顏 因，彭曉燕，王學(xué)峰

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶市神經(jīng)病學(xué)重點實驗室（重慶 400016）

【關(guān)鍵字】癲癇發(fā)作后精神病 發(fā)病機制 臨床特征 診斷 治療

癲癇中的精神障礙是一組特定的精神異常，其潛在的病理生理機制被認(rèn)為與癲癇本身密切相關(guān)。這種精神障礙可出現(xiàn)在癲癇發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后，而癲癇發(fā)作后的精神障礙是定義最明確的神經(jīng)精神綜合征，但在DSM-IV 或ICD-10 等廣泛使用的精神病診斷手冊中都沒有記錄，也沒有明確的被歸納入神經(jīng)病學(xué)還是精神病學(xué)，處于兩個學(xué)科間的模糊地帶，探索癲癇與精神病間的關(guān)系將有助于醫(yī)務(wù)人員正確處理這種特殊的臨床綜合征[1-4]。

癲癇發(fā)作后精神病的主要特點表現(xiàn)為在連續(xù)的多次癲癇發(fā)作后，出現(xiàn)一個明顯的發(fā)作后清醒期，然后是突然爆發(fā)的精神行為異常，通常伴有妄想和瀕臨死亡的恐懼，一般持續(xù)幾天[5]。這種特殊類型的綜合征，雖然可以很好地識別，但由于在精神病標(biāo)準(zhǔn)診斷手冊中并未得到承認(rèn)，在癲癇文獻(xiàn)中也相對被忽視，因而需要加以特別關(guān)注。

1 癲癇發(fā)作后精神病的歷史及演變

1986年，Swamy等[6]總結(jié)了150例癲癇性精神病患者的臨床特征和主要表現(xiàn)，首次提出了癲癇發(fā)作后精神病的概念。在此基礎(chǔ)上，Logsdail 等[7]在1988年報道了其收集的14例癲癇發(fā)作后精神病的表型，總結(jié)了其臨床演變的規(guī)律，提出了對其進(jìn)行診斷的操作標(biāo)準(zhǔn)。1993 年，Manchanda 等[8]報道了298 例耐藥性癲癇患者行顳葉切除術(shù)后，有4名患者(1.3%)出現(xiàn)了發(fā)作后精神病。1994年，Kanemoto等[9]比較了發(fā)作間期癲癇性精神病與癲癇發(fā)作后精神病的差異，總結(jié)了30 名發(fā)作后精神病患者的臨床特征，并將其與33 名急性發(fā)作間期精神病和25 名慢性精神病患者進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有發(fā)作后精神病患者都有復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，腦電圖也有顳葉病灶的明顯特征，其精神癥狀主要表現(xiàn)為夸大妄想和宗教妄想，與精神分裂癥的精神狀態(tài)完全不同[10]。2002 年，Naoto 等[11]為了進(jìn)一步評估癲癇發(fā)作后精神病與發(fā)作間期精神病的相關(guān)性，在282 名癲癇性精神病患者中進(jìn)行了研究，分析了癲癇發(fā)作后精神病和發(fā)作間期精神病的特點，通過與658 名無精神病的癲癇患者進(jìn)行比較，認(rèn)為癲癇相關(guān)的精神病是非常復(fù)雜的，不應(yīng)將其定義為單一、簡單的病癥，而應(yīng)定義為具有多個可能子類別的復(fù)雜病癥，將癲癇發(fā)作后精神病的研究推到了一個新的高度。

2 流行病學(xué)調(diào)查

癲癇發(fā)作后精神病的患病率在不同的調(diào)查中差別很大，主要與發(fā)作類型有關(guān)。Naoto 等[11]調(diào)查了282 名有精神病的癲癇患者，發(fā)現(xiàn)其中36 名為發(fā)作后精神病，患率病為12.9%；Eva 等[12]以腦電圖監(jiān)測為基礎(chǔ)對1 434 例癲癇患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)53 例患者有發(fā)作后精神病，其患病率為3.7%，也有患病率為25%的報道[13]；Mercè[13]在法國對顳葉癲癇患者進(jìn)行的調(diào)查顯示顳葉癲癇患者發(fā)作后精神病的患病率為9%；Hilger 等[14]在684 名顳葉癲癇患者中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)48名患者有癲癇發(fā)作后精神病病史，患病率為7%。以上研究提示癲癇發(fā)作后精神病的患病率約為3.7%～25%。

3 可能的發(fā)病機制

癲癇發(fā)作后精神病形成的原因并不清楚。Shingo等[15]對癲癇發(fā)作后精神病患者進(jìn)行單光子發(fā)射計算機斷層掃描（single photon emission electronic computer tomography，SEPCT），發(fā)現(xiàn)在發(fā)作后精神病癥狀存在期間，右側(cè)顳葉和左基神經(jīng)節(jié)有過度灌注，作者認(rèn)為，發(fā)作后精神病與腦電圖活動和血流的共同變化有關(guān)。Tomohiro 等[16]分析了19例發(fā)作后精神病患者發(fā)作激活期大腦區(qū)域的SEPCT，發(fā)現(xiàn)88%患者右顳葉的灌注相對增加（右顳灌注增加或左顳灌注減少），無論是否懷疑患者顳葉右側(cè)或左側(cè)有病理灶，在精神病發(fā)作期的SPECT 結(jié)果均顯示右側(cè)占優(yōu)勢，提示癲癇發(fā)作后不同腦區(qū)的過度灌注可能與癲癇發(fā)作后精神病的形成有關(guān)。DuBois 等[17]用定量核磁共振研究了發(fā)作后精神病患者皮層結(jié)構(gòu)的改變，發(fā)現(xiàn)與沒有精神病表現(xiàn)的癲癇和發(fā)作間期精神異常的癲癇患者比較，發(fā)作后精神病患者右側(cè)前扣帶回皮質(zhì)較厚，右側(cè)角回和左側(cè)顳中區(qū)皮質(zhì)較薄，這可能是發(fā)作后精神病的標(biāo)志物，支持不同腦區(qū)功能結(jié)構(gòu)損傷是發(fā)作后精神病形成的基礎(chǔ)，為結(jié)構(gòu)異常學(xué)說提供了論據(jù)。

4 癲癇發(fā)作后精神病的臨床特征

4.1 發(fā)病年齡

Logsdail 等[7]報道了14 例符合癲癇發(fā)作后精神病患者的年齡特征，發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的平均年齡為16.7 歲，出現(xiàn)癲癇發(fā)作后精神病的平均年齡為32.2歲；Naoto 等[11]報道的282 例有精神異常的患者中有36例符合癲癇發(fā)作后精神病的特征，其癲癇發(fā)作的平均年齡為18.9 歲，出現(xiàn)癲癇發(fā)作后精神病的平均年齡為34.8歲。

4.2 病程

Logsdail 等[7]報道的14 例癲癇發(fā)作后精神病出現(xiàn)在癲癇發(fā)作后的3～33年，平均15.5年；Naoto[11]報道的36 例病人的發(fā)作性精神病出現(xiàn)在癲癇平均發(fā)作18.9年以后。

4.3 發(fā)作后清醒期

Devinsky等[18]在對20例癲癇發(fā)作后精神病患者進(jìn)行的視頻腦電圖研究中發(fā)現(xiàn)，患者的最后一次癲癇發(fā)作和精神病發(fā)作間有一段清晰的間隔，其范圍為2.3～72 h（平均25 h）；Toffol等[19]的研究則提示這種清醒的間隔期為2～120 h，但最常見于72 h內(nèi)，并認(rèn)為其是癲癇發(fā)作后神經(jīng)病最為明顯的特征。

4.4 持續(xù)時間

Naoto等[20]對有癲癇發(fā)作后精神病的58 名患者平均進(jìn)行了12.8 年的隨訪，觀察到151 次發(fā)作，發(fā)現(xiàn)58 例患者的首次發(fā)作后精神病平均持續(xù)時間為10.5 d，151 次發(fā)作后精神病的平均持續(xù)時間為9.2 d，大約95%的發(fā)作在1個月內(nèi)自行緩解；Devinsky等[18]總結(jié)了20 名癲癇發(fā)作后精神病患者精神癥狀持續(xù)時間，發(fā)現(xiàn)其為16～432 h（平均83 h）；Toffol等[21]則認(rèn)為癲癇發(fā)作后精神病持續(xù)時間為15 h到2個月。

4.5 主要臨床表現(xiàn)

癲癇發(fā)作后精神病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，偏執(zhí)妄想和意識清楚的幻覺為主要表現(xiàn)，行為怪異、思維障礙、精神錯亂、沖動行為也常見，有傷人和自傷的風(fēng)險[1-4,7-13]。

4.5.1妄想 常常突然發(fā)生，多表現(xiàn)為急性多態(tài)性妄想，易從一個主題轉(zhuǎn)到另一個主題，但在復(fù)發(fā)的情況下，同一患者的情況是相同的，無論是否與幻覺一致，躁狂喚醒到憂郁，都伴隨有妄想。Logsdail等[7]報道的14 例病人中1 例患者有原發(fā)性妄想和思維障礙，6人有偏執(zhí)妄想；Savard等[22]報道的9例病人中7人表現(xiàn)為偏執(zhí)性妄想，并伴有明顯的被害妄想。妄想發(fā)作平均持續(xù)1 周，81%在14 d 內(nèi)消失，97%在疾病發(fā)作后的1 個月內(nèi)消失。有10%～15%病例的妄想為慢性進(jìn)展型?；颊呱裰厩宄ㄏ蛄φ?，對外界的反應(yīng)也存在[8]；Kanemoto 等[23]在總結(jié)30 名發(fā)作后精神病患者精神癥狀表現(xiàn)時也發(fā)現(xiàn)，相對頻繁地出現(xiàn)夸大妄想和宗教妄想是癲癇發(fā)作后精神病的特征，但發(fā)作后精神病患者極少表現(xiàn)出精神分裂癥樣精神病特征，如知覺妄想等。

4.5.2幻覺 包括聽和視幻覺，以聽幻覺為主，但往往還有其它癥狀，孤立的幻聽較少發(fā)生。

4.5.3攻擊行為 Kanemoto等[23]在對30例發(fā)作后精神病患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)有13 次出現(xiàn)了有針對性的暴力攻擊，而這種攻擊行為往往由很小的挑釁所引起，突然爆發(fā)，從而導(dǎo)致自我傷害或?qū)λ说膫Γ渥詺⒙室策h(yuǎn)遠(yuǎn)高于人口正常水平；Hilger 等[24]報道的48 名癲癇發(fā)作后精神病人中有22.9%患者在發(fā)病期間有攻擊行為，部分病人還有發(fā)作期恐懼。

4.5.4其它 Sakakibara 等[25]研究的癲癇發(fā)作后精神病病例除了有精神分裂癥樣癥狀外，在發(fā)作后還出現(xiàn)了躁狂樣癥狀，如情緒高漲、激動等。

4.6 與癲癇發(fā)作類型的關(guān)系

癲癇發(fā)作后精神病多見于顳葉癲癇，表現(xiàn)為復(fù)雜部份發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全身強直陣攣性發(fā)作，少部分見于原發(fā)性全面性發(fā)作。Kanemoto等[23]研究了30名發(fā)作后精神病患者，發(fā)現(xiàn)所有病人都有復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作或腦電圖表現(xiàn)有顳部致癇灶；Naoto等[26]研究的36例患者中有27例為復(fù)雜部分性發(fā)作。

4.6.1顳葉癲癇 Savard等[22]報道的9名發(fā)作性精神病患者，均起源于顳葉，伴有異常頻繁的復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作，有時會繼發(fā)全身性發(fā)作；Hilger 等[24]用視頻腦電圖研究了684 名顳葉癲癇患者，發(fā)現(xiàn)48 名癲癇發(fā)作后精神病人。

4.6.2原發(fā)性全面性癲癇 癲癇發(fā)作后精神病多見于顳葉癲癇，但也有原發(fā)性全面性癲癇患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作后精神病的報道，Eisuke 等[25]報道一例特發(fā)性全身性癲癇患者在56 歲時，出現(xiàn)了第一次全身強直陣攣發(fā)作，發(fā)作后第二天出現(xiàn)了精神病癥狀。

5 癲癇發(fā)作后精神病的診斷

Logsdail 等[7]在1988 年首次提出了癲癇發(fā)作后精神病操作診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癲癇突然發(fā)作后一周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)作性精神障礙；②精神障礙持續(xù)時間為15 h到2個月之間；③主要表現(xiàn)為急性譫妄狀態(tài)為特征的意識障礙；④沒有長期抗精神病藥物治療史、藥物戒斷、吸毒或酗酒。隨后Toffol 等[27]提出了癲癇發(fā)作后精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：保留了前面的①和②，補充了①在意識清楚情況下出現(xiàn)妄想、幻覺、行為怪異、思維障礙或情感異常；②排除抗癲癇藥物毒性、非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、近期有頭部外傷、酒精或藥物中毒或戒斷等引起的精神障礙；③精神病癥狀與癲癇發(fā)作間存在明顯的時間關(guān)系，多數(shù)在最后一次癲癇發(fā)作后有2～120 h（最常見于為72 h）的清醒期[19]。

6 治療

發(fā)作后精神病是一種自限性疾病，不管是否干預(yù)，大多數(shù)患者在1周內(nèi)恢復(fù)到病前狀態(tài)，因此，多數(shù)情況下不需要處理，但嚴(yán)重惡化的精神病，則需要干預(yù)[8]。

癲癇發(fā)作后精神病的治療可分成發(fā)作期急性癥狀的管理和預(yù)防復(fù)發(fā)。輕型患者可在支持性環(huán)境中給予輕度鎮(zhèn)靜治療，主要使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮、氯硝西泮、咪達(dá)唑倫等；妄想、幻覺明顯的患者也可在苯二氮卓類藥物基礎(chǔ)上加用非主流的抗精神病藥物，如利培酮等；重癥患者可予以氟派酊醇肌注，盡量避免服用抗精神病藥物，這可能會引發(fā)另一次癲癇發(fā)作，從而使精神病惡化[1-4,8]。

發(fā)作后精神病是一種持續(xù)時間短的綜合征。癲癇發(fā)作是原因，精神病是結(jié)果，通過適當(dāng)?shù)乃幬锘蚴中g(shù)治療完全控制癲癇發(fā)作，可永久地阻止精神病癥狀的復(fù)發(fā)[26]。所以，預(yù)防復(fù)發(fā)的最好方法是調(diào)整合理的抗癲癇藥物，避免癲癇發(fā)作，特別注意盡量不要使用有精神癥狀副作用的藥物。Kanner 等[28]曾對一例發(fā)作后精神病患者預(yù)防性的使用非典型抗精神病藥物，結(jié)果患者盡管有一系列癲癇發(fā)作，但未發(fā)生癲癇發(fā)作后精神病。

7 預(yù)后

癲癇發(fā)作后精神病通常情況下預(yù)后良好，大多數(shù)患者的精神癥狀可能自行消失。Adachi 等[20]的研究發(fā)現(xiàn)48%患者的精神癥狀在5 d 內(nèi)消失，62%在7 d 內(nèi)消失，81%在14 d 內(nèi)消失，97%在1 個月內(nèi)消失。但仍有部分患者可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作間期精神病。