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      復(fù)合樹(shù)脂嵌體的研究進(jìn)展及應(yīng)用現(xiàn)狀*

      2021-11-30 14:26:36何萬(wàn)志朱運(yùn)握吳紅崑
      關(guān)鍵詞:嵌體抗折牙體

      何萬(wàn)志 朱運(yùn)握 吳紅崑

      臨床上常用的含有雙甲基丙烯酸酯基類的復(fù)合樹(shù)脂,其固化時(shí)總伴有一定程度的體積收縮(1.5%-3.4%)[1],產(chǎn)生的應(yīng)力導(dǎo)致牙-修復(fù)體界面邊緣缺陷和縫隙的出現(xiàn),進(jìn)而導(dǎo)致繼發(fā)齲、術(shù)后敏感等發(fā)生,最終影響樹(shù)脂充填體的修復(fù)效果。大量的體外研究表明復(fù)合樹(shù)脂嵌體的邊緣微滲漏[2]、抗疲勞強(qiáng)度[3]、硬度[4]等指標(biāo)優(yōu)于直接樹(shù)脂充填,同時(shí)臨床研究觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體的臨床表現(xiàn)更佳[5,6]。復(fù)合樹(shù)脂嵌體和瓷嵌體相比較,瓷嵌體表現(xiàn)出更優(yōu)良的機(jī)械性能和光學(xué)性能,而復(fù)合樹(shù)脂嵌體擁有修補(bǔ)方便[7]、不磨耗對(duì)頜牙[8]等優(yōu)點(diǎn)。

      復(fù)合樹(shù)脂嵌體優(yōu)于復(fù)合樹(shù)脂直接充填的理論基礎(chǔ)可能有以下幾方面。一方面復(fù)合樹(shù)脂嵌體有體外操作過(guò)程,因此能很好地把握修復(fù)體形態(tài),在直視下最大限度地恢復(fù)患牙面和鄰面的解剖形態(tài),不僅能獲得良好的美觀外形,還能有效改善食物嵌塞。另一方面,復(fù)合樹(shù)脂嵌體有體外固化過(guò)程,復(fù)合樹(shù)脂材料得到充分的固化,減少了剩余單體,因此可以獲得較低的術(shù)后敏感性,同時(shí)提高了復(fù)合樹(shù)脂材料的抗折裂性、硬度和耐磨性等。此外,復(fù)合樹(shù)脂嵌體在體外固化時(shí)釋放了聚合收縮應(yīng)力[9],并將聚合收縮局限于粘接層,減少對(duì)牙體組織的應(yīng)力,獲得良好的邊緣封閉效果,減少微滲漏。復(fù)合樹(shù)脂嵌體的優(yōu)勢(shì),持續(xù)吸引著學(xué)者們的研究。本文就近年來(lái)復(fù)合樹(shù)脂嵌體的性能研究及應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

      1.復(fù)合樹(shù)脂嵌體的性能

      1.1 抗折裂強(qiáng)度 復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)失敗的主要原因是折裂,而修復(fù)體內(nèi)部的折裂占主要[10]。Batalha-Silva等[3]觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體比直接樹(shù)脂充填的抗疲勞強(qiáng)度更高,裂紋產(chǎn)生傾向更低??蛊趶?qiáng)度與抗折裂強(qiáng)度存在一定的正相關(guān)且更能模擬實(shí)際咀嚼情況,提示復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)比直接樹(shù)脂充填技術(shù)更能獲得成功。大量的研究[11,12]觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相當(dāng)?shù)目拐哿褟?qiáng)度。這是由于隨著材料學(xué)的發(fā)展,復(fù)合樹(shù)脂嵌體的抗折裂強(qiáng)度得到提高。

      在嵌體修復(fù)過(guò)程中,為了消除倒凹等往往需要增加牙體預(yù)備量,這會(huì)降低牙齒組織的抗折裂性。因此在復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)中選擇合適的洞型設(shè)計(jì)非常重要,既要保證修復(fù)體足夠的抗力型,也要盡可能少的預(yù)備牙體。Liu等[13]研究發(fā)現(xiàn)在鄰面使用箱狀預(yù)備有助于提高復(fù)合樹(shù)脂嵌體的抗折裂強(qiáng)度,Mei等[14]使用有限元分析復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)中不同窩洞設(shè)計(jì)的應(yīng)力分布,發(fā)現(xiàn)面洞頰舌徑越寬,剩余牙體組織承受應(yīng)力越大,牙折風(fēng)險(xiǎn)增高,而使用高嵌體設(shè)計(jì)能夠有效降低大窩洞帶來(lái)的牙折風(fēng)險(xiǎn),因此建議當(dāng)面窩洞寬達(dá)4mm時(shí),使用高嵌體設(shè)計(jì)。

      1.2 邊緣適合性及微滲漏 邊緣適合性是評(píng)估修復(fù)體成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[15],指的是修復(fù)體與基牙之間的邊緣密合度。目前評(píng)估邊緣適合性的主要指標(biāo)是邊緣間隙,即修復(fù)體與基牙之間被粘接劑所占據(jù)的空間。Uzgur等[16]發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體的邊緣適合性與瓷嵌體相似,而Rippe等[17]發(fā)現(xiàn)相比瓷嵌體,復(fù)合樹(shù)脂嵌體在齦緣處的邊緣間隙更小,在緣沒(méi)有差異。這種差異的出現(xiàn)可能是由于實(shí)驗(yàn)測(cè)量方法的不同所致。Zarrati等[18]比較了復(fù)合樹(shù)脂嵌體、直接樹(shù)脂充填和瓷嵌體的邊緣適合性,發(fā)現(xiàn)直接樹(shù)脂充填的邊緣間隙(19.96μm)低于復(fù)合樹(shù)脂嵌體(48.47μm)和瓷嵌體(60.96μm),但所評(píng)估的修復(fù)體邊緣間隙均小于100μm,在臨床上都是可接受的??傮w來(lái)說(shuō),復(fù)合樹(shù)脂嵌體能夠獲得良好的邊緣適合性,而良好的邊緣適合性能在一定程度上減少微滲漏出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)修復(fù)體壽命。

      微滲漏發(fā)生的根本原因是基牙與修復(fù)體之間出現(xiàn)了微小裂紋,Zaruba等[19]使用電子掃描顯微鏡來(lái)觀察不同修復(fù)體的邊緣破壞情況,發(fā)現(xiàn)直接樹(shù)脂充填的邊緣完整性小于復(fù)合樹(shù)脂嵌體。復(fù)合樹(shù)脂固化時(shí)發(fā)生的體積收縮會(huì)導(dǎo)致牙-修復(fù)體界面裂口的出現(xiàn),從而導(dǎo)致微滲漏的發(fā)生[20]。收縮的程度取決于復(fù)合樹(shù)脂的配方、填料的含量和體積大小、單體轉(zhuǎn)化率以及充填方法[21]。Dejak等[2]發(fā)現(xiàn)直接樹(shù)脂充填對(duì)粘接界面的接觸應(yīng)力是復(fù)合樹(shù)脂嵌體的6.5-7.7倍,因此復(fù)合樹(shù)脂嵌體中粘接界面的應(yīng)力明顯較低,能夠獲得很好的邊緣封閉。對(duì)于直接樹(shù)脂充填來(lái)說(shuō),雖然其邊緣間隙較小,受粘接劑聚合收縮影響較小,但其粘接界面受修復(fù)體聚合收縮應(yīng)力大,更容易出現(xiàn)邊緣開(kāi)口。Santos等[22]使用染料滲透法觀察到相比直接樹(shù)脂充填,復(fù)合樹(shù)脂嵌體在邊緣封閉方面更有效。

      1.3 其他性能 根據(jù)美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)(USPHS)標(biāo)準(zhǔn),除了理想的解剖形態(tài)、良好的抗折性和最佳的邊緣適合性,成功的修復(fù)體還應(yīng)具有光滑的表面、合適的耐磨性及硬度。Caracostea等[4]觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體比直接樹(shù)脂充填顯示出更光滑的咬合面,F(xiàn)asbinder等[23]的研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體能夠獲得與瓷嵌體相似的光滑的表面。修復(fù)體光滑的表面不僅提供了良好的美學(xué)表現(xiàn),還能減少細(xì)菌的附著,有利于修復(fù)的成功。

      硬度值是衡量材料耐磨性的重要指標(biāo)之一,Sagsoz等[24]發(fā)現(xiàn)瓷嵌體的硬度值高于復(fù)合樹(shù)脂嵌體,很多研究也觀察到了這一相同的結(jié)果[25,26]。瓷嵌體在臨床上應(yīng)用更廣泛的原因之一是其耐磨性優(yōu)于復(fù)合樹(shù)脂嵌體[27],但正是由于這種低耐磨性,復(fù)合樹(shù)脂嵌體對(duì)對(duì)牙基本無(wú)損害。Stawarczyk等[28]使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體和瓷嵌體分別對(duì)磨人釉質(zhì)組織,發(fā)現(xiàn)瓷嵌體雖然自身的磨損量低,但其對(duì)釉質(zhì)的磨損程度較高,同時(shí)在瓷嵌體組中發(fā)現(xiàn)50%的對(duì)磨釉質(zhì)出現(xiàn)裂紋,而在復(fù)合樹(shù)脂嵌體組中則沒(méi)有觀察到。陳勤超等[29]在臨床研究中觀察到了與體外研究一致的結(jié)果,發(fā)現(xiàn)瓷嵌體對(duì)對(duì)牙的磨損率高于復(fù)合樹(shù)脂嵌體。

      2.復(fù)合樹(shù)脂嵌體的臨床應(yīng)用

      2.1 修復(fù)缺損嚴(yán)重的活髓牙 直接樹(shù)脂充填技術(shù)因其具有美觀、經(jīng)濟(jì)、一次就診即可完成以及最小的牙體預(yù)備等特點(diǎn),已廣泛地應(yīng)用于后牙牙體缺損的修復(fù)。但對(duì)于牙體組織嚴(yán)重缺損的情況,采用直接充填技術(shù)會(huì)導(dǎo)致復(fù)合樹(shù)脂產(chǎn)生較大的聚合收縮,降低邊緣質(zhì)量。學(xué)者們較一致地認(rèn)為復(fù)合樹(shù)脂嵌體對(duì)活髓牙的臨床修復(fù)效果優(yōu)于直接樹(shù)脂充填。Tunac等[5]在兩年的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體與直接樹(shù)脂充填均獲得了100%的成功,但復(fù)合樹(shù)脂嵌體的表面光澤更佳。劉秋月等[30]在三年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體的成功率(89.55%)高于直接樹(shù)脂充填(70.77%)。Ozakarilday等[6]在三年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體在邊緣完整性、牙體完整性、解剖形態(tài)等方面更優(yōu),且修復(fù)成功率(86%)高于直接樹(shù)脂充填(67%)。

      復(fù)合樹(shù)脂嵌體在修復(fù)后牙嚴(yán)重缺損的活髓牙中能夠獲得與瓷嵌體相似的臨床表現(xiàn)。Souza等[31]在一年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體與瓷嵌體的成功率均為100%,且具有相似的美學(xué)性能表現(xiàn),與司熙等[32]的研究相似。Fasbinder等[33]在五年的臨床研究中觀察到復(fù)合樹(shù)脂嵌體和瓷嵌體在邊緣著色、解剖形態(tài)、繼發(fā)齲等方面的表現(xiàn)相似。

      2.2 修復(fù)完成牙髓治療的后牙 死髓牙的成功保留不僅取決于感染的控制,也取決于有效避免牙冠和牙根的折斷[34]。以前的研究認(rèn)為根管治療后的牙齒出現(xiàn)牙本質(zhì)脫水以及膠原纖維連接缺乏,從而導(dǎo)致較高的折裂風(fēng)險(xiǎn),但現(xiàn)在認(rèn)為這種折裂風(fēng)險(xiǎn)的增加還與牙體結(jié)構(gòu)的喪失有關(guān)[35]。根管治療后的牙齒由于根管預(yù)備、齲壞的去除、牙體的修復(fù)等程序喪失部分牙體結(jié)構(gòu),牙齒脆性增加,折裂發(fā)生率增高。因此,根管治療后恢復(fù)牙體組織的強(qiáng)度是牙齒保留的關(guān)鍵。Alshiddi等[36]在體外研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)根管治療后的牙齒,其抗折裂強(qiáng)度與完整牙相似。在一項(xiàng)根管治療后使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)牙齒的臨床研究中[37],觀察到5年后復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)成功率為96%,牙齒保存率為100%。周楠等[38]在一年的臨床研究中比較了復(fù)合樹(shù)脂嵌體和瓷嵌體修復(fù)完成根管治療后牙齒的臨床表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)兩種修復(fù)體在完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥方面沒(méi)有差異,且復(fù)合樹(shù)脂嵌體對(duì)對(duì)頜牙的磨損更小。這些研究提示復(fù)合樹(shù)脂嵌體能夠有效地恢復(fù)根管治療后牙齒的形態(tài)和功能。

      2.3 其他臨床應(yīng)用 復(fù)合樹(shù)脂嵌體還可以應(yīng)用于乳磨牙、隱裂牙及重度磨損牙的患者。對(duì)于乳牙的修復(fù)來(lái)說(shuō),不銹鋼冠存在美觀性差,對(duì)對(duì)牙造成明顯磨損等問(wèn)題;直接樹(shù)脂充填需要嚴(yán)格隔濕,修型拋光較難,特別是嚴(yán)重缺損的患牙需要大量口內(nèi)操作時(shí)間[39]。而復(fù)合樹(shù)脂嵌體在體外進(jìn)行修復(fù)體的成形、修整和拋光,擁有良好的機(jī)械性能和解剖形態(tài),因此有學(xué)者在乳牙的修復(fù)中使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體。在一項(xiàng)體外乳磨牙修復(fù)實(shí)驗(yàn)中[40],發(fā)現(xiàn)復(fù)合樹(shù)脂嵌體的抗折裂強(qiáng)度大于直接樹(shù)脂充填,與瓷嵌體相似。董麗敏等[41]在18個(gè)月的臨床研究中觀察到乳磨牙使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體進(jìn)行修復(fù)治療的成功率為94.74%。

      牙隱裂是指發(fā)生在牙冠表面的細(xì)小、不易發(fā)現(xiàn)的、非生理性的細(xì)小裂紋,當(dāng)隱裂紋達(dá)牙本質(zhì)淺層或中層時(shí),我們可以采用沿裂紋備洞后進(jìn)行修復(fù)治療。徐莉等[42]在牙隱裂患者中使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù),兩年臨床研究中觀察到95.83%的成功率,但復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)隱裂牙是否優(yōu)于直接樹(shù)脂充填需要進(jìn)一步的臨床對(duì)照研究。

      牙體磨損是一種常見(jiàn)的非外傷性、非齲性的牙體缺損,可以導(dǎo)致牙齒敏感、牙髓損傷、咀嚼功能下降。Assaf等[43]報(bào)告了一例使用復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù)嚴(yán)重的磨損牙,在4年的隨訪中觀察到令人滿意的效果,能夠很好的恢復(fù)患者的咬合功能。江琴等[44]在深達(dá)牙本質(zhì)中層的磨損后牙中分別使用直接樹(shù)脂充填和復(fù)合樹(shù)脂嵌體修復(fù),1年后復(fù)合樹(shù)脂嵌體的成功率(95.24%)高于直接樹(shù)脂充填(81.67%),且牙本質(zhì)敏感治療有效率和咀嚼效率更高。

      3.結(jié)語(yǔ)和展望

      綜上所述,復(fù)合樹(shù)脂嵌體在體外研究中表現(xiàn)出優(yōu)良的性能,在臨床上觀察到良好的效果,為臨床應(yīng)用提供一種有效、美觀的修復(fù)選擇。隨著材料學(xué)的發(fā)展,復(fù)合樹(shù)脂嵌體的機(jī)械性能得到了保障,能夠獲得與瓷嵌體相當(dāng)?shù)目拐哿褟?qiáng)度和光滑的表面,同時(shí)對(duì)對(duì)牙的磨損低于瓷嵌體。此外,復(fù)合樹(shù)脂嵌體還擁有良好的邊緣適合性和微滲漏表現(xiàn)。復(fù)合樹(shù)脂嵌體的優(yōu)勢(shì)之一就是其美學(xué)效果,但目前關(guān)于復(fù)合樹(shù)脂嵌體美學(xué)方面的研究較少。

      復(fù)合樹(shù)脂嵌體在大面積缺損的后牙中已得到了廣泛的運(yùn)用,包括完成根管治療的牙齒和活髓牙,在中短期隨訪中擁有良好的臨床表現(xiàn)和較高的成功率,但缺乏長(zhǎng)期高質(zhì)量的臨床試驗(yàn),尤其是設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。復(fù)合樹(shù)脂嵌體在乳牙中的短期隨訪表現(xiàn)良好,但是否能得到兒童的有效配合,是否擁有更短的口內(nèi)操作時(shí)間,目前缺乏這方面的研究。復(fù)合樹(shù)脂嵌體在隱裂牙和磨損牙中的體外研究較少,且臨床研究周期較短,因此需要進(jìn)一步研究為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

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