陳 歡 李秀惠

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心 (北京， 100069)

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，是由多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，病死率極高[1]。肝衰竭屬于中醫(yī)“急黃”“瘟黃”等范疇[2]，核心病機為“毒損肝體”，肝之“體用同損”。“毒邪”主要為濕熱疫毒和內(nèi)生濁毒?！岸緭p肝體”的臟腑影響主要涉及脾腎，并導(dǎo)致肝脾腎，氣血津液病變及陰陽虛損。李秀惠教授認(rèn)為慢性肝衰竭的主要病機以氣血不足為本，瘀、痰(濕)熱毒為邪的本虛標(biāo)實證。在治療上常以清熱燥濕、活血解毒以截斷病勢，“益氣和血法”以逆流挽舟。在臨床上治療慢性肝衰竭時，每收捷效，筆者舉典型病例1則如下。

1 病例

患者馬某，女，54歲，患者2011年診斷為慢性乙型肝炎，開始口服恩替卡韋0.5 mg/d抗病毒治療，期間患者多次自行停藥。2017年6月患者無明顯誘因出現(xiàn)乏力，皮膚鞏膜黃染，濃茶色尿、清亮，雙下肢輕度凹陷性水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肝功能：ALT 214 U/L、AST 316 U/L、TBil 100.1 μmol/L、Alb 28.7 g/L、HBV DNA 5.5×106IU/ml；予抗病毒、護肝降酶治療后，患者癥狀無明顯改善。

2017年6月15日患者于我院住院治療，入院時患者皮膚鞏膜中度黃染，濃茶色尿，腹脹，乏力，雙下肢水腫，納眠差，大便不成形。入院查體：BP 120/78 mmHg，神清，皮膚鞏膜中度黃染，心肺腹查體未見異常。雙下肢對稱性水腫。肝功能：ALT 216 U/L，AST 313 U/L，TBil 98.5 μmol/L，Alb 21.1 g/L，PTA 34.0%；HBsAg陽性、HBeAg陽性；HBV DNA 3.58×106IU/ml。(2017年6月15日)B超：彌漫性肝病表現(xiàn)(肝硬化不除外)，脾大側(cè)支循環(huán)形成，少量腹水。診斷為：乙型肝炎肝硬化(失代償期)、慢性肝功能衰竭。入院后給予積極保肝治療，根據(jù)化驗結(jié)果，考慮患者目前肝硬化基礎(chǔ)上肝衰竭，加強保肝退黃治療。住院治療20 d后患者皮膚黃染、乏力等癥狀較前減輕，因經(jīng)濟困難要求出院，轉(zhuǎn)李秀惠教授門診治療。

2 治療

一診(2017年7月13日)：患者面色暗黃，偶有肝區(qū)脹痛不適，脘悶腹脹，口淡不渴，納少，睡眠可，大便不實。舌紅偏暗，苔白厚膩。查肝功能：ALT 69 U/L、AST 130 U/L、TBil 140.7 μmol/L、Alb 39.8 g/L、ALP 287 U/L、PTA 32.0%。

診斷：慢性肝衰竭、黃疸(濕重于熱證)，治以清熱利濕退黃為主，處方：茯苓15 g, 赤芍、郁金、當(dāng)歸各12 g，麩炒枳殼、秦艽、片姜黃、炒半夏曲、荷葉各10 g，薏苡仁30 g，陳皮9 g，垂盆草20 g，麩甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

二診(2017年7月27日)：患者肝區(qū)脹痛較前減輕，晨起口干口苦，食欲差，自覺食后腹脹，乏力，睡眠可，小便黃，大便黏膩。舌紅苔黃厚膩。脈弦滑。肝功能：ALT 55 U/L，AST 60 U/L，TBil 109.3 μmol/L，Alb 36 g/L，PTA 40%。此時考慮患者為肝膽濕熱證，治以清肝利膽，去濕退黃。方藥：麩炒半夏曲10 g，黃芩、秦艽、炒梔子各9 g，焦山楂12 g，黃連5 g，綿茵陳、稻芽、焦麥芽、茯苓、酒黃精、雞血藤各15 g。14劑，1劑/d，水煎服，150 ml/次，2次/d。

三診(2017年8月10日)時患者訴服藥后肝區(qū)脹痛已緩解，食欲較前好轉(zhuǎn)，腹脹、口干口苦、乏力癥狀較前明顯減輕，眠可，二便調(diào)。舌紅偏暗，苔薄白。繼予上方28劑。

四診(2017年10月10日)：黃疸消退，食欲較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，近期口干渴，偶有乏力，手腳怕冷，睡眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白少津。肝功能：ALT 56 U/L，AST 11 U/L，TBil 39.3 μmol/L，Alb 29.2 g/L，PTA 57%。此時患者辨證為肝腎不足，瘀血阻絡(luò)證。治療上以補益肝腎、活血化瘀為主兼以清肝膽濕熱。方用：焦山楂、秦艽、稻芽、雞血藤、赤芍、茯苓、生地、姜黃、桂枝各15 g，綿茵陳20 g，黃芩、川楝子、麩炒枳殼各10 g，白茅根、黃芪、麥冬各30 g，山萸肉12 g。21劑，1劑/d，水煎服,150 ml/次，2次/d。

后患者間斷口服中藥，均在原方基礎(chǔ)上隨證加減，同時定期監(jiān)測肝功能，患者從2017年至2020年期間肝功能一直穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，PTA逐漸升高，臨床癥狀均得到了很好的改善。

最近一次復(fù)診(2020年10月27日)：患者無不適，納食睡眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。肝功能：ALT 15 U/L，AST 24 U/L，TBil 25.5 μmol/L，Alb 42.8 g/L，ALP 104 U/L，PTA 72%。

3 討論

一診時，患者納少、脘悶、腹脹、大便不實、口淡不渴，舌紅偏暗，苔白厚膩等癥，為濕困中土、脾陽不振，運化功能失常的表現(xiàn)。由于濕邪阻滯脾胃，壅塞肝膽，郁而化熱，導(dǎo)致膽汁外泄，發(fā)為黃疸?！督饏T要略》云：“黃家所得，從濕得之?！惫淘谥畏ㄉ蠌臐裰沃?。方用陳皮、半夏曲清熱燥濕；垂盆草清熱利濕退黃；茯苓、薏苡仁健脾化濕，以“截斷”濕熱之邪。患者7月份出現(xiàn)身目發(fā)黃，正處于二十四節(jié)氣中的小暑，《淮南子·精神訓(xùn)》中言：“天地運而相通，萬物總而為一”，說明人的機體的內(nèi)環(huán)境與外界環(huán)境的運動變化存在著隨應(yīng)而動的天人統(tǒng)一，故方中加入荷葉祛暑化濕，《醫(yī)林纂要》：“荷葉，功略同于藕及蓮心，而多入肝分，平熱、去濕，以行清氣，以青入肝也。然苦澀之味，實以瀉心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄熱、平氣血也”；赤芍涼血活血，善行“血中之滯”；郁金、片姜黃、秦艽活血化瘀。國醫(yī)大師關(guān)幼波也提出過“治黃必治血，血行黃易卻”的觀點[3]。姜黃，藥性辛、苦、溫，歸肝脾經(jīng)，具有破血行氣通經(jīng)止痛的作用，這里除了取其活血行氣的作用，還因其有利膽退黃的功效。李香丹等人[4]研究表明姜黃中的姜黃素具有降低阻塞性黃疸大鼠血清中ALT,AST及TBil水平, 保護肝臟的作用；當(dāng)歸補血活血以養(yǎng)肝血；炒枳殼行氣止痛以調(diào)肝氣。諸藥合用氣血同治共奏清熱利濕活血之效。

二診時，患者出現(xiàn)口干口苦，納差，腹脹，舌紅，苔黃厚等癥狀，此為濕從熱化，以肝膽濕熱，肝胃不和為主，治法上以清熱化濕，健脾消食為主，加用黃芩、黃連、炒梔子、清熱燥濕，瀉火解毒；茵陳味苦、性微寒、清熱利濕退黃，現(xiàn)代藥理研究表明，其具有促進膽汁分泌及保肝作用[5]；雞血藤活血化瘀。諸藥合用以“截斷”濕熱毒邪。在祛邪的同時應(yīng)注意顧護正氣以“逆流挽舟”，李秀惠教授根據(jù)《金匱要略》中“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”的理論，在治肝病時，注重顧護脾胃，補益中焦，在方中加入稻芽、焦麥芽、焦山楂以消食健脾開胃；茯苓健脾利濕；酒黃精健脾益腎，補益氣陰。使“后天之本”得固，則正氣乃復(fù)，有助于祛邪外出。廉亞男等[6]研究發(fā)現(xiàn)正虛機制在肝衰竭中占重要地位, 并運用益氣健脾法治療乙型肝炎相關(guān)性肝衰竭取得了良好療效。

四診時，患者濕熱癥狀明顯減輕，出現(xiàn)口干口渴的癥狀，此時不可繼用黃連、梔子等苦寒之藥，避免長期使用而化燥傷陰。但濕性重濁粘滯，纏綿難愈，患者體內(nèi)仍有余邪，去掉黃連、梔子，保留原方重的黃芩、綿茵陳以清濕熱；加用黃芪補氣；山萸肉補益肝腎；生地、麥冬養(yǎng)陰生津；患者手腳不溫，加用桂枝以溫通陽氣。

李秀惠教授根據(jù)患者處在疾病不同時期、不同階段“證-癥”的特點，靈活運用截斷逆挽法，及時調(diào)整用藥策略。因而患者在服用中藥治療慢性肝衰竭的過程中，肝功能逐漸恢復(fù)，臨床癥狀均得以緩解，取得了很好的療效。截斷逆挽法最早是錢英教授在臨床上治療重型肝炎時提出的學(xué)術(shù)觀點，是“截斷法”和“逆流挽舟法”在治療上的綜合運用。他認(rèn)為對于久病、正氣不足的慢性肝衰竭患者, 用益氣健中、溫腎扶陽、逆流而上之法, 祛邪同時有助早期截斷病勢[7]。李秀惠教授師從于國家級名老中醫(yī)錢英教授，在治療慢性肝衰竭時，靈活運用截斷逆挽法，善于抓住疾病發(fā)生發(fā)展的病機演變、虛實轉(zhuǎn)化，將“病-證-癥”緊密結(jié)合，在改善患者臨床癥狀的同時又直達(dá)病機，用方嚴(yán)謹(jǐn)而又靈活多變，因此在臨床上收到了很好的療效。