官麗蘭， 周英

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

子宮內(nèi)膜異位癥（endommetriosis）為女性常見疾病，指子宮內(nèi)膜生長在子宮體腔以外的部位，可發(fā)生在卵巢、輸卵管、腹部、肺部等部位，其中侵犯卵巢組織的約占80%。子宮內(nèi)膜異位癥主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性痛經(jīng)、盆腔痛、性交痛、排尿或排便疼痛以及不孕等。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未有明確定論，其西醫(yī)治療原則為緩解癥狀，抑制病灶生長，減少和預(yù)防復(fù)發(fā)及促進(jìn)生育。激素藥物療法和手術(shù)切除病灶是主要的治療手段[1-2]。激素藥物治療雖有一定的成效，但同時也會帶來陰道不規(guī)則流血、閉經(jīng)、頭暈、頭痛、惡心等一系列副作用。術(shù)后復(fù)發(fā)率高也是子宮內(nèi)膜異位癥治療的一大問題，Koga K 等[3-4]的研究表明，術(shù)后患者2 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為21.5%，5 年內(nèi)復(fù)發(fā)率為40%～50%，大約有33%的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行了二次手術(shù)。中醫(yī)無子宮內(nèi)膜異位癥對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癥瘕”“不孕癥”“痛經(jīng)”等范疇。中醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥在整體觀的指導(dǎo)下結(jié)合四診辨證論治，立法選方可隨癥靈活變化，在改善臨床癥狀的同時可提高妊娠率及降低復(fù)發(fā)率。以下基于陽虛陰結(jié)的病機(jī)探討采用溫陽散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥。

1 子宮內(nèi)膜異位癥的中醫(yī)病機(jī)

《景岳全書·婦人規(guī)·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受寒邪，或恚怒傷肝，氣逆而血留……或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未凈而一有所逆，則留滯日積而漸成癥矣。”多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥是經(jīng)血不循常道，離經(jīng)之血蓄積成瘀，血結(jié)于少腹，內(nèi)阻沖任、胞宮所致，即瘀血阻絡(luò)為根本病機(jī)。近年來也有學(xué)者提出不一樣的觀點(diǎn)，如嚴(yán)春玲等[5]認(rèn)為該病是因內(nèi)生火熱之邪，損傷脈絡(luò)，迫血妄行，日久成癥所致；張曉峰等[6]主張瘀、濕、濁、毒互結(jié)損絡(luò)是子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)關(guān)鍵。

萬莉等[7]的研究表明溫陽化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥能夠減輕性激素水平對機(jī)體的刺激、降低炎癥因子水平、提高機(jī)體免疫力等，從而抑制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展。本課題組在長期臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)單用活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效不如溫陽和化瘀相結(jié)合的治療方法，故認(rèn)為若僅從瘀論治子宮內(nèi)膜異位癥較為片面。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”的理論，認(rèn)為陽虛陰結(jié)的發(fā)病機(jī)理更切合子宮內(nèi)膜異位癥。

2 基于陽虛陰結(jié)論治子宮內(nèi)膜異位癥

2. 1 “陽化氣，陰成形”是生命正常運(yùn)行的過程《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也……陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！标庩枮槿f物之本，二者互根互用，相互轉(zhuǎn)化，是不可分割且相互平衡的整體，正如《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治?！泵鞔鷱埥橘e認(rèn)為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！薄瓣柣瘹狻睘闊o形之氣，有形之體化為無形之氣，“陰成形”是有形之體，無形之氣可化生有形之體。簡而言之，生命的過程就是氣化和成形的過程，二者的平衡就是陰陽的平衡，也是身體機(jī)能正常運(yùn)行的基礎(chǔ)[8]。

2.2 “陽化氣，陰成形”失衡與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系人體罹患諸疾，皆不離陰陽失調(diào)。陳自明在《婦人大全良方·婦人疝瘕方論第八》記載：“夫婦人疝瘕之病者，由飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，氣血勞傷，臟腑虛弱，受于風(fēng)冷，冷入腹內(nèi)，與血相結(jié)所生。”清代醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！笨梢娫摬《嘁蛳忍觳蛔慊蚝筇焓юB(yǎng)導(dǎo)致素體虛弱，加之經(jīng)帶胎產(chǎn)之際調(diào)護(hù)不當(dāng)或外感六淫邪氣或內(nèi)傷于七情，或多產(chǎn)或有多次手術(shù)史損傷陽氣，正氣虛則邪氣干，陽虛不化，陰聚而成形。有形之邪阻礙沖任、胞宮氣血的運(yùn)行，日久成瘀[9-10]。

瘀結(jié)所在之處往往是陽氣薄弱之處。結(jié)，有凝結(jié)之意，《傷寒論考證》云：“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也。物者何?水血是也?！笨梢姡Y(jié)為邪氣與正氣相搏結(jié)，使人體氣血津液凝結(jié)不利所致[11]?！堆C論》認(rèn)為“血積既久，亦能化為痰水?！弊訉m內(nèi)膜異位癥日久蓄積而成的病理產(chǎn)物主要是瘀血和痰濁，二者皆屬陰，正如《諸病源候論·虛勞病諸疾》曰：“積者，臟病也，陰氣所化生也。”痰瘀皆為有形之邪，乃“陽化氣”不足和“陰成形”太過所致。痰瘀所結(jié)之處往往也是陽氣薄弱之處。陽虛則陰病，陰盛則陽病。“陽化氣”不足和“陰成形”太過可互為致病因素。隨著疾病的發(fā)展，機(jī)體的陽氣亦日漸虛衰。

另有研究表明陽虛體質(zhì)是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病的危險體質(zhì)之一，在子宮內(nèi)膜異位癥患者的體質(zhì)調(diào)查中顯示陽虛質(zhì)亦最為多見[12-13]。章楠在《醫(yī)門棒喝》中提出：“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變也?！斌w質(zhì)能夠決定病機(jī)的從化，素體陽虛質(zhì)者，感邪多從陰化寒。

由此可見，子宮內(nèi)膜異位癥病機(jī)關(guān)鍵在于“陽虛陰結(jié)”。“陽化氣，陰成形”失衡，陽氣虧虛，邪氣侵犯人體與精微物質(zhì)相搏結(jié)，導(dǎo)致精、血、津液等生命基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)化、代謝失常，凝聚不化而生痰瘀，痰瘀為標(biāo)，壅滯胞宮，阻礙氣機(jī)而出現(xiàn)痛經(jīng)、不孕等癥狀。

3 溫陽散結(jié)法治療子宮內(nèi)膜異位癥

陰陽失衡，陽虛陰結(jié)為子宮內(nèi)膜異位癥的病機(jī)，且陽虛貫穿了整個疾病發(fā)生、發(fā)展的全過程，故治療當(dāng)溫陽散結(jié)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”；“凡陰陽之要，陽密乃固”。陽主陰從，可知其中的陽氣乃機(jī)體新陳代謝的關(guān)鍵。祝味菊在《傷寒質(zhì)難》中言：“陽不患多，其要在秘，及其治病，則當(dāng)首重陽用；陽衰一分，則病進(jìn)一分；正旺一分，則病卻一分，此必然之理也，得陽者生，失陽者死?！卑俨〔浑x陽虛，故在治療上應(yīng)當(dāng)重視溫陽扶正的理念，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干?！盵14-15]

《黃帝內(nèi)經(jīng)·調(diào)經(jīng)論篇》記載：“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之。”子宮內(nèi)膜異位癥主要病理產(chǎn)物為痰濁和瘀血，痰瘀的形成與津血的運(yùn)行、輸布失常有關(guān)，津血同源，痰濁和瘀血皆與血?dú)饷懿豢煞?；血?dú)庀矞?，溫屬陽，陽主動，動能散，陽氣有推動、溫煦、固攝和防御的作用，陽可化氣，助散陰結(jié)，可見，溫陽亦可助痰瘀之邪溫而消之[16]。雖然溫陽藥多具備行散之效，但該病有形之邪形成已久，若僅用扶陽之藥難以達(dá)到較好的祛邪之效，故當(dāng)增加活血化瘀、化痰軟堅之品除瘀消痰以治其標(biāo)，這也符合《素問·至真要大論》中記載的“結(jié)者散之”的治療原則。

急則治其標(biāo)，緩則治其本。虛實夾雜之病，當(dāng)虛多實少時以補(bǔ)虛扶正為主，祛邪為輔；實多虛少時則祛邪為先?？傊?，疾病治療不外乎扶正和祛邪。臨床用藥上側(cè)重溫陽扶正還是散結(jié)祛邪，均需在遵循“攻補(bǔ)兼施”和“標(biāo)本同治”治療原則的基礎(chǔ)上因人而異，隨證立法，達(dá)到祛邪散結(jié)而不傷正，溫陽而不留邪，陰陽調(diào)和的目的。

4 病案舉例

患者 張 某，女，28 歲。2019 年6 月12 日 初診。因“卵巢巧克力囊腫術(shù)后10 年復(fù)發(fā)”來我院就診。患者既往有兩次手術(shù)史，2009 年因卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡下左側(cè)卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)，2016 年因卵巢囊腫在外院于腹腔鏡下行左側(cè)卵巢囊腫剔除+子宮肌瘤剔除+盆腔粘連松解術(shù)。現(xiàn)病史：2019年5月20日患者因下腹部不適行盆腔核磁共振成像（MRI）檢查，結(jié)果提示：（1）子宮左前方結(jié)節(jié)及團(tuán)塊狀異常信號影（約4.1 cm ×4.2 cm×4.4 cm），考慮巧克力囊腫；（2）盆腔少量積液。平素月經(jīng)周期規(guī)律，最后一次月經(jīng)（LMP）時間為2019年5月30日，5 d凈，量中，色暗紅，質(zhì)稍稠，血塊（++），痛經(jīng)（++），經(jīng)期頭痛。暫無生育要求。平素面色萎黃暗沉，容易焦慮，納眠差，小便量少色黃，大便正常。舌淡暗，邊尖散在瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉略澀。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥；中醫(yī)診斷：癥瘕（痰瘀互結(jié)證）。治法：活血化瘀，散結(jié)消痰。方選桂枝茯苓丸合消瘰丸合五苓散加減。處方：桂枝10 g，燀桃仁10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，玄參15 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，山慈菇10 g，豬苓10 g，澤瀉15 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)10 g，土鱉蟲10 g。共14 劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。

2019 年6 月29 日二診、2019 年7 月27 日三診仍以活血化瘀，散結(jié)消痰為法，均用上述桂枝茯苓丸合消瘰丸隨癥加減。

2019 年8 月10 日四診：服藥后，患者現(xiàn)納眠可，二便正常，舌淡，苔薄白，邊有少量齒印，脈沉細(xì)。治法：溫陽化氣，化瘀散結(jié)。方選附子理中丸合桂枝茯苓丸合消瘰丸加減，處方：桂枝10 g，燀桃仁10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，玄參15 g，浙貝母15 g，牡蠣30 g，貓爪草10 g，山慈菇10 g，白芥子10 g，烏藥10 g，淡附片10 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)10 g，黃芪15 g，干姜5 g，炙甘草6 g。共14劑，煎服法同上。

2019年9月7日五診：患者現(xiàn)無明顯不適。納眠可，二便調(diào)。舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈沉。2019 年8 月25 日于我院行子宮及雙附件彩超提示：左附件區(qū)囊腫（約3.3 cm×3.2 cm），余未見異常。守上方，共處方14劑，煎服法同上。2019年10月12日六診、2019年11月9日七診患者均無明顯不適，去附子，余守上方，續(xù)遵溫陽化氣、化瘀散結(jié)之法。1個月余未見患者復(fù)診，遂電話隨訪病情。患者訴服藥后無不適，因工作調(diào)動短期內(nèi)無法按時至我院復(fù)診，囑患者定期復(fù)查子宮及雙附件彩超，如有不適至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

按：該患者既往兩次手術(shù)史皆與胞宮相關(guān)，胞宮系于腎，手術(shù)可致腎氣虧損，腎陽虛衰，腎主一身之氣，腎陽虛則周身陽虛，加之患者平素四肢不溫，說明患者本身即為陽虛之體，故易生陰寒之邪。陽虛失化，無力推動人體之氣血、津液、水谷精微等物質(zhì)的運(yùn)化、輸布，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，痰濕集聚而成陰邪。

患者就診的初始階段，包塊已成且較大，此時正氣雖傷但機(jī)體尚可耐受，貿(mào)然溫陽未必能助祛邪，可能反助邪長。且邪盛則更傷正，故當(dāng)以祛邪為先，選用桂枝茯苓丸合消瘰丸為主方加減。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，有化瘀消癥之效，為婦科疾病常用良方[17]。消瘰丸出自清代程鐘齡的《醫(yī)學(xué)心悟》，具有化痰軟堅散結(jié)的作用，不僅可以治療甲狀腺疾病，對乳腺增生、卵巢囊腫也有較好的療效[18-19]。二方之用雖屬治療八法中消法的范疇，但皆為緩消之劑，祛邪的同時并不傷正。故前3次就診，皆以桂枝茯苓丸合消瘰丸為主方，隨癥加減，配伍五苓散、熟大黃、當(dāng)歸等緩解患者先后出現(xiàn)的經(jīng)期腹痛、頭痛，納眠差，小便不利，大便難等困擾，甚至配伍土鱉蟲、莪術(shù)等加大活血逐瘀之力。

四診時患者已無明顯不適之癥，當(dāng)在活血化瘀的同時溫陽化氣以助“陽化氣”的功能恢復(fù)，使“陰成形”太過所生的有形之邪得以消散。選用附子理中湯合桂枝茯苓丸合消瘰丸加減。附子理中湯源自《太平惠民和劑局方》，是在理中湯的基礎(chǔ)上加附子而成?！秱摵蟊妗吩唬骸瓣栔畡?，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名曰理中?！备阶涌胺Q溫陽藥之首，通行十二經(jīng)，上可溫心陽，中可溫脾陽，下可溫腎陽，有散寒止痛之效。附子理中湯有溫中散寒，補(bǔ)氣健脾之效，脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，乃氣血生化之源，中焦陽氣足則氣血得運(yùn)[20]。原方中用干姜、人參，此處改人參為黨參，補(bǔ)氣并兼有補(bǔ)血之功，干姜則偏于溫散，患者素體陽虛，用炮姜較為適宜，黨參、炮姜、甘草共奏甘溫補(bǔ)虛之效。三方相合且隨癥加減，兼顧了溫陽、行氣、活血、補(bǔ)益之功。五診時患者左附件囊腫已明顯縮小，說明在溫陽化氣、散結(jié)祛邪的治療總則下隨癥加減用藥對于治療子宮內(nèi)膜異位癥是行之有效的，故續(xù)用前方。六診、七診時考慮附子為大辛大熱且有毒之品，不宜久用，故去附子，以理中丸溫中扶陽。經(jīng)7次診療后，該患者的巧克力囊腫雖未完全消失，但達(dá)到了臨床癥狀改善、包塊明顯縮小的效果，在提高患者生活質(zhì)量的同時也使患者避免了再次手術(shù)治療。

因此，臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥時單用溫陽扶正之法不可，僅用化瘀散結(jié)之法亦不當(dāng)，應(yīng)抓住陽虛陰結(jié)之病機(jī)，采用溫陽、散結(jié)相結(jié)合的治療原則，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段各有側(cè)重及先后之分，具體用藥則隨癥加減治之，以此可提高臨床療效。