張朝臻 林姍姍 蕭煥明 施梅姐 謝玉寶 林 明 池曉玲

廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東省中醫(yī)院肝病科 (廣東 廣州，510006)

池曉玲教授為嶺南名醫(yī)，廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院肝病科學術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)肝病臨床及教學工作近40年，首創(chuàng)并推廣實施多維立體系列療法體系治療肝病，體系中的慢病管理系列具有鮮明的中醫(yī)特色，臨床實踐取得良好療效。筆者有幸隨師侍診，體會深刻，故將其對慢性乙型肝炎(CHB)的慢病管理思想總結(jié)如下。

1 CHB需要管理，宜發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢

雖然疫苗接種及母嬰傳播阻斷已顯著降低了CHB的發(fā)病率，抗病毒藥物的應(yīng)用也使CHB的治療獲得巨大進步，但當前全球仍有2.57億慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，每年約有88.7萬人死于HBV感染[1]。我國目前慢性HBV感染者約7 000萬例，CHB患者為2 000萬～3 000萬例[2]，其中30%將發(fā)展至肝硬化甚至肝細胞癌(HCC)，嚴重危害人民的健康[3]。因此，除降低新發(fā)感染病例外，治療現(xiàn)癥感染的病毒性肝炎患者尤為關(guān)鍵。但長期單一抗病毒治療并不能阻止HCC的發(fā)生；抗病毒治療過程中一旦出現(xiàn)病毒應(yīng)答不佳、停藥后復(fù)發(fā)、腎功能損傷等情況，容易給患者帶來巨大的心理、精神壓力，甚至出現(xiàn)無法堅持治療、拒絕治療等絕望行為。此外，對于屬于非抗病毒適應(yīng)證的攜帶者及輕度CHB患者，以及有抗病毒藥物禁忌證者，西醫(yī)角度處于“無藥可治”范疇，患者遠期預(yù)后并不樂觀。以上情況均顯示當前對CHB的治療效果有未盡人意之處。

池教授認為，CHB病因復(fù)雜且治療手段相對單一，發(fā)病與多系統(tǒng)相關(guān)且專業(yè)日趨細化，群眾健康需求期望值的提高與當前治療手段尚未能從根本上扭轉(zhuǎn)CHB病情發(fā)展和演變，皆是造成當前治療現(xiàn)狀的重要因素。因此，探索科學、專業(yè)、有效的CHB管理模式，對推動與完善CHB診療方案，使更多CHB患者掌握健康生活的主動權(quán)，有重大臨床意義。但當前的各種政策規(guī)定和試驗研究中，慢病的管理對象主要是“慢性非傳染性疾病”[4]。側(cè)重于對慢性非傳染性疾病及其危險因素進行一系列定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估和綜合干預(yù)的醫(yī)學過程及行為[5]。而“慢性傳染性疾病”的管理則少見于臨床研究及實踐。而《中國肝病診療管理規(guī)范》白皮書早已明確指出:“應(yīng)建立CHB的系統(tǒng)性、規(guī)范化管理”[6]。且國家衛(wèi)生部門也強調(diào)積極構(gòu)建符合我國人民健康需求的慢病管理模式[7]。

池教授作為對CHB等慢性傳染性疾病進行慢病管理的首倡者之一，呼吁應(yīng)為CHB患者提供全方位、多角度的健康服務(wù)，同時對各種危險因素進行積極的預(yù)防干預(yù)。并強調(diào)應(yīng)當發(fā)揮中醫(yī)藥特色，以中醫(yī)未病先防和已病防變的治未病核心理念為指導思想，將治療端口前移，建立并推廣應(yīng)用中醫(yī)藥防治CHB的臨床診療指南及中醫(yī)特色慢病管理指南，以提高中醫(yī)藥防治CHB的成效。

究其原因，一方面，中醫(yī)文化與中國文化相通，群眾基礎(chǔ)深厚；中醫(yī)學提倡的個體化、整體觀、治未病有著先天理念優(yōu)勢；中醫(yī)藥介入的慢病管理可深入“全生命周期”“全疾病過程”，具有明顯的全程管理優(yōu)勢。另一方面，通過成立慢性肝病中醫(yī)特色慢病管理門診，可提高患者配合度及臨床療效，還能夠有效管理和規(guī)范患者的隨訪與治療，提高患者依從性，降低失訪率。此外，還可開展CHB中醫(yī)慢病管理的隊列研究，更有助于推動與完善中醫(yī)特色慢病管理在肝病中的應(yīng)用。

池教授的慢病管理理念被納入《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃2017-2020》中。后者已明確提出：“要充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，進一步完善中醫(yī)臨床診療方案，加強中西醫(yī)結(jié)合診療工作，提高病毒性肝炎的治療效果。結(jié)合中醫(yī)藥優(yōu)勢和健康管理，以慢性病毒性肝炎管理為重點，探索開展中醫(yī)特色健康管理，提升患者治療效果和生活質(zhì)量?！?/p>

2 慢病管理重視“全程”，應(yīng)覆蓋全生命周期

慢病管理核心要求為：“對患者個人或者患者群相關(guān)疾病的各種健康危險因素進行監(jiān)測、分析、評估、預(yù)測并進行計劃、預(yù)防和控制，并有效地利用有限的衛(wèi)生資源來滿足健康需求以達到最大的健康效果”[8]。當前西醫(yī)常見的慢病管理模式主要為基于模型的慢病管理模式，基于指南的慢病管理模式和基于臨床路徑的慢病管理模式[9]。中醫(yī)系統(tǒng)慢病管理模式則主要通過辨病、辨體、辨證，判定患者所處的疾病階段及機體狀態(tài)，從健康宣教、起居管理、飲食管理、運動管理等方面進行指導[10]。

池教授認為，基于模型的管理模式往往過于抽象，管理手段與措施常常不夠具體；基于指南的慢病管理模式雖有詳盡防治理念及手段，但執(zhí)行流程往往比較混亂；基于臨床路徑的慢病管理模式多僅服務(wù)于院內(nèi)的慢病治療和管理，對院外慢病患者的管理過程缺少明確可執(zhí)行的路徑指導。而當前中醫(yī)慢病管理模式主要以辨病、辨體、辨證的靜態(tài)的、個體的疾病管理思維方式為導向，該模式雖然體現(xiàn)了因人制宜的觀念，但對“因時”“因地”等時空因素同時涉及者極少。更重要的是，無論現(xiàn)代醫(yī)學慢病管理模式亦或中醫(yī)慢病管理模式，涵括的內(nèi)容不外乎高危因素的管理、常見癥狀的管理、常見檢查的管理、常用藥物的管理、生活方式的管理以及管理效果的評價等[11]，未能完全滿足慢病管理的核心要求。

池教授認為，CHB是內(nèi)外環(huán)境因素作用下的機體失調(diào)和表現(xiàn)，常具有不即時致命和治療周期長的特點，慢病管理模式應(yīng)該更加強調(diào)全程化，并根據(jù)社會和患者需求不斷變革和改善，以更科學和有效的方式為CHB患者提供服務(wù)。為此，池教授首創(chuàng)并提出“多維立體系列療法體系慢病系列”。

“多維立體系列療法體系慢病系列”立足于中國傳統(tǒng)文化時空角度，充分繼承了中醫(yī)學天人合一、天人相應(yīng)思想，強調(diào)人與自然的統(tǒng)一、人與社會的統(tǒng)一及五臟六腑的整體相關(guān)，同時充分吸收并融合了現(xiàn)代科學技術(shù)的最新研究成果，總結(jié)提升出關(guān)于自然生命、人體健康、疾病的認識及應(yīng)對方法，建立了以辨證論治為主導的，覆蓋全生命周期的，融“預(yù)測、預(yù)防、治療、康復(fù)、養(yǎng)生、保健”為一體的疾病診療模式，將人置于天地之間、置于時空之中進行辨治與管理。

其中，五運六氣學說是“慢病系列”實現(xiàn)“預(yù)測”“預(yù)防”等的主要指導思想，針對每年的運氣特點，結(jié)合患者體質(zhì)、病情特點等，探求病因、病位、病性及病勢，辨別時運、體質(zhì)、證候，對患者未來一年的情況進行預(yù)測，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。而針對性制訂防治結(jié)合、管治結(jié)合、治養(yǎng)結(jié)合的個體化慢性肝病中醫(yī)特色慢病管理方案，是慢病管理“治療”“康復(fù)”“保健”等的主要手段。通過五形人、九種體質(zhì)判定對患者進行體質(zhì)辨證，并針對不同的體質(zhì)情況給予情志、飲食、運動、生活起居等方面的建議及調(diào)整方案，進而采用中醫(yī)“話療”形式，為患者進行中醫(yī)健康理念疏導、健康教育等亦宣亦治?！奥∠盗小睆臅r空的角度出發(fā)，揭示了生命的整體性、動態(tài)性、開放性、自相似性、自組織性的本質(zhì)，與現(xiàn)代醫(yī)學相比，能更好地體現(xiàn)全方位全生命周期的診療模式。

3 管理強調(diào)以人為本，宜將中醫(yī)思維落地

中醫(yī)學在兩千多年前就提出，健康的目標模式是“正氣存內(nèi)，邪不可干”的以“我”為本的生態(tài)平衡，強調(diào)人體自身協(xié)調(diào)。這種“以人為本”思想對于營造和諧健康的慢病管理環(huán)境具有非常重要的指導意義。在CHB慢病管理中，若僅僅以疾病或者病毒為中心，采用對抗療法，與人類生存環(huán)境中的致病因素進行抗衡，以使生物化學檢測指標恢復(fù)正常水平為疾病治愈目標的話，就容易忽略患者主體，不但忽視了患者的生活質(zhì)量，也輕視了患者在治療當中的作用。

因此，池教授認為，在慢病管理過程中，應(yīng)該強調(diào)以患者為中心(本)，充分調(diào)動患者的積極性，配合治療。醫(yī)生不僅要洞悉疾病產(chǎn)生的病因、機制、各年齡段疾病的特點,還要在實施慢病管理過程中關(guān)注醫(yī)患之間相互的心理、倫理等方面的非技術(shù)性醫(yī)療關(guān)系，根據(jù)每位患者的病情、性格、文化程度等情況，制訂個性化的慢病管理方案。在醫(yī)患互動中應(yīng)耐心聽取患者的提問，結(jié)合患者的不同情況及特點，運用合適的方法，反復(fù)講解，給予積極的鼓勵和正確的引導，直至患者掌握。而要達到“以人為本”，醫(yī)者除了思想上重視“患者”，還需充分發(fā)揮中醫(yī)藥的自身特點和優(yōu)勢，自覺將中醫(yī)思維落地，把中醫(yī)藥融入到慢病的管理工作中去，以提高中醫(yī)藥防治病毒性肝炎療效及實現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化。

池教授2004年即開始探索慢病管理建設(shè)，并于2012年成立全國首家“肝病中醫(yī)慢病管理中心”。中心除了具備先進而完善的患者檔案庫(電子管理系統(tǒng))，全面而詳盡的個體評估項目(量表庫及數(shù)據(jù)庫)，專業(yè)而齊全的診療窗口(住院部、門診、話療室、情志疏導室、外治室、Fibroscan檢查室等)，長期且規(guī)范隨訪程序(如節(jié)氣隨訪、季度隨訪、科研隨訪等)，形式多樣的健康宣教項目(24節(jié)氣養(yǎng)生大廳、“蒲公英健康科普學校”、養(yǎng)生閣、讀書漂流等，以疾病、體質(zhì)、服藥、調(diào)養(yǎng)、康復(fù)等內(nèi)容為板塊舉行科普教育)，最具特色的乃是強調(diào)“以人為本”理念的個體化、個性化慢病管理方案。該方案是“中醫(yī)思維”的落地產(chǎn)物之一。通過將每位患者置于天地之間進行辨識，用發(fā)展的眼光看待天、人、邪三者間相互交感，將辨天(五運六氣)、辨人(個體體質(zhì))、辨邪(病證特點)三者結(jié)合起來，探求患者的機體表現(xiàn)與外界環(huán)境的關(guān)系，分析時空環(huán)境對患者外候以及疾病的病勢產(chǎn)生的影響，準確地對患者局部病變及整體失衡情況做出干預(yù)計劃，進而制定個體化慢病管理方案，從健康宣教、情志疏導、飲食宜忌、藥膳食療、起居調(diào)護、經(jīng)穴刺激、運動導引等不同角度進行技術(shù)指導。并充分運用中醫(yī)傳統(tǒng)療法技術(shù)，制定出具有中醫(yī)特色的干預(yù)治療方案，根據(jù)患者不同癥狀及體征狀況，采用按摩、拍打、導引、針刺、艾灸、火罐、中藥熏蒸、砭石熱敷等方法，達到祛除病痛，改善癥狀的目的。

當前廣東省中醫(yī)院肝病科長期實施池教授慢性肝病多維立體系列療法體系理論[12]，強調(diào)中醫(yī)思維落地，對肝病一法為主、多法聯(lián)用的治療模式，已取得較好的療效[13]。

4 慢病管理為長期事業(yè)，宜培養(yǎng)適應(yīng)現(xiàn)代需求的慢病管理人才

池教授指出，目前CHB現(xiàn)狀仍嚴峻，現(xiàn)代慢病管理模式尚未盡善，且隨著社會發(fā)展和影響，CHB對患者的影響不再局限于對其自身完整性的危害，同時也嚴重影響患者的生活、工作能力和社會、心理行為。放眼未來，慢病管理乃是一件長期事業(yè)。

這就涉及到對慢病管理人才及其培養(yǎng)教育問題。研究表明[14]，當前慢病管理專業(yè)及相關(guān)專業(yè)人才缺乏，慢病管理工作與人員結(jié)構(gòu)不適應(yīng)的現(xiàn)狀，顯然未能滿足持續(xù)性、全程化的慢病管理服務(wù)，是影響服務(wù)體系的整體運行的重要原因之一。此外，在中醫(yī)慢病管理領(lǐng)域中，需要同時具備較高的臨床技能和中醫(yī)文化素養(yǎng)的綜合型人才，但現(xiàn)實中亦發(fā)現(xiàn)國內(nèi)中醫(yī)藥院校的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式，普遍多重技能型的培養(yǎng)，而輕中醫(yī)藥文化人文素養(yǎng)的培育[15]。而當前醫(yī)療行業(yè)慢病管理建設(shè)熱衷于追求技術(shù)化保障、安全化保障、標準化保障、制度化保障、共享化保障等行為[16]，如強調(diào)信息化手段和智能化工具實現(xiàn)慢病風險評估、追求可穿戴帶設(shè)備和智慧健康線上服務(wù)，或者強調(diào)大數(shù)據(jù)分析技術(shù)實現(xiàn)慢病風險評估、慢病高危篩查、精準健康管理、個性診療方案、管理效果評估應(yīng)用服務(wù)等，無疑更削弱了慢病人才培養(yǎng)這一關(guān)鍵事件，而后者正是慢病管理事業(yè)的“中流砥柱”。

為了滿足當前慢病管理事業(yè)的需求，池教授提出應(yīng)積極培養(yǎng)新時代慢病管理人才。這類慢病管理人才不僅要洞悉疾病的病因、機理、診療、調(diào)養(yǎng)等技術(shù)性內(nèi)容，還要在實施慢病管理過程中評估好患者認識水平、心理素質(zhì)、生活狀態(tài)、特殊訴求的非技術(shù)性內(nèi)容，堅持與患者保持互動，隨時監(jiān)測疾病的進展或緩解，并隨著患者的心理、生理、飲食生活的特殊變化，因時、因地、因人制宜，指導其掌握必要的養(yǎng)生知識和養(yǎng)病技巧，糾正其不良的情緒和情感活動，促進其適應(yīng)身體內(nèi)外環(huán)境變化，增強其自我管理能力，以養(yǎng)成有益于疾病康復(fù)的良好生活方式，有效治療疾病。

作為博士研究生導師，池教授一直注重慢病管理人才的培養(yǎng)。她在教育學生時，除了指導其熟練掌握臨床專業(yè)知識，熟練掌握中醫(yī)內(nèi)治、外治、養(yǎng)生保健等各種特色治療手段，立足國際醫(yī)學前沿，追蹤、汲取生命科學和現(xiàn)代醫(yī)學中的新觀點、新學說、新手段與新方法，還努力引導學生喜歡中醫(yī)、運用中醫(yī)，通過自身的感悟，去體驗中醫(yī)認識生命現(xiàn)象及其發(fā)展規(guī)律和防治疾病的重要思想。池教授尤其重視學生對中醫(yī)傳統(tǒng)文化的學習。她認為，中醫(yī)傳統(tǒng)文化中蘊含著許多對現(xiàn)代社會都有積極意義的價值觀和人格精神，如大醫(yī)精誠、勤求博采之情懷，不分貴賤、普濟眾生之氣度，或一心赴救、纖毫勿失之雅量等，對慢病管理人員的服務(wù)生涯可以起到積極的作用。

5 結(jié)語

目前認為，理想的管理模式需要患者同醫(yī)療及慢病團隊之間保持互動，共同規(guī)劃健康生活行為方式及監(jiān)控疾病的各個方面，減少衛(wèi)生保健費用，保證良好的治療效果[17]。池曉玲教授首創(chuàng)慢性肝病“中醫(yī)多維立體系列療法體系慢病系列”，將中醫(yī)特色融入CHB慢病管理，并緊抓慢病管理人才培育，將中醫(yī)優(yōu)秀傳統(tǒng)文化有機融滲于慢病管理人才培養(yǎng)，強調(diào)“專業(yè)技術(shù)是基礎(chǔ)、傳承創(chuàng)新是源泉、慢病管理是手段、人才培養(yǎng)是核心”。在慢病管理實踐中，我們深刻體會到這種理念一方面能促進CHB患者病情恢復(fù)，減少并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，而且能夠增加醫(yī)患信任度，提高患者的依從性，節(jié)省醫(yī)療成本；另一方面也能壯大“職能融合、醫(yī)養(yǎng)兼顧”的慢病管理人才隊伍，適應(yīng)新時代慢病事業(yè)發(fā)展需求，契合慢病管理核心要求，值得推廣。