王 潔

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)房 301900

隨著人口老齡化的加快和“二孩”政策的實(shí)施，近年來我國女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)患病人數(shù)逐漸增多，給家庭和社會造成極大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，引起臨床醫(yī)務(wù)工作者和患者的重點(diǎn)關(guān)注[1]。PFD包括各種類型疾病，例如盆腔器官脫垂、性功能障礙、壓力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等[2]。PFD的發(fā)生發(fā)展過程較為緩慢，受到妊娠、分娩等多因素的影響，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。臨床研究已證實(shí)，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療能夠加快恢復(fù)妊娠、分娩中受到肌肉、神經(jīng)損傷，改善盆底狀況，從而緩解盆底功能障礙[3]。產(chǎn)后早期接受盆底康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防和治療PFD 的關(guān)鍵。本文將對產(chǎn)后盆底障礙的康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，詳情參考下文。

1 盆底功能障礙原因

1.1 妊娠因素 妊娠期間隨著孕周的增加，胎兒和孕婦的體重隨之上升，同時(shí)子宮體積不斷增大。導(dǎo)致肛提肌長時(shí)間呈超負(fù)荷的收縮狀態(tài)，造成肌肉乏力，加快尿道的移動(dòng)度，對尿道和膀胱的血流量造成影響，使神經(jīng)支配異常，從而導(dǎo)致盆底功能障礙。盛喜霞等[4]學(xué)者對PFD患者的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦妊娠期體重指數(shù)在30以上時(shí)，會大幅增加壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在妊娠和分娩期間，孕婦體內(nèi)的雌激素、孕激素以及松弛素均會出現(xiàn)相應(yīng)的變化來適應(yīng)這一過程。當(dāng)松弛素和孕激素水平大幅上升后，會造成輸尿管、尿道以及膀胱張力的下降，從而造成尿失禁。并且松弛素會松弛骨盆韌帶，分離恥骨聯(lián)合，造成骨盆穩(wěn)定程度下降，是引發(fā)肌肉關(guān)節(jié)疼痛的關(guān)鍵因素。孕婦妊娠期體內(nèi)膠原蛋白出現(xiàn)變化，膠原蛋白拉伸性能下降，膠原蛋白水平降低，導(dǎo)致盆底肌肉支持功能減弱，使骨盆韌帶和關(guān)節(jié)發(fā)生松弛，皮膚彈性下降，從而引發(fā)妊娠紋、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。伍麗燕等[5]學(xué)者報(bào)道，尿失禁女性膠原蛋白水平明顯下降。

1.2 分娩因素 在陰道分娩的過程中，軟產(chǎn)道和附近的盆底組織被過度擴(kuò)張，盆底神經(jīng)以肌肉組織受到大幅牽拉，導(dǎo)致恥骨宮頸筋膜損傷，對應(yīng)的支持結(jié)構(gòu)和陰道壁被破壞，從而引發(fā)盆腔器官脫垂。同時(shí)臨產(chǎn)階段和陰道分娩出現(xiàn)的機(jī)械損傷會造成括約肌功能的變化。Yang RQ等[6]學(xué)者在對1 000名女性的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦PFD發(fā)生概率相較未生育女性明顯更高。肖蘭鳳等[7]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在自然分娩產(chǎn)婦中PFD發(fā)生率低于剖宮產(chǎn)。而陰道助產(chǎn)發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)高于剖宮產(chǎn)20倍，使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)和膀胱過度活動(dòng)、括約肌損傷關(guān)系密切。

1.3 盆底組織重塑 孕婦在妊娠、分娩階段，盆底肌肉、神經(jīng)以及結(jié)締組織會出現(xiàn)一定程度的重塑現(xiàn)象，貫穿于整個(gè)圍產(chǎn)期。目前臨床對于圍生期盆底肌肉、神經(jīng)組織改變的研究不多，但研究人員普遍認(rèn)為孕產(chǎn)婦自身激素水平、附近結(jié)締組織以及神經(jīng)組織和圍生期盆底肌肉結(jié)構(gòu)功能的重塑密切相關(guān)。在受到較大損傷時(shí)，機(jī)體呈現(xiàn)為功能失代償狀態(tài)，即會引發(fā)盆底功能障礙性疾病。臨床眾多研究也證實(shí)了孕期壓力性尿失禁的部分機(jī)制對盆底的影響可能會延續(xù)至產(chǎn)后。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠階段尿失禁以及偶然發(fā)生的尿失禁是產(chǎn)后以及遠(yuǎn)期尿失禁的危險(xiǎn)因素，并且隨著產(chǎn)后隨訪時(shí)間的延長，壓力性尿失禁發(fā)生率隨之增加。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，分娩后的5～10年內(nèi)，經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)婦的發(fā)生尿失禁和膀胱過度活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)高出4倍，而脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加8倍。產(chǎn)后對產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，能夠有效改善盆底功能，早期盆底肌鍛煉有利于產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的恢復(fù)，并且明顯降低壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)研究人員發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后惡露干凈以后，既可以開始進(jìn)行盆底康復(fù)治療，是治療的最佳時(shí)機(jī)。

2 產(chǎn)后盆底功能障礙康復(fù)治療

盆底功能障礙康復(fù)治療是借助整體理論的指導(dǎo)，通過對盆底支持結(jié)構(gòu)進(jìn)行訓(xùn)練，從而強(qiáng)化、恢復(fù)相關(guān)功能?？祻?fù)治療的意義在于修復(fù)妊娠、分娩時(shí)的肌肉和神經(jīng)損傷，減輕盆底結(jié)構(gòu)損傷，改善盆底功能障礙，鞏固手術(shù)療效。盆底康復(fù)治療包括傳統(tǒng)和現(xiàn)代方法。

2.1 傳統(tǒng)產(chǎn)后盆底功能障礙康復(fù)治療 傳統(tǒng)康復(fù)治療主要為凱格爾運(yùn)動(dòng)，是20世紀(jì)40年代美國醫(yī)生Aronld Kegel首次提出。通過訓(xùn)練患者肛門和陰道的收縮，使其正確收縮盆底肌群，從而提高恥尾肌支撐能力和增強(qiáng)括約肌收縮功能。正確的收縮和治療效果密切相關(guān)。M Li等[8]學(xué)者對肛門括約肌受損的產(chǎn)婦進(jìn)行早期凱格爾訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者不自主排氣和便失禁情況明顯減少。

2.2 現(xiàn)代產(chǎn)后盆底功能障礙康復(fù)治療 在醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展下，產(chǎn)后盆底康復(fù)治療內(nèi)容不斷變化、豐富，近年來臨床逐漸形成“產(chǎn)后成體康復(fù)”的新觀念。產(chǎn)后整體康復(fù)即是在科學(xué)健康理論的指導(dǎo)下，通過現(xiàn)代技術(shù)手段對產(chǎn)婦特殊的心理、生理進(jìn)行一系列、針對性、系統(tǒng)、主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練，從而使產(chǎn)婦身體器官、功能得到全面良好的康復(fù)。電刺激屬于現(xiàn)代仿生物理技術(shù)的產(chǎn)物，是一種被動(dòng)盆底康復(fù)治療手段。生物反饋治療的對象主要是女性會陰肌力、疲勞度以及電位值等，通過壓力曲線和肌電圖轉(zhuǎn)化肌肉活動(dòng)信息，形成患者能夠接受的聽覺或視覺信號[9]。由于每位PFD患者個(gè)體差異的影響，不同的患者應(yīng)選擇不同的生物反饋模式，有利于制定的正確的盆底肌肉訓(xùn)練方案。產(chǎn)后整體康復(fù)的關(guān)鍵在于對患者癥狀進(jìn)行量化，根據(jù)不同程度的功能障礙制定個(gè)體化的治療方案。妊娠和分娩過程不僅對盆底組織造成極大程度的損傷，同時(shí)由于體型的變化，導(dǎo)致脊柱關(guān)節(jié)改變，進(jìn)而引發(fā)一系列癥狀。(1)腹部癥狀：包括腹部出現(xiàn)的妊娠紋，大量脂肪堆積，肌肉松弛，緊張度下降。還包括手術(shù)切口疼痛，線結(jié)反應(yīng)、創(chuàng)傷、血液循環(huán)障礙均會造成切口疼痛。腹直肌分離也是常見的腹部癥狀，臨床認(rèn)為兩側(cè)腹直肌間隔距離2cm以內(nèi)都是正常，2cm以上表示腹直肌分離。研究發(fā)現(xiàn)，約30%的產(chǎn)婦在缺乏外界干預(yù)的情況下，產(chǎn)后6～8周仍存在腹直肌無法回復(fù)原位的情況，會導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定程度下降，引發(fā)腰背疼痛，腹部膨隆，超聲是檢測腹直肌分離的主要方式。(2)脊柱、骨盆癥狀：陰道分娩產(chǎn)婦常發(fā)生尾骨骨折或錯(cuò)位、骨盆傾斜度改變、腰背疼痛。通過肛指檢可觸及錯(cuò)位的尾骨，在X線下得到確診。正常人體的恥骨聯(lián)合間隙在4～6mm之間，孕婦的恥骨聯(lián)合相較于正常人寬2～3mm，當(dāng)恥骨聯(lián)合>10mm時(shí)，會引發(fā)恥骨聯(lián)合疼痛，導(dǎo)致孕婦爬樓、步行困難，影響生活質(zhì)量。通過檢查在恥骨聯(lián)合處存在明顯壓痛，骨盆擠壓和分離試驗(yàn)為陽性。以及B超測量恥骨聯(lián)合間隙寬度在10mm，左右錯(cuò)合差度在5mm及以上或者X線顯示恥骨聯(lián)合寬度>10mm時(shí)，即可確診為恥骨聯(lián)合分離。(3)其他癥狀：產(chǎn)婦常見的癥狀還包括產(chǎn)后腸脹氣、乳房腫脹、體態(tài)改變、便秘、雙下肢水腫、產(chǎn)后尿潴留、子宮復(fù)舊不良等。若不及時(shí)干預(yù)此類癥狀，易造成后遺癥。治療措施如下：(1)針對盆底功能癥狀治療：女性產(chǎn)后盆底功能障礙可接受電刺激和生物反饋訓(xùn)練，提高盆底肌肉強(qiáng)度，調(diào)節(jié)局部血管營養(yǎng)狀況，治療一段時(shí)間后能夠明顯改善盆底電生理指標(biāo)，有利于預(yù)防盆底功能障礙性疾病[10]。應(yīng)根據(jù)患者患者癥狀和診斷結(jié)果制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，目前常見的方案包括Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維電刺激、生物反饋訓(xùn)練、陰道家庭康復(fù)器以及凱格爾運(yùn)動(dòng)等，通常治療3個(gè)月，可重復(fù)進(jìn)行。治療時(shí)注意及時(shí)評估療效，隨時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。(2)針對腹直肌分離的治療：對于腹直肌分離的患者可采取對腹部肌肉進(jìn)行電刺激的方式，加強(qiáng)肌肉力量，從而改善腹直肌分離癥狀。通常每周治療2次，1個(gè)療程包括6次，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可測量腹直肌間隙[11]。但治療中需要注意的是，只有盆底肌肉力量>3級后才可加強(qiáng)腹部肌肉的訓(xùn)練，避免導(dǎo)致盆底肌肉損傷的進(jìn)一步加重。(3)針對脊柱、骨盆癥狀治療：脊柱、骨盆癥狀較多，常見的包括恥骨聯(lián)合分離、腰背疼痛、尾骨骨折或錯(cuò)位等，根據(jù)不同情況選擇合理的治療方式。對于恥骨聯(lián)合分離患者在產(chǎn)后24h即可進(jìn)行電刺激治療，對內(nèi)收肌進(jìn)行放松，并起到鎮(zhèn)痛的效果[12]。詢問患者的感受，合理調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，每天治療1次，每次30min，1個(gè)療程為治療5d。通過視覺模擬評分評價(jià)疼痛緩解效果。對于腰背疼痛的患者可以在疼痛部位或者神經(jīng)傳導(dǎo)通路貼上電極片，選擇“內(nèi)啡肽刺激程序”和“經(jīng)皮電刺激程序”，每種程序治療15min，1個(gè)療程為治療5d。對于尾骨骨折或錯(cuò)位的患者，目前主要采用手法復(fù)位，通過手法對骶尾骨附著的韌帶進(jìn)行按摩，緩解韌帶的牽拉，能夠恢復(fù)輕微的尾骨錯(cuò)位。同時(shí)結(jié)合電刺激治療減輕因尾骨骨折或錯(cuò)位造成的疼痛。

綜上所述，產(chǎn)后是預(yù)防和治療女性盆底功能障礙的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)和最佳時(shí)機(jī)，臨床醫(yī)生應(yīng)注意在此階段準(zhǔn)確評估產(chǎn)婦整體狀況，提供系統(tǒng)、全面的康復(fù)指導(dǎo)，制定針對性的治療措施，促進(jìn)身體器官、功能以及心理的康復(fù)。并隨時(shí)進(jìn)行健康教育，使產(chǎn)婦關(guān)注盆底功能健康，降低盆底功能障礙性疾病風(fēng)險(xiǎn)，使其終身受益。