葉琪毅，張文廣，唐亞飛，李傳文，郭浩

（惠州市第六人民醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 惠州 516211）

隨著交通工具的迅速發(fā)展，高能量傷害造成的骨折越來越多。臨床上小腿粉碎性、開放性骨折也十分常見。伴隨軟組織嚴重損傷的脛腓骨開放性粉碎性骨折，臨床治療手段不多，治療棘手，是臨床上的一大難題。脛骨若存在大于6 cm及以上的骨缺損時，傳統(tǒng)治療手段變得非常困難[1-3]。近年來，Ilizarov骨搬運技術(shù)在脛骨大段骨缺損伴軟組織缺損的治療上發(fā)揮著越來越重要的作用[4-5]。而應用皮瓣、植皮等修復創(chuàng)面后聯(lián)合Ilizarov骨搬運技術(shù)，相較于單純采用Ilizarov骨搬運技術(shù)治療脛骨大段骨合并軟組織缺損具有明顯優(yōu)勢，更利于骨折愈合和創(chuàng)面修復，骨感染等并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后患肢功能恢復更好。根據(jù)不同創(chuàng)面合理選擇治療方法，能取得更好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2019年1月在我院骨科治療的各種原因引起的脛骨大段骨合并軟組織缺損患者共32例，通過隨機分組的方式分成兩組，每組16例。A組：男9例，女7例；年齡21～57歲，平均（36.4±3.76）歲；骨缺損部位：脛骨近中段3例，脛骨中段9例，脛骨遠中段4例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型7例，ⅢC型3例；軟組織損傷面積為 14～48 cm2，平均（20.5±4.68）cm2；骨缺損長度為6.2～12.3 cm，平均8.4 cm；采取Ilizarov骨搬運技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復治療。B組：男10例，女6例；年齡 20～55 歲，平均（34.6±4.25）歲；骨缺損部位：脛骨近中段2例，脛骨中段8例，脛骨遠中段6例；Gustilo骨折分型：ⅢA型6例，ⅢB型8例，ⅢC型2例；軟組織損傷面積為12～47 cm2,平均（18.4±4.36）cm2；骨缺損長度為 6.4～11.8 cm，平均7.9 cm；采取Ilizarov骨搬運技術(shù)治療。

納入標準：⑴脛骨骨缺損長度＞6 cm；⑵病歷資料齊全，隨訪時間＞1年；⑶年齡18～60歲；⑷所有患者在入組前均簽署知情同意書；⑸患者依從性好。

排除標準：⑴病歷資料不全，隨訪時間＜1年；⑵近期有患肢手術(shù)、外傷史；⑶合并有嚴重的基礎(chǔ)性疾病不能耐受多次手術(shù)；⑷患者依從性差。

1.2 治療方法

A組：采取Ilizarov骨搬運技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復治療。⑴行清創(chuàng)術(shù)：按照“擴大清創(chuàng)原則”，徹底清除創(chuàng)面壞死失活組織、增生肉芽組織及失活游離骨組織，含有內(nèi)固定物者須將其全部取出，采用微創(chuàng)截骨器修整骨折殘端，反復多次用大量碘伏原液、生理鹽水及雙氧水沖洗清創(chuàng)后的創(chuàng)面，注意保持創(chuàng)面新鮮化；⑵采用VSD技術(shù)及皮瓣修復創(chuàng)面：對于創(chuàng)面重度污染、軟組織缺損較嚴重的在徹底清創(chuàng)后一期采用VSD技術(shù)對創(chuàng)面進行覆蓋以預防創(chuàng)面及骨組織感染，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織情況決定清創(chuàng)后應用VSD的次數(shù)及時間，待創(chuàng)面感染得到有效控制后擇期采用皮瓣修復創(chuàng)面，根據(jù)軟組織缺損面積的大小及有無重要神經(jīng)血管損傷來決定是否采用游離皮瓣修復或局部轉(zhuǎn)位皮瓣修復。例如小腿中遠端皮膚軟組織缺損我們采用鄰近筋膜蒂皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣或脛后動脈、腓動脈穿支皮瓣來覆蓋創(chuàng)面，小腿近端軟組織缺損可采用腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭肌(皮)瓣轉(zhuǎn)位覆蓋；⑶Ilizarov外固定架的安裝及骨搬運術(shù)：術(shù)前根據(jù)X線檢查、骨缺損部位以及肢體周徑等數(shù)據(jù)來準備Ilizarov外固定架及其配件并設(shè)定干骺端截骨部位。在小腿的上端和下端各安放兩個全環(huán)，將兩根長2.0 mm的克氏針交叉穿入脛腓骨遠、近干骺端，在這過程中注意勿損傷腓總神經(jīng)，截骨部位近端應預留足夠長，多位于脛骨結(jié)節(jié)下1.0～2.0 cm，置釘時保持平行于脛骨平臺，遠端位于踝關(guān)節(jié)面1.0 cm以上，平行于踝關(guān)節(jié)面，交叉角范圍為30°～45°。于截骨位置處通過兩根交叉克氏針和Schanz螺釘來實現(xiàn)三維立體固定，防止發(fā)生骨端偏移。利用牽張器使克氏針保持一定的張力，行骨搬運。對于皮損小于3.0 cm×4.0 cm者可同期行皮膚及軟組織延長。注意在C型臂下糾正下肢力線，使下肢力線通過踝穴中點，通過旋轉(zhuǎn)截骨兩端來分離兩骨折斷端，力線正常后依次安裝外固定架[6]。

B組采取Ilizarov骨搬運技術(shù)治療：清創(chuàng)術(shù)后不進行皮瓣修復直接進行Ilizarov骨搬運術(shù)修復。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)術(shù)前藥敏試驗應用敏感抗生素抗感染；采用皮瓣技術(shù)組應注意保溫、預防血管痙攣，同時應注意傷口護理，術(shù)后針眼常規(guī)每日用酒精消毒并敷料覆蓋；術(shù)后指導患者積極進行膝、踝關(guān)節(jié)的主被動功能訓練，防止關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生及預防血栓形成；注意對克氏針的張力進行檢查，避免在搬移過程中外固定架的組成部件發(fā)生松動；出院后每隔4周返院門診復查患肢X線片以明確患肢的力線情況、骨搬移速度及兩骨折端骨痂生長情況，根據(jù)復查情況對搬移的速度和頻率進行調(diào)整。當骨搬移到達預期位置時，骨折斷端和搬移骨端會師并進行加壓愈合，兩折端出現(xiàn)連續(xù)骨痂，當延長區(qū)的新骨礦化較好，便可以拆除外固定架；外固定架拆除后，整個搬運過程要進行膝、踝關(guān)節(jié)的主被動功能訓練，注意預防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)功能障礙，根據(jù)骨折礦化情況決定患肢負重時間。

1.4 觀察指標及療效評價

⑴比較兩組骨折及軟組織愈合時間：通過定期復查X線片確定骨折愈合時間；⑵記錄兩組有無下肢力線偏移、釘?shù)栏腥?、神?jīng)血管損傷、骨折畸形愈合、再骨折等；⑶按照Paley評價系統(tǒng)[7]對骨折愈合質(zhì)量進行評價：優(yōu)：骨折愈合、局部畸形＜7°、無復發(fā)感染、肢體不等長＜2.5 cm；良：骨折愈合或滿足后3個條件中的2個；中：骨折愈合或滿足后3個條件中的1個；差：骨折未愈合或再骨折或后3個條件均不達標；⑷Ilizarov外固定架拆除3個月后通過Johner-Wruhs評分標準對患肢功能進行評價[8-9]：優(yōu)≥85分；良：70～84分；可60～69分；差≤59分。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗進行比較，計數(shù)資料采用方卡檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨及軟組織愈合時間的比較

術(shù)后隨訪18～36個月，平均23.5個月，所有患者皮瓣均成活，脛骨骨缺損及軟組織缺損均獲得完全愈合。其中A組的骨缺損愈合時間為6～14個月，平均8.6個月，軟組織缺損愈合時間為1～4個月，平均2.1個月；B組的骨缺損愈合時間7～24個月，平均11.7個月；軟組織缺損愈合時間為2～6個月，平均3.6個月。結(jié)果顯示A組在骨及軟組織愈合時間上均明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組搬移骨段發(fā)生軸向偏移2例，B組3例，力線均能在調(diào)整后恢復正常；A組1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，B組4例，經(jīng)過抗生素抗感染治療及清創(chuàng)換藥后均獲得愈合；在牽引過程中，A組4例主訴膝部疼痛，2例小腿疼痛，B組6例膝部疼痛，3例小腿疼痛，均暫停牽引約1周待疼痛消失后再繼續(xù)牽引；A組1例患肢出現(xiàn)成角畸形，1例短縮畸形，B組2例出現(xiàn)成角畸形，1例旋轉(zhuǎn)畸形，1例短縮畸形；兩組均未發(fā)生再骨折。結(jié)果表明B組出現(xiàn)并發(fā)癥的例數(shù)明顯多于A組，尤其在釘?shù)栏腥炯疤弁磧煞矫?，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.744，2.865，P＜0.05）。

2.3 兩組骨折愈合質(zhì)量的比較

通過Paley評價標準對兩組骨折愈合質(zhì)量進行評價，結(jié)果顯示A組優(yōu)12例，良3例，中1例，優(yōu)良率為93.75%；B組優(yōu)8例，良5例，中2例，差1例，優(yōu)良率為81.25%。A組的骨折愈合優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.483，P=0.013）。

2.4 兩組術(shù)后患肢功能恢復情況的比較

Ilizarov外固定架拆除3個月后通過Johner-Wruhs評分標準對患肢功能進行評價，結(jié)果顯示A組優(yōu)9例，良5例，可2例，優(yōu)良率為87.50%；B組優(yōu)6例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.25%。A組的術(shù)后功能恢復優(yōu)良率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.029）。

3 討論

各種高能量暴力損傷常導致脛骨粉碎性開放性骨折同時伴有較大范圍皮膚軟組織壞死或缺損，該型損傷處理復雜，常伴有骨及軟組織的感染，即使清創(chuàng)徹底，也很難達到內(nèi)固定的放置要求，病情遷延難愈，是目前創(chuàng)傷骨科面臨的一個較大難題。脛骨骨缺損合并軟組織缺損的治療關(guān)鍵在于軟組織缺損的重建和大段骨缺損的修復，尋找一種既能控制感染、恢復骨的連續(xù)性及正常力線，又能同時覆蓋缺損創(chuàng)面的手術(shù)方法，以恢復患者下肢基本的負重行走能力[9-10]。

3.1 兩種方式應用Ilizarov技術(shù)的療效比較

多數(shù)研究表明，Ilizarov骨搬移技術(shù)在脛骨感染性或是創(chuàng)傷性骨缺損以及小腿中部大段骨合并軟組織缺損治療上效果較好[11-12]。曹建明等[13]研究發(fā)現(xiàn)，Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣、VSD技術(shù)在脛骨長段骨缺損及骨外露的治療效果滿意。本研究對2015年1月-2019年1月在我院骨科治療的32例脛骨大段骨合并軟組織缺損患者隨機分成兩組，A組采取Ilizarov骨搬運技術(shù)聯(lián)合VSD、皮瓣修復的治療方式；B組直接采取Ilizarov骨搬運技術(shù)治療，對比兩組骨及軟組織愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合質(zhì)量以及患肢功能恢復程度。我們的研究表明，雖然兩組骨折及軟組織愈合優(yōu)良率都令人滿意，但患肢功能恢復優(yōu)良率卻表現(xiàn)一般?？赡芘c術(shù)后患肢未進行積極有效地康復功能訓練有關(guān)，這提示術(shù)后患肢功能訓練在整個治療過程具有重要作用。

3.2 Ilizarov骨搬移技術(shù)治療骨缺損的優(yōu)勢

Ilizarov骨搬移技術(shù)治療骨缺損的原理是外固定架技術(shù)結(jié)合Ilizarov的牽拉－張力原理，將外固定架上可活動的部分置于正常骨干上并攜帶在截斷的一段活骨處，讓其以適當?shù)念l率和速度根據(jù)已設(shè)定好的方向逐漸往骨缺損部位搬移，使之能夠與相對應的骨端處愈合，同時截骨延長處通過膜內(nèi)成骨來完成愈合，最終修復骨缺損，使骨不連得到愈合。相對于傳統(tǒng)的治療方法，該技術(shù)有以下優(yōu)勢：⑴手術(shù)創(chuàng)傷小，可同時解決軟組織缺損問題，避免對其他部位造成損傷；⑵骨折愈合快：手術(shù)過程中不會對軟組織和骨膜造成損傷，對血運干擾較??；⑶通過安裝配件在外固定架上可在骨搬移延長的過程中同步糾正成角、內(nèi)外旋、內(nèi)外翻等畸形；⑷外固定架足夠穩(wěn)固不需要其他內(nèi)固定物輔助[14-15]。

3.3 Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合VSD修復的優(yōu)點

⑴引流作用：高負壓封閉可以持續(xù)將創(chuàng)面的滲出液、細菌以及壞死組織引流入裝置內(nèi)，防止細菌在被引流區(qū)貯存、繁殖，使創(chuàng)面較快地獲得清潔的環(huán)境；⑵抑菌作用：傳統(tǒng)的治療方法在換藥時需要開放創(chuàng)面，增加感染幾率，VSD可以促進創(chuàng)面的局部血運循環(huán)，提高該區(qū)域抗生素的濃度；⑶隔離作用：于密閉的系統(tǒng)中進行，與外界隔離防止外環(huán)境細菌入侵。因此，在進行Ilizarov骨搬移術(shù)之前應用VSD負壓封閉引流技術(shù)，能夠加速創(chuàng)面的愈合，有效地預防感染的發(fā)生，抑制感染創(chuàng)面的繼發(fā)性壞死，減少抗生素的使用[16]。

3.4 Ilizarov骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴對軟組織缺損進行皮瓣修復，可改善局部軟組織血供，為骨痂形成、骨斷端融合提供了更好的條件；⑵在進行骨牽引前先對軟組織缺損進行皮瓣修復，可提高患者對骨缺損治愈的信心，提高依從性，改善預后；⑶減少因創(chuàng)面裸露而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，減輕了護理難度。

缺點：⑴皮瓣修復會造成新的創(chuàng)傷，遺留瘢痕，影響美觀；⑵需要熟練掌握顯微外科技術(shù)，技術(shù)難度大，學習周期長。

綜上所述，Ilizarov骨搬移技術(shù)通過脛骨骨端截骨－延長術(shù)可以同時解決骨缺損和軟組織缺損這兩個問題，給脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損提供了新的、高效的治療方式。相對于單純應用Ilizarov技術(shù)，Ilizarov技術(shù)結(jié)合皮瓣、VSD技術(shù)在控制感染、修復創(chuàng)面上具有優(yōu)越性，在脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損的治療上效果更佳、并發(fā)癥較少、患肢的功能恢復更好。然而，由于本次研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚，關(guān)于Ilizarov骨搬移技術(shù)在脛骨大段骨缺損合并軟組織缺損的應用有待今后多中心、更大樣本量的研究。