李宇靖 楊小敏 徐志堅

流行病學(xué)研究表明，人群中可觸及甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為2%～6%，超聲（ultrasonography,US）檢查的患病率為19%～35%[1]，絕大多數(shù)的患者只需隨診觀察，而對于出現(xiàn)局部壓迫癥狀、合并甲亢內(nèi)科治療無效、進(jìn)行性生長的胸骨后或縱隔腫物、有惡變傾向、影響美觀或過度焦慮患者則需要進(jìn)一步治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備進(jìn)步發(fā)展，甲狀腺消融越來越受世人矚目，在有效縮小甲狀腺實性結(jié)節(jié)、改善相關(guān)癥狀的同時，也具有微創(chuàng)美觀的優(yōu)越性，而其背后也存在一些不規(guī)范操作的現(xiàn)象。本文就目前相關(guān)甲狀腺消融的研究進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)務(wù)工作者和患者選擇治療方式提供幫助。

1 消融的分類及原理

甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)主要分為熱消融和化學(xué)消融。甲狀腺熱消融治療是借助影像技術(shù)引導(dǎo)對部分甲狀腺結(jié)節(jié)開展的微創(chuàng)治療，主要包括微波消融（microwave ablation,MWA）、激光消融（laser ablation,LA）、射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）及高強(qiáng)度聚集超聲消融（high intensity focused ultrasound,HIFU）。其主要原理都是在60℃以上的溫度破壞組織，使組織凝固壞死，從而達(dá)到消除腫物、治愈疾病的目的[3]，但產(chǎn)生熱能的方式略有不同，微波消融利用超高速微波下甲狀腺組織水分子旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生熱能消融[4]，射頻消融利用的是緊鄰電極的結(jié)節(jié)或腫瘤組織中的離子攪動，產(chǎn)生摩擦從而產(chǎn)生熱量消融[5]，激光消融通過纖細(xì)柔軟的石英光纖將光子能量投射至靶組織，使腫瘤組織變性、凝固或氣化，從而達(dá)到殺滅腫瘤的目的[6]。Hifu 作為迄今為止唯一真正的非侵入性熱消融，Echopulse（therac-lion france）[7]是目前唯一可用于治療（消融）甲狀腺結(jié)節(jié)的商業(yè)設(shè)備，該設(shè)備利用壓電換能器產(chǎn)生指向三維焦點(diǎn)的超聲波束，治療位于皮膚下方5～26.7mm 深度的結(jié)節(jié)或部分結(jié)節(jié)。化學(xué)消融則主要指乙醇消融（ethanol ablation,EA），其主要原理是利用高濃度乙醇（95%～99%）栓塞小血管，使組織發(fā)生結(jié)節(jié)纖維化和萎縮[8，9]。

2 消融的適應(yīng)證與禁忌證

國際專家共識：我國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》、美國甲狀腺協(xié)會(ATA)診治指南針對甲狀腺結(jié)節(jié)未建議采用消融方法處理，但作為輔助治療的一種，消融治療肯定有其適應(yīng)證，但現(xiàn)在仍未統(tǒng)一規(guī)范。2012 年韓國甲狀腺放射學(xué)家組織大韓甲狀腺放射學(xué)會（KSThR）關(guān)于射頻消融甲狀腺結(jié)節(jié)[10]的意見：①孕婦、嚴(yán)重心臟問題和對側(cè)聲帶麻痹的患者，應(yīng)考慮使用甲狀腺射頻消融術(shù)；②有結(jié)節(jié)相關(guān)的臨床問題（頸部疼痛，吞咽困難，異物感等）、明顯的美觀問題的甲狀腺良性結(jié)節(jié)或有癥狀的高功能腺瘤可使用射頻消融；③甲狀腺囊性結(jié)節(jié)的患者，建議使用乙醇消融而不是射頻消融。

國內(nèi)專家共識：國內(nèi)對于甲狀腺熱消融適應(yīng)證及禁忌證眾說紛紜，不規(guī)范操作和過度治療的現(xiàn)象也層出不窮。2018 年，中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組聯(lián)合其他相關(guān)學(xué)術(shù)組織關(guān)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融提出專家共識[11]表示：甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融適應(yīng)證需同時滿足超聲及病理證實為良性結(jié)節(jié)、無兒童期放射治療史、患者拒絕手術(shù)，要求消融，并滿足以下之一：自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀，或有與結(jié)節(jié)相關(guān)的自覺癥狀，或影響美觀，或術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)體積明顯增大。禁忌證包括胸骨后巨大甲狀腺結(jié)節(jié)，對側(cè)聲帶功能障礙，嚴(yán)重凝血功能障礙及重要臟器功能不全。

3 消融的治療及預(yù)后

3.1 治療操作

熱消融治療時，患者采用仰臥位，使頸部過伸充分暴露，超聲探查明確結(jié)節(jié)的部位、大小。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉藥品對皮膚、針道及結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行局部麻醉。用生理鹽水及利多卡因混合液將甲狀腺與周圍重要結(jié)構(gòu)分離，形成“液體隔離帶”聯(lián)合上抬或下壓微波針桿，增大與周圍重要結(jié)構(gòu)的距離的“杠桿撬離法”，有助于保護(hù)血管、喉返神經(jīng)或鄰近組織結(jié)構(gòu)，以免造成熱損傷[12]。用尖刀在穿刺點(diǎn)做一微小切口，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行熱消融，其中HIFU 作為真正的非侵入性熱消融，不需要穿刺切口也不需要注射形成“液體隔離帶”，但需要醫(yī)生在ECHOPULSE設(shè)備中的可視化和治療單元[7]每層上勾勒出敏感結(jié)構(gòu)（例如皮膚，頸動脈和氣管），軟件會自動修改治療范圍以保護(hù)這些敏感結(jié)構(gòu)，并通過將光束的焦點(diǎn)保持在與喉神經(jīng)所在的氣管食管凹槽之間的安全距離來保護(hù)喉返神經(jīng)[13]。乙醇消融術(shù)前準(zhǔn)備與熱消融一樣，穿刺部位局部麻醉后，在超聲指導(dǎo)下將單個16～20G 針插入囊性區(qū)域中心，盡可能多地抽吸囊內(nèi)液體，當(dāng)囊腫液體粘度較高難以抽吸時可使用生理鹽水沖洗降低粘度，或更換大口徑針頭。然后，緩慢向囊性腔注入高濃度乙醇，韓國甲狀腺放射協(xié)會建議[1]注射的乙醇量約為50%的抽吸液，但不超過10ml，如果要在手術(shù)后去除注入的乙醇，則可以使用較大量的乙醇,保留乙醇大約2 min 后再完全抽除即可。

3.2 治療效果及預(yù)后

國內(nèi)外多項研究[14，15]發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)的手術(shù)切除，微波消融在使甲狀腺體積明顯減小的同時，降低了手術(shù)切除導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率。Lim 等[16]對111例患者接受射頻消融治療的126例良性非功能性甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪3 年以上，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)VRR（平均體積減少率volume reduction rate,VRR）為93.4±11.7%，總體復(fù)發(fā)率為5.6%（7/126），總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（4/111），2例患者觀察到了嚴(yán)重的并發(fā)癥（1例發(fā)生了聲音變化，1例發(fā)生了臂叢神經(jīng)損傷），2例患者觀察到了較小的并發(fā)癥（1例發(fā)生了血腫，而1例發(fā)生了嘔吐）。Papini 等[17]對200 名患者進(jìn)行隨機(jī)分組對照研究并隨訪了3 年，發(fā)現(xiàn)相比于隨訪觀察組（不治療），實驗組（激光消融）中67.3%的病例結(jié)節(jié)減少了50%，且局部壓迫癥狀、外觀上都有明顯改善。Oddo 等[18]發(fā)現(xiàn)一名白人婦女病例，患有堅硬的甲狀腺良性結(jié)節(jié)，拒絕手術(shù)并且于2013 年接受了射頻消融，但結(jié)節(jié)的體積減少或頸部癥狀改善方面均無反應(yīng)，2 年后，考慮到患者繼續(xù)拒絕甲狀腺切除術(shù)，對患者建議使用激光消融術(shù)，術(shù)后結(jié)節(jié)顯示出明顯的體積減少（VRR 達(dá)57%），且頸部癥狀的顯著改善。Trimboli 等[19]對31 名接受了HIFU 的甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行為期2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體積明顯降低，VRR 為43.3%，減少了26 個（83.9%）病變。有多項研究[20，21]發(fā)現(xiàn)，對于甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者，經(jīng)過EA 治療后VRR 在50%～70%，但治療實性病灶的效果較差。

由上，我們可以認(rèn)為對于甲狀腺良性結(jié)節(jié)，消融術(shù)具有較好的臨床效果及安全性，同時可以推測對其中一種技術(shù)反應(yīng)無效的患者改用另一種技術(shù)進(jìn)行治療，將是有用的。盡管手術(shù)有復(fù)發(fā)的幾率，但是不同于開放手術(shù)，由于病人對甲狀腺消融耐受性良好，筆者認(rèn)為如果需要，幾乎所有患者都能接受第二次治療。

4 并發(fā)癥

國內(nèi)專家共識[11]將甲狀腺消融術(shù)后并發(fā)癥總結(jié)為出血、疼痛、喉上和喉返神經(jīng)損傷及腫瘤未控，并給出處理建議。標(biāo)準(zhǔn)化SIR 分級系統(tǒng)中[22]，則根據(jù)每次療程的消融次數(shù)報告主要和次要并發(fā)癥及副作用，主要并發(fā)癥定義為導(dǎo)致增加護(hù)理水平或延長住院時間的嚴(yán)重事件的發(fā)病率和殘疾（例如，導(dǎo)致器官意外損失）事件，其他并發(fā)癥均被視為次要并發(fā)癥。副作用定義為不需要治療的不良后果，有時是不可避免的幾種情況，例如：短暫的聲音變化（由于注射利多卡因），不引起癥狀的小血腫、出血、水腫，以及不需要藥物的可忍受的輕度疼痛。Kim 等[23]報道了746例甲狀腺良性結(jié)節(jié)和129例復(fù)發(fā)性甲狀腺癌，共875例接受RFA 的患者中，發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%（31/875），主要并發(fā)癥如長期聲音改變、霍納綜合征、脊髓副神經(jīng)損傷等發(fā)生率為1.6%（14/875），血腫、疼痛、咳嗽等副作用發(fā)生率為7%（61/875)。Che 等[24]對比了400 名接受RFA 和手術(shù)切除的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，RFA 總并發(fā)癥發(fā)生率為1%，低于手術(shù)切除組的6%，RFA 中的并發(fā)癥主要為患者短暫的聲音改變1例，結(jié)節(jié)破裂1例，術(shù)后對癥處理后均痊愈。Lang 等[13]報道HIFU 導(dǎo)致聲帶麻痹的發(fā)生率約為4%。EA 的不良反應(yīng)主要為消融過程中無水乙醇向周邊組織泄漏導(dǎo)致的疼痛及暫時性聲帶麻痹，但目前EA 病例較少，Iniguez-Ariza 等[25]回顧性分析發(fā)現(xiàn)20 名接受EA 治療的患者，發(fā)生輕微疼痛、迷走反應(yīng)和囊內(nèi)出血的共4例。另外，盡管消融手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但研究觀察發(fā)現(xiàn)極少數(shù)患者會產(chǎn)生與皮膚有關(guān)的副作用[26]，如皮膚燒傷、過敏發(fā)紅，色素沉著過度。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，消融在治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)方面已有較成熟的研究成果，其有效性和安全性也得到證實，對比于開放性手術(shù)，其微創(chuàng)優(yōu)勢突出。在實際臨床中，對于具體結(jié)節(jié)大小，數(shù)量及所需要用的消融功率、時間、進(jìn)針方向及深度等細(xì)節(jié)還需要臨床工作者不斷的探索和優(yōu)化。且由于甲狀腺消融技術(shù)應(yīng)用于臨床時間較短，其安全性、并發(fā)癥幾率、復(fù)發(fā)幾率和治療失敗后再次手術(shù)的風(fēng)險和難度等問題仍需要進(jìn)行更多大型數(shù)據(jù)和長期隨訪的研究去探索和證實。