鐘小敏

（廣東省中醫(yī)院手術(shù)室，廣東廣州 510120）

耳穴是中醫(yī)針灸療法的重要組成部分之一，具有安全有效、簡便易行、患者依從性高等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于疾病的輔助診斷和臨床治療當(dāng)中，在疾病的防治中發(fā)揮了一定的作用[1-2]。目前，耳穴治療日趨受到重視，相關(guān)研究發(fā)展迅速，被廣泛運用于圍手術(shù)期患者的治療，如促進(jìn)術(shù)區(qū)快速康復(fù)[3]、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜[4]，以及消除手術(shù)麻醉后胃腸道功能的副作用[5]等，并取得了較好的臨床療效。但目前關(guān)于耳穴在圍手術(shù)期運用研究進(jìn)展的綜述報道較少，故筆者對此方面進(jìn)行了分析和總結(jié)，希望能有助于臨床醫(yī)務(wù)人員和科研工作者等相關(guān)人員快速掌握耳穴干預(yù)在圍手術(shù)期運用的最新動態(tài)。

1 耳穴干預(yù)促進(jìn)快速康復(fù)

快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近些年興起的、具有廣泛共識的一種外科康復(fù)理念，其具體內(nèi)涵是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，對圍手術(shù)期患者進(jìn)行綜合干預(yù)和管理，最大限度地消除手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、保護(hù)器官正常功能、促進(jìn)預(yù)后和提高患者術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時長并提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。耳穴干預(yù)在外科術(shù)后快速康復(fù)運用中具有特色和優(yōu)勢[3]。何永傳等[7]通過耳穴壓豆等綜合療法對120例婦科腹腔鏡全麻術(shù)后患者的加速康復(fù)運用效果進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，相對于無干預(yù)組，中醫(yī)綜合療法干預(yù)后患者視覺模擬評分（VAS）、匹茨堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）評分及并發(fā)癥發(fā)病率均低于對照組，而舒適狀況量表（GCQ）評分高于對照組，首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明耳穴等中醫(yī)綜合干預(yù)療法能夠促進(jìn)婦科腹腔鏡全麻手術(shù)患者的快速康復(fù)。江群等[8]觀察耳穴神門等穴位刺激對甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)穴位刺激能夠降低患者麻醉誘導(dǎo)前焦慮視覺模擬評分，減少術(shù)中瑞芬太尼用量（P＜0.05），且術(shù)后患者肛門首次排氣時間、首次下床活動時間縮短（P＜0.05），患者術(shù)后24 h的40項恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-40）評分高于對照組（P＜0.05）。另有學(xué)者[9]對十二指腸穿孔腹腔鏡下修補術(shù)患者同時采用耳穴壓貼聯(lián)合穴位注射療法進(jìn)行干預(yù)，觀察患者康復(fù)情況，結(jié)果顯示，耳穴干預(yù)后患者首次排氣時間、拔除腹腔引流管時間、住院總天數(shù)、住院總費用均顯著降低（P＜0.05）；而患者惡心嘔吐、腹脹發(fā)生率下降（P＜0.05），C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平低于對照組（P＜0.05）。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)，耳穴磁貼除了能加速手術(shù)患者康復(fù)外，還可減少患者術(shù)后焦慮、麻醉藥用量，提早術(shù)后排氣出現(xiàn)的時間，這可能與耳穴磁貼可以上調(diào)患者血清β-內(nèi)啡肽水平有關(guān)。此外，耳穴干預(yù)還在如全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[11]、腹腔性膽囊切除術(shù)[12]、大腸癌圍手術(shù)期[13]、胃癌圍手術(shù)期[14]等過程中發(fā)揮促進(jìn)患者快速康復(fù)的作用。

2 耳穴鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

耳穴用于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是耳穴最常應(yīng)用的領(lǐng)域范圍之一。如耳穴貼壓法被廣泛應(yīng)用于婦科、骨科、肛腸科以及多種腹腔鏡手術(shù)等臨床各科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果得到廣泛認(rèn)可[15-16]。耳穴貼壓能夠提供有效的鎮(zhèn)痛作用，減輕患者的術(shù)后疼痛[17]。此外，研究[18]還表明，耳穴干預(yù)能夠緩解手術(shù)患者術(shù)前焦慮情緒。顧小鷺等[19]研究表明，相較于對照組，耳穴埋籽能夠改善局麻手術(shù)患者焦慮量表（STAI）、視覺模擬焦慮評分表（VAAS）評分，穩(wěn)定心率和血壓，提示耳穴埋籽能夠改善患者的焦慮狀況。耳穴還能緩解全麻術(shù)后患者的躁動[20]，增強(qiáng)丁卡因膠漿對全麻術(shù)后蘇醒期患者鎮(zhèn)痛作用，緩解留置導(dǎo)尿管刺激引起的尿管源性躁動[21]。目前，研究耳穴療法改善疼痛的可能途徑包括：（1）下調(diào)促炎細(xì)胞因子和上調(diào)抗炎細(xì)胞因子；（2）下調(diào)促炎神經(jīng)肽（如降鈣素基因相關(guān)肽）；（3）下調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子（如神經(jīng)生長因子）[22]。

3 耳穴消除麻醉后胃腸副作用

胃腸功能紊亂是手術(shù)及麻醉后最常見的并發(fā)癥之一，其中，惡心發(fā)病率高達(dá)50%～80%，嘔吐為30%[3]。由于手術(shù)前在焦慮、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和麻醉藥物作用等多方面因素影響下，患者乙酰膽堿、5-羥色胺（5-HT）等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，胃腸系統(tǒng)、前庭、大腦皮質(zhì)和中腦等區(qū)域受到刺激，信號傳入嘔吐中樞，從而興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)等而產(chǎn)生惡心、嘔吐的癥狀[23]。從中醫(yī)學(xué)角度來看，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉作用在一定程度上損傷了人體的正氣，擾亂了脾胃的氣機(jī)，導(dǎo)致脾失健運，胃失受納，清氣不升，濁氣不降，停滯中焦而上逆，則形成了惡心、嘔吐。目前，耳穴在緩解圍手術(shù)期惡心嘔吐（PONV）中效果顯著，且因其安全、有效，臨床療效已經(jīng)受到廣泛的認(rèn)可，并被寫進(jìn)了2019 年版《穴位刺激防治術(shù)后惡心嘔吐專家指導(dǎo)意見》[5]。其潛在機(jī)制如下：（1）提高內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽的釋放，促使μ 受體產(chǎn)生內(nèi)源性止吐作用；（2）激活腎上腺素能及去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維，改變5-HT3 的傳遞；（3）能夠通過對胃腸道進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)從而改善其功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)功能和激素水平（血漿胃動素、胃泌素、P 物質(zhì)）[24]，調(diào)節(jié)胃腸道血液循環(huán)發(fā)揮作用；（4）通過減少手術(shù)過程中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而減少胃腸道副作用。此外，耳穴還能夠改善促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)[25-26]、腹腔鏡膽囊切除術(shù)[27]等術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，具體表現(xiàn)為縮短腸鳴音恢復(fù)的時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間，減少腹脹發(fā)生率和減輕腹脹的癥狀。目前，有關(guān)耳穴緩解和治療圍手術(shù)期胃腸道癥狀的報道多選擇神門、交感、皮質(zhì)下、脾、胃等穴位[28]。

4 耳穴干預(yù)縮短麻醉蘇醒時間

麻醉復(fù)蘇期是麻醉意外和麻醉并發(fā)癥的高發(fā)階段，其并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險隨著患者蘇醒期時間的延長而升高。故縮短麻醉復(fù)蘇時間對于保障麻醉安全、減少麻醉并發(fā)癥意義重大。李娟等[29]通過術(shù)前1 d 耳穴埋豆皮質(zhì)下、神門、肝、交感4穴，發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)護(hù)理組，耳穴埋豆能夠縮短全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的呼之睜眼時間及拔管時間、定向力恢復(fù)時間及出復(fù)蘇室時間，說明耳穴壓豆能夠縮短麻醉恢復(fù)時間；詹歡樂等[30]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓縮短吸入麻醉下乳房癌根治術(shù)術(shù)后蘇醒時間，經(jīng)改良Aldrete 評分量表評分可高達(dá)9 分，并且麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）停留時間短，降低PONV的發(fā)生率，減少術(shù)區(qū)疼痛及患者躁動的發(fā)生率，并能維持血壓平均壓的穩(wěn)定。耳穴按壓在顱腦手術(shù)全麻術(shù)后催醒中的研究也顯示[31]，耳穴干預(yù)相對于非耳穴治療能夠縮短自主呼吸恢復(fù)時間、呼之睜眼時間、拔管時間和定向力恢復(fù)時間，并且減少了麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率（13.3%vs 16.6%）。關(guān)于耳穴促進(jìn)麻醉蘇醒的機(jī)制，可能是耳穴干預(yù)屬于外源性感覺刺激，通過反復(fù)刺激后激活抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，從而在一定程度上解除了大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的抑制，恢復(fù)正常功能，進(jìn)而加快醒覺和促進(jìn)意識恢復(fù)。耳穴干預(yù)一方面通過丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感和副交感神經(jīng)，另一方面還可能通過調(diào)節(jié)體液激素水平平衡，激發(fā)機(jī)體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)，廣泛動員體內(nèi)各種免疫因素，影響腦干及大腦皮質(zhì)的興奮轉(zhuǎn)態(tài)，發(fā)揮促醒作用[30]。

5 耳穴干預(yù)改善呼吸循環(huán)功能

莊延等[32]研究發(fā)現(xiàn)，在瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉下的胃鏡檢查中，耳穴貼壓可縮短血氧飽和度（SPO2）低于95%的持續(xù)時間，而對心率、平均動脈壓則無明顯影響，說明無痛胃鏡術(shù)前采用耳穴貼壓療法能改善檢查中麻醉藥物引起的呼吸抑制，而對術(shù)中循環(huán)抑制影響不明顯。耳穴埋針復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注能降低老年腹外疝手術(shù)患者誘導(dǎo)時丙泊酚、瑞芬太尼的血漿及效應(yīng)室濃度，降低瑞芬太尼用量，具有輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[33]。王不留行籽貼壓耳穴可有效緩解腰椎術(shù)后疼痛，并且可下調(diào)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、酸性鈣結(jié)合蛋白（S100B）、β淀粉樣蛋白（Aβ）等因子發(fā)揮保護(hù)神經(jīng)功能，且通過下調(diào)肌鈣蛋白Ⅰ（cTnI）發(fā)揮保護(hù)心臟的作用[34]。研究[19，35]結(jié)果還顯示，耳穴埋籽的干預(yù)方法可以明顯地改善患者的焦慮狀況，具有降低患者血壓和心率的作用。

6 耳穴干預(yù)減少術(shù)后泌尿系并發(fā)癥

術(shù)后尿潴留是指手術(shù)后8 h內(nèi)患者無排尿且膀胱內(nèi)尿液含量超過600 mL，或患者無法有效地排空膀胱且殘余尿量超過100 mL[36]。尿潴留是手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率可高達(dá)22%[37]。尿潴留給患者增加了痛苦和不適感，是引起患者術(shù)后焦慮的常見原因之一。目前，留置導(dǎo)尿管是全麻手術(shù)常用的方法之一，但存在留管后尿道疼痛不適、尿道刺激和蘇醒后躁動不安等缺點。為此，陳平等[36]通過耳穴壓豆刺激神門、腎、膀胱、輸尿管、三焦、皮質(zhì)下穴位，治療腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后尿潴留患者100例，總有效率高達(dá)90%，而對照組總有效率為58%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單葵順等[38]研究表明，耳穴貼壓神門穴、交感穴、內(nèi)分泌穴可減輕腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)蘇醒期出現(xiàn)的尿路刺激征，降低蘇醒期患者躁動的發(fā)生率。

7 展望與挑戰(zhàn)

中醫(yī)整體觀念理論認(rèn)為人體是一個密切聯(lián)系的整體?！秲?nèi)經(jīng)·口問》曰：“耳者，宗脈之所聚也?！比梭w全身經(jīng)絡(luò)均匯聚交融于耳部，故耳穴可通過經(jīng)絡(luò)與全身的臟器密切聯(lián)系，當(dāng)人體發(fā)生病變時在耳部也會存在相應(yīng)的病變反應(yīng)點，耳穴能夠反映人體內(nèi)臟器官、四肢及軀干的生理病理變化，這是耳穴發(fā)揮防治疾病的重要基礎(chǔ)，其代表性的中醫(yī)學(xué)理論有耳的經(jīng)絡(luò)學(xué)說、臟腑學(xué)說和全息學(xué)說[2]。中醫(yī)觀點認(rèn)為：手術(shù)、麻醉等操作會直接損傷人體正氣，術(shù)中出血則耗傷人體氣血和津液，氣血虧損則無法濡潤各臟腑器官，出現(xiàn)“不榮則痛”、術(shù)口恢復(fù)緩慢；手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)區(qū)創(chuàng)傷則阻斷了經(jīng)絡(luò)的正常運行通道，出現(xiàn)局部氣血津液無法正常流通運行，導(dǎo)致氣血津液停滯，氣滯血瘀，而發(fā)生腫脹、疼痛，甚至出血等不良反應(yīng)，屬于“不通則痛”；脾胃為后天之本，手術(shù)后氣血虧虛，無法濡潤脾胃和腸道，脾胃功能失司，脾的運化和胃的受納功能、脾胃升降功能失常，腸道無法泌別清濁，則出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹脹和排便功能障礙；人體正氣不足，氣機(jī)失調(diào)，則膀胱氣化無力，出現(xiàn)尿液潴留。心主血脈，肝主疏泄，圍手術(shù)期患者由于擔(dān)憂并且恐懼常產(chǎn)生失眠、焦慮等心神不安、肝郁氣滯等表現(xiàn)。耳穴干預(yù)具體包括耳廓穴位針刺、耳廓穴位藥物注射、壓王不留行籽和壓磁珠等多種刺激方法，從而起到對疾病的預(yù)防與治療的作用。本文經(jīng)過大量文獻(xiàn)研究表明：耳穴干預(yù)對多種疾病的圍手術(shù)期患者快速康復(fù)有促進(jìn)作用，具體表現(xiàn)為縮短手術(shù)麻醉后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和住院時間[7-8]；耳穴干預(yù)能夠提供有效的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，減輕患者術(shù)后疼痛和減少麻醉藥物用量[8，16，21]；耳穴干預(yù)能夠消除麻醉后惡心嘔吐[5]、腹脹等胃腸功能副作用[25-26]；耳穴干預(yù)能夠加快麻醉蘇醒，縮短呼之睜眼時間及拔管時間，縮短定向力恢復(fù)時間及出復(fù)蘇室時間[29，31]；耳穴干預(yù)能夠減輕麻醉藥物引起的呼吸抑制[32]并對神經(jīng)和心臟起到一定程度的保護(hù)作用[34]，耳穴干預(yù)能夠消除麻醉術(shù)后尿潴留[36]和留置導(dǎo)尿管引起的尿路刺激[38]?！独逭茨σg(shù)》云：“耳珠屬腎，耳廓屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺?！倍ǜ深A(yù)治療，能夠調(diào)和周身氣血，減輕和消除手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，使得全身氣血暢達(dá)，經(jīng)絡(luò)暢通，則自然痛減。干預(yù)耳穴膽、肝能夠條達(dá)肝氣，使疏泄有度，則患者焦慮抑郁自除，圍手術(shù)舒適度增高，血壓離心率可穩(wěn)定在正常范圍之內(nèi)。對脾、胃等耳穴的干預(yù)之后，能夠恢復(fù)脾臟和胃的正常功能，使氣血生化有源頭，脾氣得升，胃氣可降，則嘔逆自平，腹脹可消；神門、交感、皮質(zhì)下等耳穴的刺激還可能通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以達(dá)到提高痛閾、降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的目的；耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射弧傳導(dǎo)和反饋通路能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)以緩解患者胃腸道癥狀[28，39]。

耳穴與人體器官、神經(jīng)、體液、生物電等均有著密切的多途徑、多層次聯(lián)系，迷走神經(jīng)的耳支分布耳廓區(qū)域，刺激對應(yīng)的穴位能夠?qū)?yīng)病變的器官組織，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)治療作用。耳穴治療通過神經(jīng)免疫通路正?；B接耳微系統(tǒng)和大腦體視區(qū)域病理的、高敏感的反射通路，可以緩解疼痛和神經(jīng)元的興奮性；穴位刺激釋放β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生短期鎮(zhèn)痛效應(yīng)或釋放神經(jīng)肽誘導(dǎo)的抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生長期效應(yīng)而產(chǎn)生血管擴(kuò)張效應(yīng)，這可能是耳穴在鎮(zhèn)痛的同時能夠下調(diào)血壓和心率、促進(jìn)術(shù)區(qū)快速康復(fù)的原因[10，24]?？傮w而言，穴位干預(yù)治療安全、有效、便捷，對圍手術(shù)期患者具有較廣泛的適應(yīng)癥，且能夠為患者帶來較大的益處，加速患者康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但同時也存在對耳穴作用機(jī)制了解尚淺，研究方法欠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，如患者病情評定標(biāo)準(zhǔn)不一、實施者技術(shù)不同、臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)不同，樣本量不足、缺乏嚴(yán)格對照等缺陷，以至于無法提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)，故耳穴參與圍手術(shù)期患者的治療研究方面還有很多的工作要做。