汪 濤，邵文靜，郎 倩，王 皓

(重慶華美整形美容醫(yī)院麻醉科，重慶，400015)

1 案例資料

患者，女，22歲，44kg。術(shù)前診斷為塌鼻(中度)，鼻骨寬(輕度)，鼻頭肥大，鼻翼寬，鼻尖下垂，駝峰鼻(輕度)。擬在氣管插管全麻下行假體隆鼻，寬鼻縮窄，鼻頭縮小，鼻翼縮窄，駝峰磨骨，鼻尖上抬，取鼻中隔軟骨、右耳軟骨和篩骨垂直板手術(shù)?；颊咦允鰺o高血壓，心臟病，糖尿病病史，無甲亢，青光眼，哮喘病史，無遺傳性家族病，無藥物及食物過敏史，無長(zhǎng)期口服藥物史。既往曾在局麻下行眼部手術(shù)及普通人流術(shù)，無意外及并發(fā)癥。個(gè)人史無特殊，平日活動(dòng)耐量正常，近一周無噴嚏，流涕，咳嗽，咳痰等感冒癥狀。術(shù)前輔助檢查未見異常，插管前預(yù)測(cè)無困難，麻醉前評(píng)估：心功能1級(jí)，ASA1級(jí)。

2 麻醉過程

入手術(shù)室后接監(jiān)測(cè)儀顯示血壓96/57mmHg，心率68次/分,呼吸頻率18次/分，血氧飽和度98%。麻醉前靜脈給予胃復(fù)安10mg，地塞米松10mg，肌松注射長(zhǎng)托寧0.5mg。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖3mg.舒芬太尼20ug.維庫(kù)溴銨6mg，依托咪酯18mg。5min后順利插管，聽診雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，呼末二氧化碳35mmHg，使用丙泊酚300mg/h，瑞芬太尼500ug/h，右美托咪啶32ug/h維持麻醉。手術(shù)開始后，術(shù)者于手術(shù)區(qū)域行1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及腎上腺素0.8mg浸潤(rùn)注射。浸潤(rùn)完畢后，心率增快到163次/min，血壓升高至170/130mmHg，氣道壓升高至22mmHg，立即靜脈給予艾司洛爾30mg。血壓心率逐漸下降，30min后心率血壓正常，35min之后血壓降至63/44 mmHg，心率89次/min，給予靜脈滴注萬汶500ml加快擴(kuò)容，并減淺麻醉深度，靜脈給予多巴胺6mg，血壓無明顯回升。低血壓持續(xù)時(shí)間約80min，考慮過敏性休克可能，立即停用丙泊酚，靜脈給予米樂松80mg，非那根25mg，氨茶堿0.125g，葡萄糖酸鈣1g，靜脈泵注腎上腺素0.13ug/kg/min。5min后血壓維持在93/46mmHg，心率113次/分。10min后聽診，發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗糙，氣道壓增高至25mmHg。此時(shí)液體出入量為入量近2000ml,尿量1700ml。行左橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，血壓109/71mmHg，心率112次/分，繼續(xù)腎上腺素靜脈泵注維持循環(huán)穩(wěn)定。此時(shí)氣道壓顯示26mmHg，吸入純氧下動(dòng)脈血?dú)釶H :7.193，PCO2:57.3mmHg，HCO3-:22.1mmol/L，PO2:178mmHg，BE：-6，Hb:11.2g/dl。1小時(shí)后手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間共持續(xù)約4小時(shí)，此時(shí)停止靜脈麻醉藥，行氣道內(nèi)吸引，吸引出大量淡黃色分泌物，聽診雙上肺呼氣末相大量干鳴音，左下肺少許濕羅音，靜脈給予速尿10mg。手術(shù)結(jié)束45min后，呼吸循環(huán)無好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，需要加大腎上腺素用量至0.2ug/kg/min才能維持循環(huán)，肺部干濕啰音無改善，此時(shí)出入量輸入4000ml,尿量2600ml?？紤]心功能不全可能性大，原因不排除腎上腺素入血因素，決定轉(zhuǎn)變搶救策略，積極處理心功能不全，給予大量利尿(速尿共30mg)，西地蘭0.2mg，保持半臥體位，換用升壓藥物為去甲腎上腺素。手術(shù)結(jié)束90min后，患者循環(huán)狀況好轉(zhuǎn)，逐漸減少并停用去甲腎上腺素，肺部干濕啰音減少，查動(dòng)脈血?dú)?，PCO2：36.5 mmHg，PO2:245mmHg。手術(shù)結(jié)束190min后，患者循環(huán)穩(wěn)定，雙肺呼吸音清晰，拔出氣管導(dǎo)管，拔管前吸痰患者嗆咳出大量暗紅色分泌物。拔管后一小時(shí)患者送回病房，共輸入5000ml,尿量6100ml。術(shù)后隨訪生命體征平穩(wěn)，術(shù)后4天出院。

3 討論

局部浸潤(rùn)安全劑量的腎上腺素即可導(dǎo)致嚴(yán)重高血壓，心律失常，肺水腫，甚至心臟驟停。本文患者表現(xiàn)血壓、心率急劇升高，并伴有疑似肺水腫及心功能不全的癥狀。導(dǎo)致本次事件發(fā)生的原因可能包括：腎上腺素濃度過大，不恰當(dāng)?shù)淖⑸浞绞綄?dǎo)致大量入血，患者對(duì)腎上腺素的具有較高敏感性等。

我們確認(rèn)術(shù)中在1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml中加入腎上腺素0.8mg，腎上腺素濃度為1：5000萬，超過《外科學(xué)》規(guī)定的局麻藥中使用腎上腺素的限量1：200000。手術(shù)者不恰當(dāng)?shù)淖⑸淠I上腺素也可能導(dǎo)致大量腎上腺素入血，手術(shù)者在注射過程中未常規(guī)回抽檢查是否入血，且鼻部區(qū)域血供豐富，不排除腎上腺素直接注射入血的可能。

關(guān)于局部使用腎上腺素的劑量與安全性報(bào)道的文獻(xiàn)顯示，Dakshika[4]報(bào)道稱在內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中局部注射1:1000至1:2000的腎上腺素與血管內(nèi)注射:100,000腎上腺素對(duì)心血管系統(tǒng)均沒有明顯影響，都不會(huì)引起急劇的心血管參數(shù)改變。而Kinsella[5]也報(bào)道稱在腭裂修補(bǔ)術(shù)中 局部浸潤(rùn)高劑量腎上腺素（10μg/kg）時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均沒有明顯影響。然而，與我們的病例類似的事件，以安全劑量腎上腺素浸潤(rùn)發(fā)生的嚴(yán)重心血管事件也在其他資料中有所報(bào)道[1,6-7]，Magui?a[1]報(bào)道在燒傷整形手術(shù)中，400例病人中以乳酸林格氏液稀釋的1:500000腎上腺素溶液局部浸潤(rùn)，其中發(fā)生1例局部浸潤(rùn)后發(fā)生急性肺水腫事件。與之類似，Bae[6]報(bào)道1例年輕顳骨線性骨折患者在耳后顳部浸潤(rùn)注射4ml2%利多卡因混合1:200000腎上腺素溶液后立即發(fā)生的血壓和心率急驟升高后引發(fā)的室性心律失常。同時(shí)，Belkin[8]在他的報(bào)道中，也呈現(xiàn)了兩例關(guān)節(jié)鏡沖洗液中少量腎上腺素引起的肺水腫病例。

對(duì)于腎上腺素高敏感性，Wanamaker[9]報(bào)道了兩例腎上腺素引起的嚴(yán)重心血管事件，患者在皮下浸潤(rùn)注射安全劑量的1%利多卡因混合1:100000腎上腺素后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，室性心律失常和肺水腫。與之類似，Woldorf[10]報(bào)道了局部浸潤(rùn)注射5ml 1%利多卡因混合1:200000腎上腺素溶液后發(fā)生嚴(yán)重左心心功能不全和肺水腫，患者出現(xiàn)收縮壓低于30 mmHg的極低血壓。在本次事件中，患者在浸潤(rùn)注射1%羅哌卡因10ml混合2%利多卡因10ml以及腎上腺素0.8mg（濃度1：25000）后，出現(xiàn)急劇升高的血壓和心率，后出現(xiàn)疑似肺水腫和心功能不全的表現(xiàn)，并根據(jù)術(shù)后更改搶救方案治療心衰后患者情況得以好轉(zhuǎn)，證實(shí)了患者心功能不全的診斷。但考慮到腎上腺素最大安全劑量可由于內(nèi)源性血管收縮因素和利多卡因的聯(lián)合應(yīng)用而增加[11]。但我們術(shù)中使用的腎上腺素量仍不足以引起嚴(yán)重心血管反應(yīng)，即使全部注射于血管之中[4]。故可能患者有腎上腺素高敏感性的可能。

局麻藥中加入腎上腺素是局部麻醉中經(jīng)典的操作，有報(bào)道稱利多卡因混合腎上腺素局部浸潤(rùn)相較于單純腎上腺素局部浸潤(rùn)可明顯改善圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，同時(shí)還可減輕術(shù)后疼痛[12]。而吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥對(duì)局部浸潤(rùn)腎上腺素對(duì)心血管的影響報(bào)道較少。吸入麻醉藥可能影響小劑量腎上腺素所引發(fā)的心律失常的可能性，但是這很難產(chǎn)生嚴(yán)重的心血管事件，因?yàn)橛袌?bào)道稱七氟醚會(huì)降低心律失常的可能性，即使七氟醚具有心臟負(fù)性作用[13]。

腎上腺素引起的心功能不全及急性肺水腫，臨床表現(xiàn)在插管病人通氣阻力增大，氣道壓增加，大量泡沫血色呼吸道分泌物，肺上可問及濕啰音。而矛盾得是，肺水腫是由于急性心功能不全引起的，我們需要用兒茶酚胺類藥物以維持循環(huán)。

為了避免腎上腺素引起的嚴(yán)重心血管事件，我們應(yīng)仔細(xì)詢問病人及其家屬關(guān)于心血管疾病，內(nèi)分泌疾病的病史，術(shù)中做好通氣，血壓，心率，心律的監(jiān)測(cè)。治療腎上腺素導(dǎo)致的嚴(yán)重心血管事件類似于治療嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)患者。對(duì)于治療術(shù)中嚴(yán)重高血壓可用α受體阻滯劑例如酚妥拉明，β受體阻滯劑可用于治療心動(dòng)過速和改善心功能，如艾司洛爾具有較短半衰期，可降低高血壓和冠脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于心功能不全的患者，利尿劑如呋塞米，ACEI類藥物應(yīng)加以應(yīng)用。同時(shí)我們應(yīng)該注意保證通氣和氧供。另一方面，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的應(yīng)該是預(yù)防并發(fā)癥，完善術(shù)前患者病史與檢查，確保術(shù)中腎上腺素的正確使用。最后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)圍術(shù)期患者情況及時(shí)正確溝通，一同保證患者圍術(shù)期安全。