吳幫偉 蘇國陽

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430060

2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院脾胃病科，武漢 430060

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是多種因素導(dǎo)致的慢性異質(zhì)性胃腸道疾病。最新修訂的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將IBS定義為：在過去3個(gè)月中，平均每周至少1 d出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腹痛，且復(fù)發(fā)性腹痛與以下因素相關(guān)：①與排便有關(guān)；②與排便頻率有關(guān)；③與糞便形態(tài)的變化有關(guān)；且癥狀持續(xù)至少6個(gè)月[1]。IBS病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但心理因素的影響已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，且心理疏導(dǎo)在IBS的治療中起著極其重要的作用[2]。中醫(yī)學(xué)中并無“腸易激綜合征”這一病名，但根據(jù)癥狀可將其歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“便秘”“腹痛”等范疇。此病雖不屬急危重癥，但病程長且易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)對于IBS主要采用對癥治療，在一定程度上有助于緩解臨床癥狀，但容易復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果欠佳。中醫(yī)治療IBS講究整體論治和辨證施治，具有較大的優(yōu)勢[3]。筆者結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論和自身跟師的學(xué)習(xí)體會(huì)，提出從心肝脾論治IBS，并在臨床中取得較好療效，現(xiàn)將有關(guān)心得分享如下。

1 心為君主，主順則萬興

《靈蘭秘典論》曰：“心者君主之官，神明出焉。”心主神明，為五臟六腑之大主，主導(dǎo)人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。心主神志與五臟、尤其是脾胃的關(guān)系密切，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“腦-腸-軸”觀點(diǎn)不謀而合。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明則下安……主不明則十二官?！?，又如《幼幼集成》提到“心為君主之官，虛靈湛寂，神性居之，邪不易犯”。心神通明則人體五臟六腑的功能相互協(xié)調(diào)，彼此配合，諸邪難侵。心藏神，神控精馭氣，心之精分應(yīng)五臟，則化生為五臟之精，支配著機(jī)體各臟腑的正常有序活動(dòng)。情志因素與IBS發(fā)病最為密切。由于心為藏神之臟，故情志所傷，首傷心神，隨及影響五臟；影響至肝，則肝失疏泄，條達(dá)不暢而情志抑郁；肝木乘脾土，則會(huì)出現(xiàn)脘腹脹滿、腹痛、腹瀉、便秘等脾胃病癥。吾師蘇國陽在臨床診療中常提醒吾輩，治病當(dāng)努力當(dāng)“上醫(yī)”，治病求于本，知傳經(jīng)之變；治療IBS時(shí)當(dāng)辨證固護(hù)心之氣血陰陽，主順則萬興。心陰不足可加天門冬、麥門冬、玉竹等以滋補(bǔ)心陰；心陽不足可適當(dāng)加肉桂、炮附子；心血不足可加龍眼肉、首烏藤等；心氣不足可加西洋參、紅參等；臨床上當(dāng)隨證加減。

2 肝為將軍，肝疏而通協(xié)

不同醫(yī)家對IBS的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不同，但多認(rèn)為其本在于脾，其標(biāo)在于肝。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝與脾關(guān)系密切。脾五行屬土，肝五行屬木。根據(jù)中醫(yī)五行相生相克理論，木克土，肝盛則乘脾，脾虛則健運(yùn)失司，水濕不運(yùn)，阻于腸腑，則出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥?！端貑枴づe痛論》提出：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗瀉?！北砻鞲螝獾臈l達(dá)舒暢對于脾胃之升降功能正常影響很大。又如《血證論》中提到：“設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”進(jìn)一步說明肝與脾關(guān)系之密切?！恶T氏錦囊》曰：“若肝(腎)氣實(shí)，則能約束不瀉，虛則失職而無杳固之權(quán)矣?！贝司鋭t是從相反的方面闡述肝與脾的聯(lián)系。肝氣、肝陰不足，則肝之疏泄失權(quán)，津液不得正常疏布，濕濁礙脾，水濕不化，停于中焦，不潤腸腑，致使便秘。蘇師在臨床診療過程中常提到肝體陰而用陽，肝主疏泄條達(dá)，不可疏泄不及，疏泄不及常配以香櫞皮、佛手等疏肝理氣之品；亦不可疏泄太過，以防傷及肝陰，若疏泄太過，當(dāng)注意柔肝養(yǎng)肝，加以白芍、當(dāng)歸，把握好度，配以扶土，方可收獲療效。

3 脾為倉廩，脾健為本源

脾為后天之本，屬土，主運(yùn)化，主升清；胃主受納腐熟，宜和降；脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃和則氣機(jī)調(diào)，氣機(jī)調(diào)則萬物生。《素問直解》指出：“脾志善思，故其志為思，而思則傷脾?！闭f明脾與人的精神心理行為密切相關(guān)，脾主導(dǎo)著人的思想活動(dòng)，思慮過度則會(huì)對脾胃有所損傷?！夺t(yī)宗金鑒》提到：“憂思者，脾之志，故病好憂思也?！边@也表明憂思者好脾胃虛?！秾O文垣醫(yī)案》說道：“蓋憂思傷脾，思則脾氣結(jié)?！贝司湓谇皟删鋺n思傷脾的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡述了傷脾之后相應(yīng)出現(xiàn)的癥狀。脾胃功能失調(diào)，失于健運(yùn)，飲食水液不能正常運(yùn)化。濕濁內(nèi)生，下注腸腑，腸腑氣機(jī)不利，致腹部脹滿不適，最終導(dǎo)致患者不思飲食、出現(xiàn)便秘或泄瀉等癥?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏越來越快，壓力愈來愈大，人們擔(dān)心思慮的東西也越來越多。憂慮過度，破壞了脾主思的平衡而傷脾，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)泄瀉、便秘、腹脹且久久不能緩解或緩解后易復(fù)發(fā)的癥狀。蘇師在IBS臨床診療過程中尤其注重調(diào)理脾胃，往往加以大劑量白術(shù)以健脾益氣，合黨參、茯苓、扁豆、薏苡仁等健脾以化濕，化濕以健脾。IBS患者病程較長，常肝脾同病，蘇師還提到：在治療肝脾不和的病例時(shí)，可佐以少量風(fēng)藥，如防風(fēng)、柴胡等。風(fēng)生木，木生肝，風(fēng)氣通于肝，風(fēng)藥可入肝經(jīng)，使肝氣疏泄，脾氣得以升發(fā)，往往收效頗豐。

4 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，44歲，因反復(fù)“腹痛腹瀉4年余”于2020年1月15日就診?；颊咴V反復(fù)腹痛腹瀉4年，餐后即腹痛腹瀉，瀉后痛緩，大便不成形，伴有大便不盡感，有少許粘液、胨子，無便血，3～4次/日，情緒抑郁尤其嚴(yán)重。納一般，睡眠欠佳，多夢，小便可，舌淡苔白膩，舌尖稍紅，脈弦細(xì)微數(shù)。自訴工作壓力大，喜嘆息，嘆息后覺舒。大便培養(yǎng)及結(jié)腸鏡檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：IBS(腹瀉型)；中醫(yī)診斷：腹痛、腹瀉(肝郁脾虛兼心神不寧證)，治療上予以疏肝健脾、寧心安神方，方藥如下：生白術(shù)15 g，麩炒白術(shù)15 g，白芍15 g，陳皮15 g，佛手12 g，香櫞皮12 g，合歡皮12 g，預(yù)知子12 g，柴胡10 g，枳殼12 g，砂仁15 g，薏苡仁15 g，山藥15 g，荊芥12 g，防風(fēng)15 g，木香15 g，燈心草6 g，茯神20 g，酸棗仁15 g，生甘草12 g；中藥共7付，1劑/日，早晚溫服。

2020年1月22日二診：患者訴腹部自覺輕快許多，腹痛腹瀉較前明顯減少，大便每日1～2次，尚不成形，但暢快無比，無大便不盡感，且與進(jìn)食無明顯關(guān)系。納食可，睡眠可，小便正常，舌淡苔白微膩，脈弦細(xì)?；颊咭蜷L期不能治愈的癥狀大減，心情愉快，雙目光彩。于前方基礎(chǔ)上加茯苓20 g，白豆蔻12 g，共7付，1劑/日，早晚溫服。

2020年1月29日三診：患者訴大便1日1次，成形，無腹痛腹脹，納食可，睡眠可，小便可，舌淡紅苔白脈弦細(xì)。前方加黨參20 g，繼予中藥7付，1劑/日，早晚溫服。半年后電話隨訪，患者訴癥狀無反復(fù)，生活質(zhì)量較前明顯改善。

按語：患者系中年男性，事業(yè)家庭等方面壓力都相當(dāng)大，反復(fù)腹痛、腹瀉長達(dá)數(shù)年，且發(fā)病與情志有極大的關(guān)系，最后波及心肝脾三臟，證屬肝郁脾虛兼心神不寧證，治療上當(dāng)兼顧心肝脾三臟。初診生炒白術(shù)同用，以健脾益氣，又不溫燥傷津；合陳皮、防風(fēng)、白芍成痛瀉要方，以疏肝健脾，肝脾同調(diào)；砂仁、薏苡仁、山藥健脾祛濕，使?jié)癫焕?，脾得健運(yùn)，升清化濕，固護(hù)后天之本；柴胡、預(yù)知子、佛手、香櫞皮疏肝理氣，抑木以扶土；合歡皮一舉兩得，既解郁又安神；酸棗仁、茯神加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功；燈心草清心降火，木香行氣止痛，生甘草調(diào)和諸藥。全方肝脾同調(diào)，化濕而不燥，補(bǔ)氣而不熱。二診諸癥好轉(zhuǎn)，大便仍不成形，苔微膩，于上方加茯苓、白豆蔻，加強(qiáng)健脾祛濕之功。三診無腹痛腹瀉，大便成形，每日1次，加黨參以健脾益氣，溫補(bǔ)脾胃，緩緩調(diào)之。而后囑患者注意調(diào)適心情，保持心情舒暢，少喝牛奶、酸奶等品，后患者腹痛腹瀉基本未再發(fā)作，諸癥皆消?？梢姡委烮BS當(dāng)身心同調(diào)，在辨證基礎(chǔ)上，諸臟同治，不可顧此失彼。