，舌苔略黃，體內(nèi)濕邪已清。

按：本案體現(xiàn)了陳師“邪氣在里，行即調(diào)氣”“實邪壅滯，瀉即調(diào)氣”的理論內(nèi)涵?！端貑枴れ`蘭秘典》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉?！蹦懢恿?，又隸屬于奇恒之腑，附著于肝之短葉間，與肝相表里，具儲藏排泄膽汁、主決斷、調(diào)節(jié)臟腑氣機、主升清降濁、疏利中土之作用。其人因病切除膽囊，以致膽汁疏泄失常，樞機不利，濕熱內(nèi)蘊，蒸郁發(fā)為黃疸；濕熱內(nèi)蘊，阻礙氣機，以致上腹部疼痛較甚，故治以清熱利膽、疏利氣機為要，方以柴胡疏肝散合五金散為主。五金散含廣金錢草、海金沙、荷包草、郁金、雞內(nèi)金五味，為陳師治療肝膽疾病常用主方。陳師在長期的臨證實踐中，重視人體氣機升降出入，臨證診疾、遣藥組方時尤其重視對氣機的調(diào)理，治療肝膽疾病提出以疏肝、瀉肝、平肝、養(yǎng)肝為一體的“治肝擬童”理論[7]。柴胡疏肝散為陳師常用的疏肝調(diào)氣代表方，方中柴胡疏肝解郁，香附理氣疏肝止痛，體現(xiàn)了調(diào)中四法之“疏法”，令肝郁得疏。枳實理氣行滯，脾運胃納，氣機調(diào)順，乃“行法”運中降氣的體現(xiàn)。再以黃芩、制軍、虎杖、茵陳等“清法”清中焦熱，加強清利濕熱之功；加氣淡味清之薄荷少許，芳香化濕，疏肝郁、散肝熱，體現(xiàn)了調(diào)氣“清靈之法”。二診時，其黃疸稍退，肝經(jīng)濕熱略得清解，然腹痛仍有，故去薄荷，加延胡索行氣止痛，佛手和胃，蒼術(shù)燥濕。三診時，患者出現(xiàn)口苦，乃水濕漸清，熱癥凸顯，然不得動輒以苦寒耗傷胃氣，當以清化之法，故加連錢草、廣藿香清利濕熱、芳香化濕。在運用苦寒之品時，尤其要注意顧護胃氣，后續(xù)診療中，陳師尤重患者是否有納谷不馨之證，守方出入，酌加養(yǎng)胃之品，乃“急則清熱利濕，緩則健脾固本”之道。

4 結(jié)語

陳意教授業(yè)醫(yī)六十載，深耕臨床，精勤不倦，臨證首重病因病機，立足于八綱、臟腑審辨虛實。陳師臨證重視調(diào)氣，氣若不正則百病由生，尤其強調(diào)中焦之氣的輸布，從肝膽脾胃入手，以輕疏肝氣、健運脾氣、安和胃氣為治療大法；以重視標本緩急、務虛求衡、執(zhí)中致和為治療原則，常獲捷效；用藥遵循“疏、行、清、靈”四法。深入理解“調(diào)氣”之奧旨，以“表里觀、虛實觀”為指導，辨邪之所在循“散、行、瀉、補”四法，若邪氣在表者，不得泄越者，應疏散以調(diào)之，并尤為重視以蟲類藥搜風通絡；邪氣在里者，多從“怒郁、憂郁、思郁”角度疏肝理脾，斡旋中焦。此外，根據(jù)病之虛實，實則尤重清利濕熱或活血化瘀，虛則培補脾腎精氣、涵養(yǎng)營血。遣方用藥，圓機活法，醫(yī)道蒼勁，本文所述之法乃陳師實踐調(diào)氣理論之管窺，茍吾輩思之循之，驗于臨證，庶幾令沉疴漸起，方得漸臻上醫(yī)之境界。