黃 濤 李芳鄰 林曉英，2

1 山東大學臨床醫(yī)學院診斷學教研室，山東省濟南市 250012； 2 山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

診斷學是研究如何運用診斷疾病的基礎理論、基本知識、基本技能和診斷思維對患者提出診斷的一門學科。診斷學的主要內(nèi)容包括采集病史、常見癥狀、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查、病歷書寫、臨床常用診療操作和臨床診斷思維等?？梢哉f“臨床醫(yī)學首重診斷”[1]。如此重要的一門醫(yī)學學科是如何起源的呢？筆者檢索大量的醫(yī)學歷史文獻，試圖追溯診斷學的起源，回顧診斷學的發(fā)展，將醫(yī)學人文素質(zhì)培養(yǎng)貫穿到診斷學的教學中，讓醫(yī)學生在診斷學課程學習中，不僅掌握診斷學技術(shù)，還能欣賞到診斷學藝術(shù)，從而 進一步完善診斷學課程文化建設。

有史可查的檢體診斷學(又稱物理診斷學，physical diagnosis)最早起源于古希臘醫(yī)學。盡管在古希臘之前，埃及、克里特、巴比倫的臨床醫(yī)學就開始繁盛，但是他們少有文獻資料流傳，也沒有成為西方醫(yī)學的主流，反而古希臘保留了大量的醫(yī)學資料，記載了古希臘詳盡的病史采集資料和直接聽診方法的運用。古希臘的黃金時期，涌現(xiàn)了大量的史詩級學者，例如希波克拉底、柏拉圖、蘇格拉底等。其中希波克拉底對醫(yī)學的發(fā)展做出了最為卓越的貢獻，在他的手中，臨床醫(yī)學“成為一門藝術(shù)，一門科學，一門職業(yè)”[2]?，F(xiàn)代發(fā)現(xiàn)的殘存的約2 500年前希波克拉底記錄的42例臨床病例中，有詳細的病人病史，視診、觸診、直接聽診結(jié)果，尿液和痰液的檢查結(jié)果，這是有據(jù)可查的最早的涵蓋現(xiàn)代診斷學核心內(nèi)容的記錄。

1 診斷學學科體系發(fā)展的基礎

在希波克拉底之后，解剖學、病理學和疾病分類學的出現(xiàn)代表著現(xiàn)代西方醫(yī)學進入了一個新的里程。這三門學科的發(fā)展成為臨床診斷學體系創(chuàng)建的堅實基礎。

1.1 解剖學的發(fā)展是現(xiàn)代診斷學創(chuàng)建最重要的前提條件 Galen創(chuàng)建了基于動物的解剖學，由于他關(guān)于人體結(jié)構(gòu)的理論都源于對豬和猴子解剖結(jié)構(gòu)的推測，因此存在很多的錯誤，這從一定程度上阻礙了醫(yī)學的進展。一直到1543年，Vesalius創(chuàng)建了基于人體解剖的精準解剖學，這完全顛覆了Galen基于動物的解剖學，也為臨床診斷學的發(fā)展提供了理論基礎[2]。在Vesalius之后，Herohhilus第一次描述了脈搏，他利用水鐘來計數(shù)脈搏，并分析了脈搏的速度和節(jié)律。Erasistratus第一次描述了主動脈瓣、肺動脈瓣和心臟的腱索，同時記錄了心臟的泵性活動，但遺憾的是當時他所記錄的血液循環(huán)方向是與事實相反的，這些研究成果也是有史可查的最早的心臟和血管檢查的記錄[3]。

1.2 疾病分類學是涉及疾病定義、分類和命名方法的一門醫(yī)學的分支學科，其歷史性發(fā)展是現(xiàn)代診斷學變革的關(guān)鍵基礎 疾病分類學始源于17世紀的英格蘭，Sydenham首次提出了疾病分類的概念，他闡述了4個重要的原則：(1)所有疾病都應該進行分類，就像植物學家對植物種類分類；(2)要準確地描述每一個疾病，避免假設和哲學思考；(3)盡管不同病人存在年齡，體質(zhì)和治療方法的不同，但是同一疾病應該有一致的相似的表現(xiàn)；(4)很多疾病的發(fā)生具有季節(jié)性。1666年，Sydenham出版了第一本關(guān)于發(fā)熱的書，代表著疾病分類學說的正式創(chuàng)建。在Sydenham之后，Sauvages于1731年正式將各類疾病像植物學和動物學一樣劃分出綱、目、屬，在1763年，Sauvages又詳細地描述了2 400種疾病，將其劃分為10大類，40小類，由此，疾病分類學得到了日新月異的發(fā)展。隨后，Laennec首次將癥狀、體征和病理表現(xiàn)結(jié)合起來，歸納整理了一系列經(jīng)典的疾病，很多現(xiàn)代的疾病概念都是他第一次來形容的，如肺氣腫、支氣管擴張、氣胸。他最偉大成就是把肺結(jié)核的多種不同臨床表現(xiàn)闡述為“它們是一種疾病的所有不同階段”，他表明，“這個過程通常開始在肺的頂點，并且各種解剖變化可能通過聽診來證明，最終定義并描述了肺部結(jié)核作為一種特殊的疾病有別于其他所有疾病過程”[4]，這是疾病分類學發(fā)展歷史上最具里程碑意義的變革。Laennec首次系統(tǒng)的將一種疾病的癥狀、體征、病理結(jié)果有機結(jié)合起來，開始了現(xiàn)代臨床綜合診斷思維和方法的雛形。他首次定義了多種疾病概念，并開創(chuàng)性地提出同一疾病存在不同發(fā)展階段。這些成果在其后的時間里持續(xù)著影響著診斷學的發(fā)展，并持續(xù)應用在現(xiàn)代診斷學體系中。這對臨床診斷是一個里程碑式的變革，代表著現(xiàn)代診斷學進入了一個更加科學的新的發(fā)展階段。

1.3 病理學的發(fā)展同樣為診斷學的發(fā)展提供了理論依據(jù) 1761年，Morgagni出版了病理學史詩般的著作《De sedibus et causis morborum》(The Seats and Causes of Diseases)，因為這一著作，人們將Morgagni視作現(xiàn)代病理學的創(chuàng)建者。病理解剖學起源于系統(tǒng)解剖學，在Morgagni之前，大量的醫(yī)生和解剖學者就已經(jīng)開始了相關(guān)工作。1302年在博洛尼亞出現(xiàn)了第一次法醫(yī)尸檢，同樣在博洛尼亞，Mondino開始了系統(tǒng)解剖的研究[5]。16世紀和17世紀早期，許多著名的臨床醫(yī)生和解剖學者都大力提倡進行尸體解剖，由此來推進臨床醫(yī)學發(fā)展。 Toxophil Bonetus是最著名的一位，他在1679年出版的病理學專著中整理了3 000例病例的病理解剖結(jié)果，幾乎包含了當時已知的所有疾病，最為重要的是，他將每一種疾病的臨床特征和解剖發(fā)現(xiàn)結(jié)果結(jié)合起來。這本著作在當時產(chǎn)生了很大的影響，并極大地推進了病理解剖的發(fā)展。

在病理學的發(fā)展過程中出現(xiàn)了和現(xiàn)代診斷學常用的教學模式——床旁教學。Hermann Boerhaave是當時最偉大的醫(yī)學顧問，為了教育醫(yī)生，他開辟了2個單獨的病房，每間病房有6張病床，一個病房只接受男病人，另一病房只接受女病人。這12張病床幾乎培訓了當時整個歐洲一半的臨床醫(yī)生。Boerhaave在做日常查房時，要求他的學生回顧病史、檢查病人、檢查尿液，遺憾的是當時叩診和聽診還沒有出現(xiàn)，對病人的檢查只能做到這個程度。如果病人死亡，Boerhaave會和學生進行尸體解剖，他非常善于將尸檢結(jié)果和床旁觀察結(jié)果相結(jié)合，他認為尸檢可以發(fā)現(xiàn)隱藏在疾病表面之下的不為人知的變化，再遇到類似疾病的時候可以做到早期診斷和早期治療[6]。這就已經(jīng)形成了現(xiàn)代臨床診斷和教學的完整雛形。

2 診斷學方法和工具的發(fā)展和沿革

現(xiàn)代診斷學經(jīng)典體格檢查方法——視、觸、叩、聽也是臨床醫(yī)生和學者在不斷的摸索和探討中得到了完善，并衍生出很多新的診斷工具。

2.1 Auenbrugger發(fā)明叩診(1761) Auenbrugger于1761年發(fā)明了叩診，這代表著現(xiàn)代物理診斷體格檢查方法開始了突飛猛進的發(fā)展。在叩診出現(xiàn)之前，臨床診斷方法局限于病史采集和回顧、床旁視診檢查、檢測脈搏、病人分泌物檢查，這些檢查方法都無法準確評估病人體內(nèi)病變部位和性質(zhì)。盡管Boerhaave和Morgagni對病理解剖的發(fā)展做出了巨大的貢獻，但是當時的病理解剖依賴于尸檢，這就讓臨床醫(yī)生無法在病人存活的時候判斷體內(nèi)器官的病變程度和性質(zhì)。Auenbrugger發(fā)明了叩診來解決了這一問題，他首次開創(chuàng)了將耳朵作為臨床檢測手段進行診斷檢查，打破了“臨床觀察，一直都能看到，但從來沒有聽到”的尷尬局面。相傳叩診的發(fā)明源于他觀察父親敲擊酒桶來判斷酒桶中酒量的多少。1761年，Auenbrugger發(fā)表文章闡述如何通過敲擊胸部判斷胸內(nèi)隱藏疾病。他寫道“在這里，我提出一種能夠檢測胸部疾病的新的方法，通過連續(xù)敲擊胸部，根據(jù)聽到回聲的不同，能夠判斷胸內(nèi)空腔的不同特征”[7]。他建議醫(yī)生手帶皮革手套或者病人胸部用緊身襯衫覆蓋，醫(yī)生手指并攏用指尖叩擊病人胸部，這其實就是現(xiàn)代的直接叩診法。Auenbrugger提出4種不同的叩診音：正常音、鼓音、濁音、實音，并且列出了每一種叩診音相對應的臨床疾病，現(xiàn)代診斷學5種叩診音的分類也是由此而來的。他還提出叩診并不能檢查出所有的胸部疾病，他通過描述心臟濁音界勾勒出心臟在胸部的位置，這些診斷學的檢查方法一直沿用至今[8]。在Auenbrugger之后，Jean Nicolas Corvisart將叩診的研究發(fā)揚光大，Jean Corvisart是當時法國最著名的醫(yī)生，他的研究領(lǐng)域主要集中在心臟疾病，他第一次用解剖結(jié)構(gòu)對心臟疾病進行分類(肌肉病、瓣膜病、內(nèi)膜病)，他第一次提出了“器質(zhì)性病變”的概念，他第一次區(qū)分了“肥大和擴張”[2]。Corvisart對Auenbrugger在叩診方面的研究非常感興趣，他在臨床上進一步測試叩診方法的可行性以及叩診結(jié)果的準確性，并憑借其巨大的聲望迅速確立了叩診在物理診斷中的地位，明確了叩診是物理診斷的一項必不可缺的重要內(nèi)容。

在Auenbrugger和Corvisart之后，Pierre Adolphe Piorry(1794—1879)發(fā)明了叩診板, Piorry師從Corvisart，他設計的叩診板是放在叩診手指和病人皮膚之間的一塊薄板，能夠減輕病人的疼痛并提高叩診音的質(zhì)量。隨后英國和美國的臨床醫(yī)生開始使用左手的手指作為叩診板，即現(xiàn)在的叩診扳指。到20世紀，Wintrich發(fā)明了叩診錘。自Piorry開始使用的叩診方法就是我們現(xiàn)在使用的間接叩診法[9]。

2.2 Laennec發(fā)明聽診器(1816) 聽診器的出現(xiàn)意味著醫(yī)生們能夠清晰地聽到心音，這是物理診斷學方法的一個突破性的進展。Laennec在發(fā)明聽診器之前，一直使用直接聽診法進行肺臟和心臟的聽診，但是直接聽診在很多病人，特別是女性和肥胖病人，是得不到有效信息的。在一個偶然的情況下，當Laennec在盧浮宮的廣場上散步時，發(fā)現(xiàn)2個孩子將耳朵貼在一根長木條的兩側(cè)，互相敲擊木條末端來聽聲音的傳導，這極大的啟發(fā)了Laennec的思路，他回到醫(yī)院，卷起一個紙筒，將紙筒放到病人的心臟部位，進行聽診，這就是第一個聽診器的雛形。在1816年，Laennec制造了第一個成熟的聽診器，其后他陸續(xù)嘗試制作了多種聽診器，最終他將聽診器的尺寸定為長45cm，直徑5cm，另外配一個可拆卸的插頭，這是歷史上第一個分體式聽診器。一直到1826年，所有的聽診器都由Laennec親手制造并贈送給他來自全世界的學生。短短的十年間，聽診器得到了廣泛的認可，甚至大部分醫(yī)生認為如果在臨床診斷過程中不使用聽診器會極大地損害他們的聲譽[10]。在隨后的時間里，新型的聽診器不斷涌現(xiàn)，第一個軟管聽診器由Nicholas Conins在1829年制造，第一個可完全折疊的單耳聽診器出現(xiàn)在19世紀30年代，第一個令人滿意的雙耳聽診器出現(xiàn)在19世紀50年代，19世紀90年代可折疊雙耳聽診器得到普遍應用，20世紀初，隔膜被應用到聽診器上。

Laennec在發(fā)明聽診器的同時，創(chuàng)造了大量的關(guān)于聽診的醫(yī)學詞匯，如：啰音、支氣管音、胸語音、羊鳴音等，這些詞匯一直在診斷學中使用至今。他在1819年出版的專著《醫(yī)學聽診》(On Mediate Auscultation)中系統(tǒng)描述了包括肺水腫、肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、氣胸、胸腔積液等疾病的癥狀、體征、臨床分期和病理特征，系統(tǒng)分析了各種不同聽診音所代表的不同意義[2]，這些知識一直沿用至今。

2.3 其他診斷學常用工具的出現(xiàn) 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的新型輔助檢查工具被發(fā)明并應用到臨床診斷中來。1850年，Helmholtz 發(fā)明了檢眼鏡，通過檢眼鏡，臨床醫(yī)生觀察到了眼底的解剖結(jié)構(gòu)并準確描述了眼睛成像的光學原理，但是在當時檢眼鏡并沒有得到廣泛的認可，一直到1871年，Glifford Allbutt出版了通過觀察眼底來輔助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎臟疾病的專著，檢眼鏡才開始得到推廣[11]。

另一個現(xiàn)代臨床診斷常用工具——體溫計也經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程。1871年，Karl Wunderlich正式確立體溫測量在臨床醫(yī)學中的重要地位。在Wunderlich之前，大量學者已經(jīng)開始了對患者體溫的研究。伽利略第一個發(fā)明了溫度計來測量空氣溫度，Sanctorius，伽利略的助手，第一個將溫度計引入醫(yī)學領(lǐng)域，他通過觀察患者是否存在溫度的波動來評估患者的預后，遺憾的是他的工作在當時沒有得到任何重視。Fahrenheit，華氏溫度表的設計者，第一次將汞作為測量溫度的載體，并將冰和沸水的溫度設置為兩個固定的點，在二者之間進行了刻度的劃分，1710年，他將腋窩溫度定為96°F(1°F=-17.222℃)[12]。Fahrenheit的成果被大量應用到臨床研究中，De Haen發(fā)現(xiàn)發(fā)熱病人的體溫在早晨緩解，在晚上加重，他第一次提出持續(xù)性發(fā)熱和間歇性發(fā)熱的概念，并且提出根據(jù)脈搏和體溫的不同來鑒別疾病，但遺憾的是，他的研究成果在其死后很快被忽視了。一直到1871年，Karl Wunderlich出版了關(guān)于體溫計和體溫的醫(yī)學專著，在書中，他分析了25 000例患者的體溫情況，描述了很多經(jīng)典的熱型圖，將體溫變化和疾病的進程密切聯(lián)系起來，將體溫測量作為診斷疾病的重要手段，正式確認了體溫測量在臨床醫(yī)學中的重要地位[13]。

血壓的第一次測量大約出現(xiàn)在1733年，Stephen Hales通過將銅管直接插入動脈的方法在動物身上進行了第一次血壓測量的嘗試，Hales被稱為植物生理學的奠基人和血流動力學之父，他對血壓的測量是血液循環(huán)研究的一個重大進展，Hales估算出人體血壓為70.5ft(1ft=0.304 8m)，還計算出血液平均速度，主動脈收縮期輸出速度和舒張壓[12]。Vierordt在1855年試圖通過測量抑制橈動脈搏動所需力量來測量血壓；Ritter von Basch將壓力計連接到一個充滿水的橡膠管(1881年)；Potain使用了空氣袖帶，并將空氣袖帶連接到氣壓表；1896年Riva Rocci發(fā)表文獻公布了今天采用的血壓表——用橡膠管連接空氣氣囊和水銀壓力計[12]。

在診斷學的教學過程中，通過回顧現(xiàn)代診斷學發(fā)展的歷史，讓醫(yī)學生了解臨床醫(yī)生和學者們在診斷治療患者的過程中如何不斷提高診斷學技藝，探討新的檢查方法，研究新的檢查工具，探索疾病進展過程病理生理改變和癥狀體征變化，正是這些努力和探索塑造了現(xiàn)代臨床診斷體系，也激勵著醫(yī)學工作者和醫(yī)學生們繼續(xù)發(fā)掘更好的診斷方法，完善診斷學體系，為戰(zhàn)勝疾病貢獻自己的力量。