韓 果，譚 琦

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

指導(dǎo) 謝海波

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變和人口老齡化，心衰患病人數(shù)逐年增加［1］。據(jù)報(bào)道，2012～2015年我國(guó)年齡大于35 歲人群的心力衰竭的患病率約為1.3%，較2000年增加了44.0%［2］。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下［3］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、增加家庭負(fù)擔(dān)，目前仍是困擾現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病之一。謝海波教授從事中醫(yī)藥防治心血管疾病數(shù)十余年，在心衰治療上具有獨(dú)到的見(jiàn)解，善用經(jīng)方化裁，臨證施治講求醫(yī)患配合，臨床療效甚佳。現(xiàn)將謝海波教授治療心衰的經(jīng)驗(yàn)分享如下，以供同道參考。

1 病因病機(jī)

“心衰”之名最早見(jiàn)于西晉王叔和所著的《脈經(jīng)·脾胃病》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈浮而沉”，后亦見(jiàn)于唐代孫思邈之《備急千金要方·脾臟方》。1997年10月由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”中指出“心衰”是以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類(lèi)疾病，肯定了“心衰”的病名，明確了“心衰”一詞與慢性充血性心力衰竭的相關(guān)性。當(dāng)代任繼學(xué)、王永炎、沈紹功等名醫(yī)大家將慢性充血性心力衰竭稱(chēng)為“心衰病”，從而使慢性心力衰竭的中醫(yī)病名、診斷規(guī)范化。

謝海波教授認(rèn)為慢性心力衰竭的中醫(yī)病因多為年老體衰，或久病體虛，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛即心氣（陽(yáng)）虛，標(biāo)實(shí)即表現(xiàn)為痰飲、瘀血之征。謝海波教授將陽(yáng)虛水泛、脾氣虧虛、瘀血內(nèi)停定義為慢性心衰的三大病機(jī)，與《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》所概括的“氣虛血瘀，常兼痰飲”一致［4］。

1.1 陽(yáng)虛水泛《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》述：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之?！敝x海波教授認(rèn)為，心屬火，主溫通，為陽(yáng)中之陽(yáng)臟，而孤陰不生、獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，腎屬水，上與心火相交，乃陰平陽(yáng)秘。正如明代張景岳在《景岳全書(shū)》中道：“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者未有不陰乎精。”當(dāng)其人久病耗傷元?dú)?，氣虛及?yáng)，心陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)平衡被打破，心火不足以向下溫煦腎水，水飲向上向外泛濫，則可見(jiàn)心下逆滿(mǎn)沖胸、肢體浮腫、氣促氣喘等水飲凌心證；又因陰陽(yáng)之此消彼長(zhǎng)，陽(yáng)虛則寒氣內(nèi)生，氣血津液遇寒則易運(yùn)行遲滯，留停化瘀，因此臨床可見(jiàn)胸中偶有刺痛、夜間為甚，舌質(zhì)紫黯、有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)迂曲虬結(jié)等。

1.2 脾氣虧虛脾為太陰濕土，脾氣虧虛而運(yùn)化失職，諸痰皆由此生，卻因運(yùn)化不能而積聚于此，正如《醫(yī)宗必讀·痰飲》所言“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害，故先哲云‘脾為生痰之源’……脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼楹筇熘?，若脾氣虧虛，運(yùn)化疲乏，則后天生化不及，可見(jiàn)納差納呆、疲倦乏力等；又因脾為三焦之中焦，是全身氣機(jī)之樞紐，同肺共調(diào)水道，與腎同化根本、蒸騰水氣，脾臟氣虛甚，可影響與其他臟腑的協(xié)同功能，故臨床可見(jiàn)呼吸困難、氣促氣短、小便不利、便溏、泄瀉等。因此，謝海波教授認(rèn)為痰飲、濕邪內(nèi)生易礙脾之運(yùn)化功能；反之脾氣虧虛所致脾之功能氣機(jī)失常，亦能使飲留脾胃，二者互為因果，往復(fù)循環(huán)日久，后患無(wú)窮。

1.3 瘀血內(nèi)停心主血脈，一為生血，一為行血，行血者即是推動(dòng)血液行于脈中，是故心與行血密切相關(guān)，心病則血停，血停則心病。如《素問(wèn)·痹論》曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，因慢性心衰患者心脈阻滯，痰瘀陰邪結(jié)于胸中，故心衰諸證常夜間發(fā)作，或見(jiàn)胸中刺痛，或見(jiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，舌紫黯，或邊有瘀斑，舌下脈絡(luò)多迂曲虬結(jié)，脈澀等。謝海波教授認(rèn)為，痰飲和瘀血相互轉(zhuǎn)化，互為病因，如《金匱要略·水氣篇》載“血不利則為水”，《醫(yī)述·卷六·雜證匯參》論“津凝血敗，皆化為痰”，是謂心病則其津液代謝、運(yùn)行失調(diào)，聚濕成痰，久可化瘀，瘀血阻絡(luò)，最終導(dǎo)致心脈不通。

2 治則治法

謝海波教授認(rèn)為，慢性心力衰竭以心肺陽(yáng)虛、脾氣虧虛為本，以水飲內(nèi)泛、瘀血內(nèi)停為標(biāo)，與全國(guó)名老中醫(yī)蒙定水教授的“心肺氣（陽(yáng)）虛，功能失調(diào)，導(dǎo)致瘀血、水飲內(nèi)生，虛實(shí)夾雜”［5］理論大致相符。治療當(dāng)需標(biāo)本兼治，以健脾益氣治其本，活血化飲治其標(biāo)，溫陽(yáng)化飲標(biāo)本兼顧，以求疏補(bǔ)相宜，血行通暢，氣隨血達(dá)，痰瘀同治之意。

2.1 溫陽(yáng)化飲《金匱要略心典·痰飲咳嗽病脈證治第十二》曰：“痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿(mǎn)，以陰冒陽(yáng)則眩……蓋痰飲為結(jié)邪，溫則易散，內(nèi)屬脾胃，溫則能運(yùn)耳?！甭孕乃セ颊呔貌‘a(chǎn)生的積痰阻礙心肺的溫布、搏動(dòng)功能，邪結(jié)于胸，治當(dāng)以溫藥軟化實(shí)邪，佐以助脾運(yùn)化痰飲之治痰溫藥，猶如釜底加薪，痰飲更易化除。再者，如《金匱玉函經(jīng)二注·痰飲咳嗽病脈證治第十二》曰“況水行從乎氣，溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)腠理，通水道也”，溫陽(yáng)之藥可助脾腎陽(yáng)氣發(fā)腠理、調(diào)水道，陽(yáng)氣宣發(fā)，津液敷布。因此，謝海波教授常用茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、制附片等藥，取此類(lèi)藥多歸心、肺、脾經(jīng)，通陽(yáng)化氣、溫化痰飲、心脾同治之意。

2.2 健脾益氣久病脾氣虧虛則生化氣血無(wú)源，推攝無(wú)力，津液循行遲滯，五臟六腑之濡養(yǎng)皆受制于此，同時(shí)脾虛易濕盛，濕性重濁、粘滯，使人如裹如蒙，疾病遷延難愈，故而治以補(bǔ)土治水?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗罚骸敖蛞号c氣入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。”據(jù)清代石壽棠《醫(yī)原》所言“脾有一分之陽(yáng)，能消一分之水谷；脾有十分之陽(yáng)，能消十分之水谷”，與《四圣心源》“脾升而善磨”之論，脾的運(yùn)化主要依賴(lài)脾氣升清與脾陽(yáng)溫煦的作用，故謝海波教授慣以黨參、茯苓、白術(shù)、木香、砂仁、陳皮、法半夏諸藥健脾燥濕，助中州脾胃豁痰降逆之氣機(jī)復(fù)立，體現(xiàn)了治生痰之源以治本之意；此外，炙甘草長(zhǎng)于補(bǔ)脾和胃、益氣復(fù)脈，又兼調(diào)和諸藥之效，故謝師多用之。

2.3 活血化瘀《景岳全書(shū)·血證》載：“血……蓋其源源而來(lái)，生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉一身，無(wú)所不及。”中醫(yī)認(rèn)為血液的生理功能與五臟皆有密切關(guān)系，久病耗傷人體正氣，氣虛血停；脾虛濕滯，中焦氣機(jī)不暢，津停血瘀，瘀既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，治瘀亦旨在治五臟諸病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“血實(shí)宜決之。”決，行流也。指對(duì)氣血壅實(shí)之證，宜排除阻塞，疏通水道。氣虛絡(luò)瘀，瘀血難祛，阻遏胸中則心中刺痛，夜間發(fā)作；現(xiàn)于舌脈，則可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、脈澀不利。虛則以補(bǔ)治瘀，滯則行氣化瘀，謝海波教授善少佐牛膝、延胡索、姜黃、雞血藤等活血藥，既治心脈之血瘀，又兼顧他證，加快病情康復(fù)。

3 經(jīng)驗(yàn)效方

謝海波教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)慢性心力衰竭病本在心肺陽(yáng)虛、脾氣虧虛，標(biāo)在水飲內(nèi)泛、瘀血內(nèi)停，治療當(dāng)以溫陽(yáng)化飲、健脾益氣、活血化瘀立法，方用苓桂術(shù)甘湯合香砂六君子湯化裁，少佐活血化瘀之品?；A(chǔ)方為：茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草、木香、砂仁、法半夏、陳皮、黨參、瓜蔞皮、葛根、丹參、干姜。本方以茯苓為君，性味甘淡，健脾利水，滲濕化飲，既除已聚之痰，又平飲邪之上逆。桂枝辛甘為臣，通陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆。茯苓、桂枝二藥相合，溫陽(yáng)化氣，利水平?jīng)_之功效相輔相成。佐藥白術(shù)甘苦性溫，茯苓、白術(shù)相須為用，健脾燥濕之功效更甚，取治生痰之源意；與桂枝合用，可加強(qiáng)溫陽(yáng)健脾之效。炙甘草其用有三：一可助桂枝以辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)中陽(yáng)之力更強(qiáng)；二合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水；三則調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草四味藥功在益氣健脾，配合木香、砂仁、陳皮、法半夏理氣化痰，其配伍健中有消，行中有補(bǔ)，功能疏補(bǔ)化痰。加用葛根升陽(yáng)助化，瓜蔞皮清化痰飲、利氣寬胸，旨在加強(qiáng)通化痰飲之功效，使化飲不傷正、溫陽(yáng)不傷陰。丹參味苦微寒，歸心肝二經(jīng)，既可活血通絡(luò)，又清心除煩，對(duì)瘀血阻絡(luò)致夜寐難安者效佳。干姜味辛性熱，溫肺化飲，與丹參、白術(shù)、炙甘草配，內(nèi)含理中丸之溫中祛寒、補(bǔ)氣健脾之功效。

臨證根據(jù)患者病情不同、輕重偏側(cè)，辨證加減化裁，若有腰膝脘腹冷痛、虛寒吐瀉等證者，可加制附片、肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、引火歸元、散寒止痛；夾有胸痛者加延胡索、姜黃活血破血、行氣止痛；對(duì)有行經(jīng)不調(diào)、氣虛血瘀者則加雞血藤活血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)。

4 醫(yī)案舉隅

患者，男，78 歲，初診日期：2020年12月5 日。主訴：胸悶痛、氣促1年，加重伴雙下肢水腫7天?；颊撸?年前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶痛、氣促，至外院就診，完善相關(guān)檢查后診斷“心力衰竭”，后規(guī)律于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，定期復(fù)查，情況尚可。7 天前患者癥狀再發(fā)加重且伴雙下肢水腫、乏力，肢端不溫。刻下癥見(jiàn)：胸悶痛、氣促，動(dòng)則喘甚，夜間可平臥，自訴近年來(lái)四肢溫度偏低，平素畏寒，納食差，口淡無(wú)味，常有腹脹不適，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時(shí)間約3～4 h，小便清長(zhǎng)，大便正常。查體：BP 154/70 mmHg，心率66次/分鐘，口唇爪甲輕度紫紺，肝頸靜脈回流征（-），心律齊，心界擴(kuò)大，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肺可聞中等濕啰音，腸鳴音稍弱，雙下肢中度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲紫黯甚，脈沉稍澀。余查體未見(jiàn)異常?；颊呒韧小案哐獕翰?級(jí)”病史10 余年，最高血壓不詳，未規(guī)律服用降壓藥物，未監(jiān)測(cè)血壓。輔助檢查：心臟彩超示：①全心增大，左心明顯，左室射血分?jǐn)?shù)52%；②二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流；③主動(dòng)脈瓣退行性變并重度返流；④升主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，主動(dòng)脈硬化；⑤左心功能測(cè)值減退（2020年3月28日）。心電圖示：①竇性心律；②ST-T改變（2020年12月5日）。西醫(yī)診斷：①慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)；②高血壓病2 級(jí)（極高危組）。中醫(yī)診斷: 心衰病—陽(yáng)虛水泛證。治法：溫陽(yáng)化飲。處方：苓桂術(shù)甘湯合香砂六君子湯加減。藥物組成：茯苓10 g，桂枝12 g，白術(shù)15 g，黨參10 g，葛根10 g，木香6 g，砂仁10 g，陳皮15 g，法半夏10 g，瓜蔞皮15 g，制附片3 g，炙甘草12 g。共14劑，每天1劑，以水300 ml 煎至100 ml，大火煮開(kāi)后轉(zhuǎn)中小火再煎1 h，分早晚兩次飯后溫服，并囑患者按時(shí)服用降壓藥。

2020年12月19 日二診：患者胸悶痛、氣促明顯緩解，乏力、畏寒肢涼、納差等癥較前稍好轉(zhuǎn)，訴偶有胃脹、大便不成形。查體：生命體征平穩(wěn)，口唇爪甲無(wú)明顯紫紺，雙下肢輕度凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，齒痕較前減輕，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。上方予調(diào)整部分藥物及劑量：白術(shù)改土炒白術(shù)，茯苓增至20 g，加山楂10 g、澤蘭10 g，余藥物不變，煎服法同前，再予7劑。

2020年12月26日三診：患者訴無(wú)胸悶痛、氣促，無(wú)下肢乏力、畏寒肢冷等癥，納食好轉(zhuǎn)、二便尚調(diào)，夜寐較差，夢(mèng)多易醒，醒后難入眠。查體：生命體征平穩(wěn)。舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈稍沉。二診方基礎(chǔ)去附片、澤蘭，加酸棗仁20 g、丹參10 g，茯苓易為茯神，煎藥時(shí)間可減少至半小時(shí)，共10 劑。后患者無(wú)再發(fā)胸悶痛、氣促，下肢水腫消退，睡眠情況較前改善，舌下脈絡(luò)迂曲稍減退。隨訪(fǎng)半年，上癥無(wú)再發(fā)。

按：苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》，為溫化寒濕之祛濕劑，有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功效。在本病案中，患者首診心衰表現(xiàn)典型，且伴有陽(yáng)虛寒像，故予苓桂術(shù)甘湯為主方，溫陽(yáng)化氣、通利小便；又恰因患者脾胃癥狀明顯，尋求緩解納差之法，結(jié)合患者舌脈予合香砂六君子湯化痰治水，脾主運(yùn)化，故予白術(shù)補(bǔ)土制水，補(bǔ)脾氣而補(bǔ)益心肺之氣；舌下脈絡(luò)迂曲為血瘀之征，加上患者胸悶痛、手足不溫、夜寐不安，予制附片溫腎助陽(yáng)、祛寒止痛，以桂枝、葛根升通陽(yáng)氣、助化寒飲，瓜蔞皮清化痰飲、利氣寬胸。諸藥配伍，使心肺陽(yáng)虛之本得復(fù)，瘀血水飲之標(biāo)得除，標(biāo)本兼治。二診癥狀緩解，但有脾胃癥狀，易白術(shù)為土炒白術(shù)以補(bǔ)脾止瀉，山楂行氣化濁，澤蘭活血祛瘀、利水消腫，增茯苓量以加強(qiáng)健脾利濕之效。三診納差、水腫、肢端冷等癥狀已明顯改善，結(jié)合舌脈提示脾胃功能恢復(fù)可，寒象去，故去澤蘭、附片，而夜寐較差，予加酸棗仁及丹參、茯苓易茯神，以養(yǎng)心安神、清心除煩。

5 小 結(jié)

謝教授認(rèn)為心肺陽(yáng)虛和脾氣虧虛貫穿于心衰的始終，是慢性心衰發(fā)病的根本，在此基礎(chǔ)上衍生的水飲內(nèi)泛和瘀血內(nèi)停是慢性心衰發(fā)病的標(biāo)象，因此謝教授主張從陽(yáng)虛水泛、脾氣虧虛、瘀血內(nèi)停辨治慢性心衰，標(biāo)本兼顧，以溫陽(yáng)化飲、健脾益氣、活血化瘀立法，常用苓桂術(shù)甘湯合香砂六君子湯加減，并少佐活血化瘀之品，使邪去正存，心有所主，氣血通暢，則疾病瘥矣。