譚小波 莫世贊 李翱翔 梁華杰

( 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院—清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨二科 ， 廣東 清遠(yuǎn) 511518 )

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折、脛骨平臺(tái)骨折等骨折類型，這些骨折類型大多數(shù)都是因?yàn)榫薮蟊┝σ?，術(shù)后因?yàn)樾g(shù)前及術(shù)后疼痛，給患者生理及心理造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷，患者術(shù)后因?yàn)樘弁纯咕芟リP(guān)節(jié)功能鍛煉，從而影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，目前臨床的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)疼痛進(jìn)行了良好處理，目前的研究多數(shù)集中在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[1-2]。多模式鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折中未見報(bào)道，本文就2種多模式鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)周圍骨折中鎮(zhèn)痛效果、骨折愈合情況及皮膚周圍情況進(jìn)行總結(jié)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年1月-2016年3月膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者112例，男性60 例， 女性52例， 年齡18-80 歲， 平均(34 . 0 ±8. 4) 歲; 所有病例均選擇閉合性骨折且為新鮮骨折，股骨髁上骨折及股骨髁間骨折58例，脛骨平臺(tái)骨折50例，股骨髁髁上及髁間骨折合并脛骨平臺(tái)骨折4例。所有病例按骨折類型隨機(jī)進(jìn)入觀察和對(duì)照組，觀察組中股骨髁上骨折及股骨可見骨折28例，脛骨平臺(tái)骨折26例，股骨髁髁上及髁間骨折合并脛骨平臺(tái)骨折2例，對(duì)照組中股骨髁上骨折及股骨可見骨折30例，脛骨平臺(tái)骨折24例，股骨髁髁上及髁間骨折合并脛骨平臺(tái)骨折2例.

2 方法：(1)入院后股骨髁上及髁間骨折采用脛骨結(jié)節(jié)牽引行下肢制動(dòng)、脛骨平臺(tái)骨折采用下肢石膏托外固定臨時(shí)制動(dòng)，入院后觀察組采用丁丙諾啡透皮貼劑外用、西樂葆及樂瑞卡口服鎮(zhèn)痛方案，對(duì)照組采用曲馬多肌注、氟比洛芬酯靜滴鎮(zhèn)痛方案。(2)所有患者股骨髁上及髁間骨折采用切開復(fù)位股骨遠(yuǎn)端鎖定鈦板內(nèi)固定治療，脛骨平臺(tái)骨折采用切開復(fù)位外側(cè)鈦板或者內(nèi)外側(cè)雙鈦板或者內(nèi)外后側(cè)三鈦板固定。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即使用一條長10cm的尺子，0端表示無痛，10端表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置；(2)炎癥反應(yīng)指標(biāo)：術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)CRP及IL-6，檢驗(yàn)科按試劑標(biāo)準(zhǔn)操作檢測(cè)；(3)出院時(shí)滿意度調(diào)查；(4)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：術(shù)后第1個(gè)月回院復(fù)查時(shí)按Neer評(píng)分法評(píng)分；(5)術(shù)后傷口愈合情況；(6)術(shù)后骨折愈合情況：采用膝關(guān)節(jié)正側(cè)位觀察骨折愈合情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用IBM SPSS 20. 0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用x2檢驗(yàn)，將P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)后疼痛評(píng)分：2組患者行術(shù)后6小時(shí)，24小時(shí)、48小時(shí)靜息痛評(píng)分(P >0.05)；術(shù)后24小時(shí)及.48小時(shí)膝關(guān)節(jié)CPM后疼痛評(píng)分(P>0.05)。

5.2 術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)C-反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)(P>0.05)。

5.3 出院時(shí)滿意度評(píng)價(jià)：觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(P>0.05)。

5.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：觀察組優(yōu)為≥85分，11例；良為70-84分，2例；一般為60-69分，2例；差為≤59 分，0例，對(duì)照組優(yōu)為≥85分，9例；良為70-84分，2例；一般為60-69分，2例；差為≤59 分，1例。

5.5 術(shù)后2組患者均無局部皮膚壞死及皮疹，傷口愈合順利拆線，術(shù)后3-6個(gè)月膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線評(píng)價(jià)骨折愈合時(shí)間，2組骨折愈合時(shí)間無差別。

討 論

目前疼痛被認(rèn)為是第5大生命體征[3]，如何進(jìn)行術(shù)前后鎮(zhèn)痛處理是臨床研究非常重要的課題。在臨床上經(jīng)歷了階梯鎮(zhèn)痛方案、按時(shí)鎮(zhèn)痛的認(rèn)識(shí)后，目前多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia ，MMA)是有效鎮(zhèn)痛的有一大發(fā)展方向[4]，簡單來講多模式鎮(zhèn)痛就是同時(shí)使用不同作用機(jī)制的藥物、通過各種機(jī)制起到鎮(zhèn)痛的作用，從而減少每種藥物使用量，從而降低各種藥物副作用，但使鎮(zhèn)痛效果大小1+1>2的效果，目前MMA在胸外科、關(guān)節(jié)外科使用較多[5-8]，在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域報(bào)道較少，本研究在以往MMA方案的基礎(chǔ)上比較2種鎮(zhèn)痛方案在膝關(guān)節(jié)周圍骨折中鎮(zhèn)痛效果。

我們2種方案都是選用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物及弱阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛，非甾體類鎮(zhèn)痛藥物抑制環(huán)氧化酶合成具有抗炎止痛作用，具有局部止痛效應(yīng)，弱阿片類藥物是拮抗H受體，具有中樞鎮(zhèn)痛效果。在方案對(duì)照組中所選用的藥物單個(gè)作用都比較強(qiáng)，是經(jīng)典的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)這組患者VAS評(píng)分較低，鎮(zhèn)痛效果較好。在觀察組中單個(gè)鎮(zhèn)痛藥物效果較弱，適用于輕中度疼痛，但是聯(lián)合使用后的產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果，在觀察組患者同樣未感覺明顯疼痛，其VAS評(píng)分與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為丁丙諾啡透皮貼劑外用，皮膚連續(xù)吸收藥物，給予患者進(jìn)行了基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛效果、使得患者對(duì)疼痛敏感鈍化，加用西樂葆及樂瑞卡口服后就達(dá)到對(duì)照組同樣地鎮(zhèn)痛效果。在觀察2組CRP及IL-6檢查結(jié)果可見，術(shù)前觀察組CRP及IL-6，對(duì)照組CRP及IL-6， 術(shù)后觀察組CRP及IL-6，對(duì)照組CRP及IL-6，2組統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異；但我們術(shù)后觀察、對(duì)照組均值CRP及IL-6比較蔡偉等[9]在全膝關(guān)節(jié)置換中使用多模式鎮(zhèn)痛后CRP及IL-6無明顯差異，預(yù)示2種鎮(zhèn)痛方案對(duì)全身炎癥因子都能達(dá)到已有研究結(jié)果的效果。術(shù)后2組方案的骨折病人均順利骨折愈合，從患者靜息疼痛及活動(dòng)疼痛評(píng)分結(jié)果以及CRP及IL-6監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示出這2種鎮(zhèn)痛方案不光鎮(zhèn)痛效果良好，并且未影響骨折的愈合。通過對(duì)2種多模式方案進(jìn)行比較研究， 2組都能有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CRP及IL-6檢查顯示炎癥因子明顯降低；我們2種多模式鎮(zhèn)痛方案治療效果，但是觀察組方案通過外用加口服鎮(zhèn)痛，用藥方便，減少患者用藥痛苦，也減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，同時(shí)對(duì)比2種方案發(fā)現(xiàn)觀察組方案更經(jīng)濟(jì)，從患者及醫(yī)護(hù)兩個(gè)方面來看我們更推薦觀察組鎮(zhèn)痛方案。