原發(fā)性肝癌治療現(xiàn)狀及MDT治療模式的探討

董曉鋒 楊英豪 張燕 王建斌 朱曉紅 劉妲妲 梁棟

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是我國常見的惡性腫瘤，病死率居惡性腫瘤中第2位[1]。HCC治療方法眾多，尚缺乏統(tǒng)一的臨床分期與指南，為了解中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院HCC的治療現(xiàn)狀，探討HCC多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidiscipli-nary team，MDT)治療的必要性，做如下研究。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年1月至2018年1月本院收治的HCC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均為首次發(fā)病，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性肝癌、胰腺癌、膽囊或膽管癌患者；臨床資料不完善或缺失者。外科收治的HCC患者共312例，以手術(shù)切除為主要治療方式，共37例；內(nèi)科收治的HCC患者共615例，以經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembo1ization，TACE)治療為主要治療方式，共106例。

二、研究方法

本院HCC患者采取外科行手術(shù)切除為主的綜合治療和內(nèi)科行TACE為主的綜合治療，符合國內(nèi)HCC治療方法的主流趨勢(shì)。本研究采用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的非匹配病例對(duì)照研究方法按統(tǒng)一編制的調(diào)查表進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析我院HCC治療的現(xiàn)狀。

三、觀察指標(biāo)

用翻閱病例的方法逐一記錄調(diào)查對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)、Child-Pugh分級(jí)。

四、統(tǒng)計(jì)分析

各指標(biāo)因素量化后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，部分?jǐn)?shù)據(jù)以圖表形式進(jìn)行比較。

結(jié) 果

一、HCC患者外科手術(shù)治療情況

(一)外科手術(shù)治療患者的總體情況 外科收治的HCC患者共312例，單純行手術(shù)切除共37例。37例HCC患者中，男性28例(75.7%)，女性9例(24.3%)，男女比3.1∶1；年齡13～75歲，中位年齡54歲，≤50歲12例(32.4%)，>50歲25例(67.6%)；腫瘤大小范圍1～20 cm，≤5 cm為18例(48.6%)，>5 cm為19例(51.4%)；單發(fā)腫瘤32例(86.5%)，多發(fā)腫瘤5例(13.5%)；術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)28例(75.7%)，B級(jí)8例(21.6%)，C級(jí)1例(2.7%)；有肝外轉(zhuǎn)移4例(10.8%)。

(二)腫瘤大小分布 普外科腫瘤大小的測定根據(jù)手術(shù)切術(shù)瘤體實(shí)體測定，符合標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的精度。腫瘤直徑≤3 cm共7例(18.9%)，3 cm<直徑≤5 cm共11例(29.7%)，5 cm<直徑≤10 cm共15例(40.6%)，10cm以上共4例(10.8%)。

二、HCC患者TACE治療情況

(一)TACE治療HCC患者的總體情況 內(nèi)科收治的HCC患者共615例，行TACE治療106例。106例中，男性92例(86.8%)，女性14例(13.2%)，男女比6.6∶1；年齡32～89歲，中位年齡56歲，≤50歲30例(28.3%)，>50歲76例(71.7%)；腫瘤大小范圍1～14 cm，≤5 cm為60例(56.6%)，>5 cm為46例(43.4%)；單發(fā)腫瘤72例(67.9%)，多發(fā)腫瘤34例(32.1%)；術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)25例(23.6%)，B級(jí)60例(56.6%)，C級(jí)21例(19.8%)；有肝外轉(zhuǎn)移16例(15.1%)。

(二)TACE多次治療情況 TACE因其手段局限性，常常需要多次治療。本次統(tǒng)計(jì)次數(shù)最多可達(dá)6次，總計(jì)106人，其中1次55例(51.9%)，2次25例(23.5%)，3次13例(12.3%)，4次8例(7.5%)，5次3例(2.8%)，6次2例(1.9%)。再次治療率指的是開始治療或繼續(xù)進(jìn)行下一次治療的人數(shù)比例，計(jì)算方式為接受此次治療的患者人數(shù)占前次治療患者基數(shù)的百分比，其值的大小體現(xiàn)了患者依從性和要求治療意愿，一定程度上間接反映了患者生存時(shí)間和治療效果[3]。1次治療率100%，第2次治療率48.1%(51/106)，第3次治療率51.0%(26/51)，第4次治療率50.0%(13/26)，第5次治療率38.5%(5/13)，第6次治療率40.0%(2/5)?？梢钥闯鲈俅谓邮躎ACE治療的患者呈指數(shù)下降，至第5治療次時(shí)，治療率下降了11.5%。

討 論

HCC的治療手段包括手術(shù)切除、TACE、局部治療(射頻消融、微波消融、無水乙醇注射、冷凍治療)、靶向治療、免疫治療、化療、放療、中醫(yī)中藥治療以及肝移植等[4-5]，涉及外科、腫瘤科、放射科、感染科、超聲科、中醫(yī)科等多個(gè)學(xué)科，但HCC的單一治療手段的療效已經(jīng)進(jìn)入平臺(tái)期，亟需精確、綜合、個(gè)體化的治療，從而更大限度地提高整體治療效果[6]。在此背景下，研究調(diào)查我院HCC治療的現(xiàn)狀，通過現(xiàn)狀分析找出問題，為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)( multidisciplinary team，MDT)模式的開展提供寶貴資料。MDT就是以患者為中心的多學(xué)科治療模式，它是由多個(gè)相關(guān)科室相互協(xié)作，對(duì)患者診療決策，通過集體討論的形式來制定最佳治療方案，最終使患者獲得最佳療效的臨床診療模式[7]。研究顯示MDT可提高診斷的準(zhǔn)確率，進(jìn)而修正原始的治療策略[8]。目前美國和歐洲已推行實(shí)施MDT模式，MDT成立以后，HCC患者的總生存時(shí)間和隨訪時(shí)間均顯著延長，生存狀況得以顯著改善[9]。

外科治療中的部分肝切除術(shù)是HCC的潛在根治性治療方法。早期HCC患者適于接受此種治療，對(duì)于一些早期肝癌(單個(gè)腫瘤直徑≤5 cm，或者≤3個(gè)腫瘤，每個(gè)腫瘤直徑≤3 cm) ，手術(shù)切除是一個(gè)能獲得根治性治療的手段[10]。隨著影像診斷技術(shù)、肝臟外科技術(shù)、圍手術(shù)期處理技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)前綜合治療、術(shù)后輔助化療的應(yīng)用，肝部分切除單就解剖部位來說已經(jīng)沒有禁區(qū)，肝切除術(shù)后手術(shù)死亡率由原來的10%～20%下降至5%以下，有選擇地對(duì)病例進(jìn)行根治性肝部分切除的5年生存率達(dá)26%～50%，小肝癌術(shù)后的5年生存率可達(dá)60%～70%[11]，對(duì)能夠切除的大肝癌(直徑>10 cm) 亦應(yīng)持積極態(tài)度，而大肝癌切除后5年存活率為26.2%～38.7%[12]?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》推薦[13]，當(dāng)患者全身狀況可以耐受手術(shù)，肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償，可以行手術(shù)治療，根據(jù)肝癌的不同分期進(jìn)行相應(yīng)的根治性或者姑息性切除。存在心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者，肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh分級(jí)C級(jí)和已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移三種情況時(shí)，嚴(yán)禁手術(shù)治療。本院普外科手術(shù)患者一般情況統(tǒng)計(jì)中出現(xiàn)肝功能差Child-Pugh C級(jí)1例和已有肝外轉(zhuǎn)移4例，不符合診療規(guī)范，私自擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，容易出現(xiàn)難以預(yù)料的不良后果，也體現(xiàn)了外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性的過度醫(yī)療現(xiàn)象，即首診醫(yī)生更多的是考慮用本專科的醫(yī)療手段治療患者，而非制定規(guī)范、合理和個(gè)體化的治療方案，這樣必然會(huì)影響治療效果。

TACE是不能手術(shù)切除HCC者最常用的方法。TACE治療HCC主要是基于HCC和正常肝組織血供的差異，即肝癌血供90%以上來自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供來自門靜脈和肝動(dòng)脈，其中肝動(dòng)脈血供僅占20% ～ 25%[14]。TACE根據(jù)上述原理，在高選擇的血管介入引導(dǎo)下，使用栓塞劑能有效阻斷HCC的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤，使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小[15]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已表明TACE 能有效控制HCC生長，明顯延長患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期HCC肝癌首選和最有效的治療方法[16]。但TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為：①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；②TACE 治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子(HIF) 水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)高表達(dá)[17]。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》建議，手術(shù)和TACE兩者取其一時(shí)，首選手術(shù)治療[18]。根據(jù)本次病歷資料的調(diào)查，部分病灶單發(fā)且較小的患者都只采用了TACE治療，從而失去了手術(shù)治療這個(gè)可能是最優(yōu)方法的機(jī)會(huì)。此外，影響TACE 遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況[19]。從研究結(jié)果中可以看出，再次接受TACE治療的患者呈指數(shù)下降，約有一半的人再次接受治療，而隨著治療次數(shù)的增加，受腫瘤惡化、生理狀況和其他因素的影響，第5次治療率下降了約12.5個(gè)百分點(diǎn)?？梢灶A(yù)測的是，隨著治療次數(shù)的進(jìn)一步增加，病情終究難以控制，患者出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重情況，不可避免地走向死亡，也體現(xiàn)了TACE治療效果到達(dá)了瓶頸。

目前國內(nèi)均是以治療方法為基礎(chǔ)分科體制模式，而患有相同腫瘤的不同個(gè)體在腫瘤的臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)以及預(yù)后等方面均有顯著差異，這就是腫瘤的異質(zhì)性，這就要求針對(duì)不同的個(gè)體采用不同的治療方案[20]。而個(gè)體化的綜合治療的實(shí)現(xiàn)需要專門的制度保障，可以在院內(nèi)制度首肯的情況下，形成MDT團(tuán)隊(duì)，專門進(jìn)行協(xié)調(diào)和分診，如以腫瘤科為中心樞紐科室，其余各個(gè)科室指派l位以上醫(yī)生參與組建MDT，討論決定該如何實(shí)行最佳的治療方案，然后面向全院不同的科室進(jìn)行分流獲得相應(yīng)的治療手段。還可以根據(jù)病源的數(shù)量，定期采取多學(xué)科會(huì)診的方式，集中討論最有利的治療方式，由專業(yè)的權(quán)威專家最終決定處理意見[21]。

綜上所述，本院HCC患者主要集中在外科行手術(shù)治療和內(nèi)科行TACE治療，分屬外科和內(nèi)科系統(tǒng)，受知識(shí)體系的局限性制約，各?？漆t(yī)生往往先入為主，只重視本專業(yè)內(nèi)對(duì)腫瘤階段性和專業(yè)性的治療，這當(dāng)然促進(jìn)了本專業(yè)的發(fā)展和拓展了治療指征的范圍，然而專業(yè)的深入細(xì)化導(dǎo)致對(duì)于其他學(xué)科的治療手段不清楚，不敢用和沒經(jīng)驗(yàn)，形成了“各自為政”的治療情況，這也是我國HCC的治療現(xiàn)狀。為了整合各種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)HCC患者最優(yōu)化治療，必須開展有組織的成系統(tǒng)的多學(xué)科間的綜合治療。